慢性腎炎

06-12

概　述

慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，是一種常見而難治的慢性腎臟疾患。臨床以水腫、蛋白尿、血尿、高血壓為特徵，本病以中青年最多見，男性發病率高於女性，近年來發現老人的發病率也有上升趨勢。慢性腎炎的病因和發病原因，目前尚有爭論，但大多醫家認為，本病是一種與感染，特別是乙型溶血性鏈球菌感染有關的免疫反應性疾病，現代醫學對本病尚缺乏較理想的療法。根據慢性腎炎的臨床表現，在中醫學的「水腫」、「虛勞」、「腰痛」、「眩暈」等病證中有類似記載。早在《黃帝內經》中就有不少描述『如《素問?水熱穴論》云：「……水病下為附胂大腹，上為喘呼，不得卧者，標本俱病。」頗與慢性腎炎水腫相似。《金匱要略》云：「腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺。」與慢性腎炎腰痛類似。由於慢性腎炎後期全身機能衰退，出現氣血陰陽虛衰現象，極似中醫學的「虛勞」癥狀。慢性腎炎的高血壓證型有類似中醫頭痛眩暈等病證。上述表明，古代醫家從不同角度對本病已有較深刻的認識。近代早在1923年就有人用黃芪配党參治療腎炎蛋白尿的報道。50年代開始，已廣泛採用中醫藥治療慢性腎炎，以溫補腎陽為主，但理論上缺乏深人研究。60年代中期，在重慶召開了全國慢性腎炎中醫治療座談會，總結交流了這土時期的經驗。70年代，各地普遍展開了中醫中藥診治本病的理論和實驗研究，並在臨床上做了大量的探索，拓寬了古方在本病中的運用，並確定了扶正以祛邪和祛邪以扶正的治療原則，使療效有一定提高；從80年代起，對慢性腎炎的證候研究，實驗室及其他客觀診斷依據的探討有新進展。從中醫久病及腎、久病必瘀、久病入絡的理論人手，運用血液動力學、血液流變學等檢測手段，發鈧慢性腎炎患者多有血液粘稠度的升高及微循環障礙，據此，擬定化瘀通絡法，使療效有所提高。曾有人統計：1959年尿蛋白消失率僅12％，1963年提高到30％，80年代提高到40％左右。臨床完全緩解率由50年代的17％～22％，提高到目前的35.6％～46.9％，從4000餘例慢性腎炎資料分析比較，緩解率在60％左右，總有效率約為90％，說明中醫中藥和中西醫結合治療本病有一定的療效，並且正在逐步提高。當然，進一步提高本病的治癒率，仍是今後的首要任務之一，對本病引起的腎功能衰竭、尿毒症，目前尚缺乏有效的治療方法，也有待繼續進行深入研究。

病因病機

根據古今醫家長期的臨床實踐，一致認為，本病發生是由於風寒、風熱、熱毒、濕熱等病邪反覆入侵；加之內傷七情，飲食不節，酒色勞倦等各種因素造成臟腑虛損。特別是肺、脾、腎三臟功能失調，使體內水精散布及氣化功能發生障礙，臟腑日益虛損，而外邪反覆感染，導致臟腑之間、正邪之間的惡性循環，形成了慢性腎炎反覆發作，長期不愈的臨床特點。現分述如下：外邪侵襲感受外邪，反覆不愈，傷及臟腑，使肺、脾、腎三臟功能失調，水液代謝紊亂而發病。風邪外束，肺氣不宣，肅降失司而成風水，遷延不愈；導致脾腎陽氣虛衰，水濕瀦留或泛濫發為本病。脾氣虛弱脾氣素虛或七情勞傷，飲食失節，損傷脾胃，運化失司，精微不生，水濕不運，停聚泛濫而成本病。腎氣不足素體腎氣不足或房勞過度，勞倦內傷，腎氣受損，開合及氣化功能失調，腎氣不能化氣行水，水氣阻滯，湓於肌膚；腎陽不足，不能溫煦脾土，運化功能失司，水濕不能輸布，脾土既虛累及肺金，肺氣通調無權，水氣失於宣降。肺、脾、腎三臟柏互影響，導致本病遷延日久，難以治癒。若腎陰下足，水不涵木，肝陽偏亢，則可導致水胂眩暈並見的臨床癥狀。此外，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯血瘀，也可致使本病症情複雜而難以治癒。

