不同程度閉角型青光眼的治療方案及效果

06-12

今天我盡量用大家都能理解的語言來談一下閉角型青光眼，雖然這對於一個專業人士來說有點難度。

閉角型青光眼對很多人來說似乎是挺遙遠的一種病，但事實並非如此，平均每100個40歲以上的人中間就會有一兩個閉角型青光眼患者，換句話說，你住的那幢樓里就可能有好幾個閉角型青光眼患者。北京協和醫院眼科張順華

閉角型青光眼急性發作是眼科最急最重的一種情況。那種眼痛難忍、頭痛欲裂、恨不得撞牆的感受只有發作過的人才能體會，如果病情不能及時得到控制，幾天時間就有可能視力喪失。通常有這種風險的人都是「眼神兒」特別好並為此炫耀了一輩子的人，但是你知道在這種幸運中已經埋下了些許不幸的種子嗎？是的，那些視力特別好，一輩子不近視的人，通常有輕微的遠視，遠視的人眼軸通常比其他人短一些，眼球空間小一些，結構更緊湊。但是過於緊湊就不好了，如果房水流出的通道被擠關閉了，就可能出現青光眼急性發作。

具有較高青光眼發作風險的人就像抱了個定時炸彈，有點兒風吹草動，發作是分分鐘的事兒。悲慘小說里經常提到「某某因為親人離世哭瞎了雙眼」真的存在嗎？是的，存在，那個就是急性閉角型青光眼大發作，在那個年代，青光眼急性大發作幾乎一定會失明的。所以一個具有青光眼危險因素的人應該知道這種風險，眼神兒好好的、不疼不癢的時候就要關注自己的疾病，因為傷心生氣、在較暗的環境里看書做活兒、秋冬季氣溫急劇變動等等情況下，隨時有可能出現青光眼發作。從視力1.2到看不見也許只有一炷香的功夫。

俗話說「冰凍三尺非一日之寒」，從有青光眼發作的風險到最終出現青光眼發作，是一個過程，通常需要較長的時間。在這段時間裡，你可能因為體檢或者到眼科看其他無關緊要的毛病而被醫生提前發現這個風險。那麼恭喜你了，閉角型青光眼的風險如果能夠早期發現、早期評估、早期干預，是有可能完全避免急性青光眼發作的。

接下來，我們看一看閉角型青光眼如何從潛在風險演變成一場真正的災難，在這個過程中我們可以做些什麼。

一、前房淺，偶然發現雙眼具有閉角型青光眼的發作風險

在這個階段, 您的眼神兒棒棒的, 視力1.0、1.2甚至1.5，到眼科看病其他患者對您的視力表現出各種羨慕嫉妒恨。但是眼科檢查醫生告訴您，您可能有青光眼，因為醫生髮現您的前房是這樣的,房角是狹窄的:

而正常人的前房是這樣的,房角是開放的:

急性閉角型青光眼發病機制

具有閉角型青光眼發作風險的患者前房空間小,房角狹窄, 晶體前移,如圖所示,左邊是正常人,右邊是具有閉角型青光眼發作風險人.在這個發病機製圖里, 你可以清楚的看到晶狀體(顯示為黃色)的形態和位置與青光眼的發生有著密不可分的關係,這也解釋了為什麼醫生會談到用摘除晶狀體的方法來治療閉角型青光眼.

治療方法

發現有閉角型青光眼的風險並不用擔心,醫生有很多辦法來幫助你降低災難的發生。

激光

雖然房角狹窄的機制很複雜，但是先打個激光，多多少少能降低一些發作的風險。看看下面這個圖，打激光前後房角變化還是挺明顯的吧。

當然激光只是降低發作風險，不能保證打完就不會發作了，有一部分人打完激光還是會發作的，所以打完激光還是觀察房角情況，定期隨診，必要時候做進一步治療。

做白內障手術

如果發現房角窄有發作風險的時候，醫生還告訴你有白內障，那麼恭喜了，你可以把白內障手術早點兒做了，不但解決的白內障，以後也不用擔心青光眼發作的問題了。不管是情緒激動還是天氣驟變，你都可以放心，因為摘除白內障以後，你的前房就變成下面這個樣子，房角情況已經和正常人差不多了。

二、急性小發作

很多青光眼的患者不能在早期認識到問題的重要性，特別是那些沒有白內障、視力特別好的患者，在打激光的問題通常患得患失、猶豫不定，總是在想：視力這麼好為啥打激光？萬一打完了視力不好怎麼辦？醫生是不是嚇唬我的啊？醫生該不是要騙我錢吧？

然後，有一天，患者突然出現眼脹痛伴頭痛、視力急劇下降，趕緊來急診檢查，眼壓通常40mmHg以上，眼科醫生趕緊給點眼藥輸甘露醇。如果一兩個小時之後眼壓就降下來了，那麼又恭喜了，因為一次小發作，通常不會造成視功能的損害，後面你還可以打激光、做白內障手術（如果有白內障）。