辨證分型

本病在臨床辨證時，主要抓住水腫這一主證，辨清表裡、虛實、寒熱及臟腑所在。40年來先後4次制定了本病辨證分型的標準，據此標準並參照現代各家辨證分型意見歸納為以下六個證型：1.脾虛濕困面色浮黃，晨起眼瞼浮腫，神疲肢倦，納少，腹脹便溏，下肢浮腫，按之凹陷。舌淡苔白潤，有齒印，脈細弱。本型多見於慢性腎炎早期，腎功能正常。2.肺腎氣虛面浮肢腫，少氣乏力，易患感冒，腰脊酸痛，小便量少，伴有咳嗽流涕，頭痛發熱，咽癢或干痛。舌質淡或紅，舌苔薄白，脈浮滑。本型易感外邪，使癥狀加重。3.陽虛水泛面色咣白，浮腫明顯或腹脹如鼓，畏寒肢冷，腰脊酸痛，神疲，納呆，尿少便溏，或遺精、陽痿、早泄，或月經失調。舌質胖嫩，有齒印，苔白滑，脈沉遲無力。本型常合水濕泛濫，氣血瘀滯之症。4.肝腎陰虛目睛乾澀，視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱，口乾咽燥，腰酸腿軟，遺精，或女子月經不調，肢體輕度浮腫。舌紅少苔，脈弦細或細數。本型多見於高血壓型或長期服激素者。5.氣陰兩虛面色無華，少氣乏力或易感冒，午後低熱或手足心熱，口乾咽燥或長期咽痛，咽部暗紅。舌質偏紅，少苔，脈細或弱。本型常見於慢性腎炎後期，氣血受損，臨床可無水腫或極為輕微，全身機能低下，表現虛弱之象。6.脾腎衰敗面色萎黃或晦滯，腰膝酸軟，倦怠無力，納差便溏，噁心嘔吐，尿少或清長，輕度水腫或不腫，甚則煩躁不寧。舌淡，苔白潤，脈沉細或弦細。本型多見於慢性腎炎後期，嚴重可有輕度腎功能不全的早期表現。上述六種證型，為一般常見分型。但臨床上常常是各種癥狀相互滲透。臟腑之間。氣血陰陽之間、虛實之間可相互交叉，因此，還必須根據病情仔細審辨，不可拘泥。

分型治療

（1）脾虛濕因治法：益氣健脾，利水消腫。處方：黃芪30克，党參、白朮、茯苓、澤瀉、防己各15克，益母草30克，山藥、苡仨各20克，大腹皮10克。加減：尿蛋白多重用黃芪加赤小豆、蟬衣；腰以上胂甚加麻黃、杏仁、紫蘇；腰以下腫甚加椒目、車前子；腹脹甚加厚朴、木香；血尿加旱蓮草、血餘炭。用法：每日1劑，水煎，分2次服。療效：上方共治療本型患者238例，完全緩解90例，基本緩解84例，好轉48例，無效16例，總有效率為93.3％。常用成方：參苓白朮散或黃芪補中湯。（2）肺腎氣虛治法：補益肺腎，解表祛邪。處方：人蔘10克，黃芪、茯苓、白茅根、山萸肉、玄參各15克，桑葉、澤瀉、蟬茯各10克，山藥30克，甘草6克。加減：咽痛加射干、板藍根；血尿加小薊；發熱咳嗽加麻黃、杏仁、魚腥草。用法：水煎，分2次口服，每日1劑。療效：上方治療本型患者共131例，完全緩解30例，基本緩解43例，好轉47例，無效11例，總有效率為91.6％。常用成方：益氣補腎湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯。（3）陽虛水泛治法：溫腎健脾，行氣利水。處方：附片（先煎）、仙靈脾、山藥、澤瀉各10克，白朮、茯苓、車前子各15克，陳葫蘆30克，丹參、益母草各20克。加減：形寒加巴戟天、仙茅；心慌喘促加葶藶子、桑皮、防己、澤蘭；血尿加白茅根；水腫已消，蛋白尿不消加金櫻子、益智仁；食後腹脹，腸鳴脹氣，加檳榔、枳實。用法：水煎，分2次口服，每日1劑。療效：上方共治療本型患者326例，完全緩解88例，基本緩解127例，好轉75例，無效36例，總有效率為89.2％。常用成方：實脾飲、真武湯、濟生腎氣丸。（4）肝腎陰虛。治法：滋補肝腎，平肝潛陽。處方：生地、龜版、山萸肉、丹皮、牛膝各15克，白芍、生石決明（先煎）、丹參各30克，益母草20克，女貞子12克，枸杞子、蟬衣各10克。加減：兼有頭暈目眩加天麻、鉤藤；咽痛加玄參；水腫加車前子、防己；鼻衄加白茅根。－用法：水煎，分2次口服，每日1劑。療效：上方共治療本型患者213例，完全緩解62例，基本緩解76例，好轉52例，無效23例，總有效率為89.2％。常用成方：杞菊地黃湯或地黃飲子。（5）氣陰兩虛治法：益氣養陰和血。處方：人蔘10克，黃芪、山萸肉、熟地、茯苓、旱蓮草各15克，山藥、丹參各20克，當歸、枸杞子各12克。加減：咽痛加沙參、麥冬；納呆腹脹加木香、砂仁；大便乾結加玄參、柏子仁、生大黃。用法：水煎，分2次口服，每日1劑。療效：上方共治療本型患者199例，完全緩解76例，基本緩解56例，好轉44例，無效23例，總有效率為88.4％。常用成方：參芪地黃湯。（6）脾腎衰敗治法：補益脾腎，降濁祛濕。處方：附子1O克（先煎），人蔘10克（另煎沖），生大黃5～10克（後下），茯苓12克，枳殼、半夏、陳皮各10克，竹茹5克，生薑3克。加減：腹脹加厚朴、砂仁；尿少加豬苓、澤瀉。用法：水煎，分2次口服，每日1劑。療效：上方共治療本型患者151例，完全緩解22例，基本緩解62例，好轉49例，無效18例，總有效率為88.08％。常用成方：黃連溫膽湯或四君子湯合五子衍宗湯。慢性腎炎病情複雜，有不同的病理改變及臨床表現，而各型之間可以相互轉化，因此，在治療時宜隨證應變，並應充分發揮中西醫各種療法的特長，更好地提高療效。

專方治療

（1）益腎湯組成：黃芪25克，生地15克，茯苓、山藥、防己、黃精、狗脊、川斷、蒲公英、川楝子、甘草各15克，白朮、白茅根、枸杞子各25克，銀花50克。用法：水煎，早晚各服1次，每日1劑。1個月為一療程，連服2～3個療程，觀察期間停用其他藥物。（2）益氣溫腎活血湯組成：党參、黃芪各30～60克，當歸、葫蘆巴、鎖陽、益母草、牛膝、鹿銜草、徐長卿各10～15克。加減：腎陽虛加附片、仙靈脾、仙茅；腎陰虛加山萸肉、生地、知母；夾瘀加丹參、水蛭；夾濕加澤瀉、車前子、茯苓。用法：每日1劑，水煎，早晚各服1次。療效：本方治療浮腫163例，水腫完全消退93例，減輕38例，無改變32例，總有效率為80.3％；治療蛋白尿237例，完全消失88例，減少1個（＋）以上95例，無變化44例，加重10例，總有效率為77.2％。（3）清心蓮子飲組成：黃芩、地骨皮各20克，麥冬、車前子、柴胡、蓮子、茯苓各15克，黃芪、党參各50克，甘草5克。加減：咽乾咽痛，黃芪、党參減量，加銀花、白花蛇舌草、連翹；浮腫去甘草，加益母、冬瓜皮；腰膝酸軟加杜仲、女貞子、山萸肉、旱蓮草；尿中紅細胞增多加蒲黃炭、坤草、仙鶴草、阿膠；白細胞增多加扁蓄、瞿麥、蒲公英、紫花地丁。用法：水煎，分早晚2次服，每日1劑。療效；共觀察86例，完全緩解30例，基本緩解22例，好轉15例，無變化19例，總有效率為77.9％。（4）清濁腎復湯組成：黃芪、巴戟天各30克，白茅根、焦白朮、淮山藥各20克，鹿角膠、山萸肉、萆稼各15克，木通、肉桂各10克，砂仁9克。加減：脾腎陽虛配服金匱腎氣丸。用法：水煎，分早晚2次服，每日1劑。金匱腎氣丸飯前服，每日3次，每次1丸。療效：共觀察38例，完全緩解25例，基本緩解8例，好轉5例，服藥15劑左右，蛋白尿開始好轉，尿量增加，水腫消退，自覺癥狀改善。（5）五蟲湯組成：蟬衣5克，制僵蠶9克，廣地龍9克，烏梢蛇9克，地鱉蟲3克，生黃芪15克，益母草15克，白茅根15克，鹿銜草30克，茯苓15克，芡實15克。加減：氣虛加重黃芪量並加党參；陽虛加菟絲子、附子；陰虛加山藥、山萸肉、楮實子；血瘀加丹參。用法：水煎，分2次服，每日1劑。療效：本方治療慢性腎炎蛋白尿34例，基本緩解5例，好轉26例，無效3例，總有效率為91.2％。