三、激光之後反覆小發作

急性發作後的患者知道當初醫生的建議不是騙人的，對打激光一般比較積極。但是有些患者打完激光後房角狹窄沒有充分解除，還有青光眼發作，這說明激光治療對這位患者是不夠的。這時又分為兩種情況：

有白內障

如果有白內障的話，別猶豫，早點兒把白內障摘除，空間騰出來，通常就不會反覆發作了。

沒有白內障

視力特別好，1.0或者1.2，可以考慮長期使用毛果芸香鹼這個藥物並定期隨診，大部分人可以維持不發作。

但是有的人覺得用這個葯眼睛好不舒服，眼睛紅刺痛看遠處不清楚。如果不能耐受用藥又想不出現發作，沒有白內障也可以把晶體摘除，騰出空間。但是做這個選擇，要和醫生好好溝通，患者能理解晶體摘除並非為了改善視力，而是為了避免青光眼反覆發作造成的失明，並且主觀上要求這樣的治療，醫生才會同意給你做，畢竟手術再安全，也是要談風險的。

四、急性大發作

有些人不知道自己有青光眼的風險，或者知道有風險但是沒有採取任何預防性治療措施，有一天突然出現眼脹痛伴頭痛、視力急劇下降、噁心嘔吐，眼科給予常規的藥物激光治療都不能降低眼壓，在高眼壓作用下，角膜、虹膜、晶體等一系列眼部結構出現了不可逆損傷，視力由1.0急劇變為勉強看到眼前有物體晃動。如同心梗,每一次青光眼急性發作,都會對患者的視覺功能造成不可逆的損傷，一次大發作以後患者的視力就可能變得很差且不能恢復。看看急性大發作的眼睛就變成了這個樣子。

前房穿刺

在常規的藥物激光治療基礎上，前房穿刺可以暫時降低眼壓，使患者頭痛欲裂噁心嘔吐的癥狀得到緩解，但是房角關閉沒有實質性改變，通常幾個小時之後眼壓升高會捲土重來。

高眼壓狀態下行晶體摘除

如果任何常規的手段都沒有辦法使眼壓降低，晶體摘除是可以考慮的。這時侯有或者沒有白內障，都可以摘除晶體，因為只有有效地降低的眼壓，才有機會談視力。如果不能有效地降低眼壓，就算是晶體好好的，也是要失明的。

值得慶幸的是，如果發生了急性大發作並且得到了及時的治療，患者的視野可能不會出現缺損，中心視力視力也可能會很好的。在臨床實踐中，我提出的四聯手術方案處理大發作這些極端病例，效果比較理想，大部分患者術後眼壓保持穩定，不會再出現急性發作。但是需要指出的是,每一次急性發作,對眼球都會產生一些不可逆的損傷, 即使中心視力還是好的,但發作過的眼睛看到的世界通常是暗淡的、對比度下降的。所以在現在的醫療技術下，最好不要等到發作後再進行治療。就像心梗，不管發生後治療得如何及時，都回遺留下一些不可消除的損傷。

五、晚期急性閉角型青光眼

有些患者發生了急性大發作之後沒有進行及時有效地治療，或者有些患者反覆小發作而未予注意，就會出現視野缺損、視力下降。一些患者就診時，青光眼的損害已十分嚴重。此時通過手術仍可以降低眼壓，但是患者的視力、視野不能恢復，讓醫生覺得十分可惜。有些患者在視力很好的時候本可以手術治療，但是由於對急性閉角型青光眼的危險性認識不充分，直到接近失明時才要求診治，已錯失良機。在這樣方面慘痛的教訓很多，一位患者雙眼激光治療後仍有反覆眼壓升高，4個月前視力尚有0.6，患者因侄子結婚回老家，未及時治療,4個月後視力僅能看見手晃，雖然手術後眼壓保持穩定，但視力視野已不能恢復。閉角型青光眼治療時機越晚，手術風險越高、手術後收益越小。有些患者可能需要進行晶體摘除和小梁切除術的聯合手術，術後情況也更加複雜。晚期急性閉角型青光眼的治療可以參見《走在黑暗的邊緣-晚期閉角型青光眼的治療體會》。

我們可以看到，閉角型青光眼從潛在風險發展到失明，是一個過程。隨著醫療技術的發展，有很多有效的方法可以控制疾病的發展。閉角型青光眼是眼科治療效果最好的疾病之一，總體來說,閉角型青光眼的治療效果有多好，取決於患者開始治療有多早。

本文系張順華醫生授權好大夫在線（m.haodf.com/touch）發布，未經授權請勿轉載。