老中醫經驗

鄒雲翔醫案周×× 男，17歲。1975年6月23日初診。患慢性腎炎7年，久治未愈。精神萎頓，腰酸怕冷，納少便溏，浮腫，面黃少華，脈細，苔白。尿檢：蛋白（＋＋＋），紅細胞少數，白細胞（＋＋），透明管型少許，顆粒管型少許。病在脾胃，陽損及陰，氣血俱虛。方擬補陴腎，調陰陽，養氣血。處方：黃芪24克，酒炒杜仲12克，酒炒牛膝9克，炒潞党參18克，炒白朮12克，炒山藥15克，茯苓9克，淡附片5克，枸杞子12克，生地炭5克，炒當歸9克，生苡仁12克，炒白芍12克，全鹿丸9克（分吞）。水煎服。上方服用至7月2日，尿檢蛋白（＋＋＋），管型已無，紅細胞（＋＋），白細胞（＋＋＋）。服用33劑後，病情明顯好轉，胃納增加，大便正常，浮腫減退，8月13日尿檢：蛋白（＋），紅細胞偶見，白細胞少數，仍以原方調治而鞏固。按：《黃帝內經》曰：「形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。」張景岳注云：「形不足者，陽之衰也，非氣不足以達表而溫之；精不足者，陰之衰也，非味不足以實中而補之。」鄒老根據這一理論，以黃芪、党參、白朮以養其形，全鹿丸、杜仲、牛膝、枸杞子、山藥、地黃、當歸、芍藥以補其精，附子暖脾胃之陽，雲苓、苡米滲濕下行而從小便排出，制方甚精。鄒老強調，此類慢性疾病，調養之劑，必須守服不懈，才能獲效。

用藥規律

從213篇臨床報道中，篩選出97首治療慢性腎炎療效較好的自擬專方，統計藥物使用頻度，尋找治療慢性腎炎的用藥規律，經統計，共使用了76味葯。列表如下：

應用頻度（例）	報道文獻（篇）	葯物
＞2500	＞60	黃芪、茯苓、白朮。
＞2500	＞55	山藥、益母草。
2001～2500	＞50	党參、澤瀉。
1001～2000	＞35	山萸肉、生地、車前子。
	＞30	丹參、枸杞子。
	＞20	甘草、苡仁、白茅根、當歸。
701～1000	＞20	丹皮、芡實、附片、牛膝。
401～700	＞15	太子參、旱蓮草、赤芍、熟地、桂枝、肉桂、蟬蛻、陳皮。
	＞10	蒲公英、麥冬、女貞子、桃紅、紅花、仙靈脾、金櫻子。
	＜10	桑寄生、銀花、防己、川斷、黃精、菟絲子、狗脊、紫河車。
200～400	＞10	川芎、地龍。
200～400	5～10	蒼朮、川楝子、大腹皮、杜仲、豬苓、知母、白花蛇舌草、澤蘭、連翹、龜版、黃芩、仙茅、半邊蓮、雷公藤、玄參、鎖陽、白芍、葫蘆巴、徐長卿、鹿銜草。
＞100	5～10	大黃、砂仁、巴戟天、牡蠣、肉蓯蓉、菊花、赤小豆、石決明、木香、防風、五味子。

從上表可知，治療本病使用頻率最高的藥物是健脾益氣葯，如黃芪、党參、白朮、淮山藥等，其次是補腎葯如山萸肉、生熟地、枸杞子等，與此同時分別配伍淡滲利水葯如茯苓、澤瀉、車前子、苡仁及溫腎壯陽或滋陰補腎葯如附片、桂枝、肉桂和麥冬、女貞子等，再次是活血葯、清熱葯、平肝葯、養陰葯等等，可見，多數醫家對本病的治療以健脾補腎為主，輔以利水消腫，再根據病情分別配合溫熱、養陰、活血、清熱、平肝、養血等方法治療。如黃芪、益母草等藥物有扶正固本、活血化瘀的作用，可提高腎臟免疫功能。對尿蛋白的轉陰，提高腎功能，防止尿毒症的出現，均有一定作用。

其他療法

（1）針灸①體針取穴：主穴：a.肝俞、脾俞、腎俞、志室、飛揚、太溪；b.膻中、鳩尾、中脘、肓俞、氣海、三陰交、復溜、京骨。配穴：偏陽虛加大椎、命門、關元；偏陰虛加京門、膈俞；面浮肢腫加人中、陰陵泉、三焦俞、膀胱俞；血壓偏高加太沖、足三里；咽痛加合谷、天鼎；胸有壓痛加俞府、步廊；腎功能不全加夾脊胸5～7。操作：主穴酌取3～4穴，二組穴位輪流選用。配穴據症而取。針刺為主，配用灸法。用30號毫針，淺刺得氣即輕加捻轉後卧針，留針20～30分鐘，留針期間，間隔輕捻行針。大椎、命門、關元三穴施以菱粒灸，每次5～7壯。針灸每周2次，15～20次為一療程，療程間隔為1周左右。療效：共治療15例，基本緩解5例，好轉3例，無效7例，總有效率為53.3％。②冷凍針灸取穴：腎俞、京骨。操作：每次取一側穴位，交替輪用。用半導體冷凍針灸儀治疔；針體溫度保持在0～15℃，留針10分鐘，每日1次，7次為一療程，可連續二個療程。療效：共治療30例，經治療後尿蛋白消失或基本消失17例，佔56.7％，不同程度減少13例。尿中各種管型改變13例中，治療後消失7例，減少4例，無效2例，總有效率為84.6％。（2）單方驗方①腎炎康膠囊組成：藥用真菌，耙齒菌進行深層發酵，製成腎寶多糖膠囊，每粒含100毫克。用法：每日口服3次，每次2粒，日約600毫克腎寶多糖。療效：共觀察349例，完全緩解87例，基本緩解98例，好轉115例，無效49例，總有效率為85.96％。②綠豆附子湯組成：綠豆30克，制附子30克。用法：水煎煮熟後吃豆，次日仍可再加綠豆30克煮熟食豆，第三天則另用制附子與綠豆同煮如前。忌生冷鹽酒60日。適用於慢性腎炎水腫偏於陽虛者。③玉米須煎劑組成：玉米須60克，海金沙30克，馬鞭草60克。用法：水煎，分2次服，每日1劑。本方適用於水腫而小便不利者。（3）氣功功法：三線放鬆功：採用坐式或卧式，腹式呼吸為主，配合六字訣練「吹」字，用補法。意守丹田、命門為主，配合腎俞。血壓高加湧泉、大敦；血尿加湧泉；納呆加足三里。擺好姿勢，默念「松」字，分兩側、前、後三條線自上而下，依次放鬆。練放鬆功時，先注意一個部位，默念「松」字，再注意一個部位，再默念「松」字，依次完成。然後，把意念放在臍部。這一過程作為一個循環，保持安靜狀態占每天清晨練1次，每次1～3個循環，安靜一下，然後收功。療效：共觀察30例，完全緩解16例，基本緩解1例，好轉10例，無效3例，總有效率為90％。（4）食療①消蛋白尿粥組成：芡實30克，白果10枚，糯米30克。服法：三者同煮粥，每日1次，10天為1療程，間歇服2～4療程（食量少者，芡實、糯米用15～20克）。療效：共治療73例，總有效率89.1％。②烏龜燉豬肚組成：烏龜1隻（500克左右），豬肚5O0克。服法：將兩者洗凈切成小塊，用文火燉成糊狀，不食鹽，每日早晚各服1次，於2天內服完，間隔1天再服1劑，3劑為一療程。療效：治療慢性腎炎蛋白尿23例，完全緩解10例，基本緩解8例，好轉3例，無效2例，總有效率為91.3％。③蠶豆糖漿組成：陳蠶豆（存放數年者最好）120克，紅糖90克。服法：將蠶豆帶殼和紅糖放砂鍋中添清水5杯，以文火熬至1杯。清晨空腹時服，分5天服完。療效：共觀察18例，有效率77.78％。

其他措施

明顯水腫，血壓較高時，應卧床休息，忌鹽飲食，無浮腫可少鹽飲食，在體力許可的情況下，做些戶外活動，以適應時令變化，避免「上感」等呼吸道感染以誘發宿疾。避免受冷、受濕、過度疲勞及應用對腎臟有損害的藥物，控制感染性疾病的發病率。