從五運六氣分析H7N9禽流感的中醫藥防治

06-12

從五運六氣分析H7N9禽流感的中醫藥防治●這次禽流感的運氣病機較為複雜，有時邪，也有伏邪；與風、火、燥、寒等均有關係。●從運氣的觀點看，疫毒藉時氣而入侵，得伏氣而鴟張。對危重症的治療，需從伏寒、伏燥角度來強調扶陽、護津的原則大法。最近出現的H7N9禽流感疫情。這是一種全球首發的新病，與一般流感的證候特徵有所不同，死亡率高，若默守過去防治其它流感的經驗方葯，恐難以取得滿意效果，應深入挖掘前人治療疫病的寶貴經驗，開拓思路，多途徑探索更佳方法。清代著名溫病學家薛生白說：「凡大疫之年，多有難識之症，醫者絕無把握，方葯雜投，夭枉不少，要得其總訣，當就三年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣。」人感染H7N9病毒雖還不屬大疫，但也是首次出現的與一般流感不同的「難識之症」。運氣理論強調天、人、邪三因致疫，「必先歲氣」是《黃帝內經》提出的重要原則，「不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣！」故對新發疫病，可先從運氣角度去探尋病機治則。產生H7N9禽流感疫情的運氣原因分析從中醫五運六氣的角度分析，癸巳年「歲火不及」，但又是「同歲會」之年，「不及而加同歲會」，一般情況下是可作平氣看待的。但「癸」作為「不及」之火，仍易受到寒水之氣的侵襲，加上地支「巳」是運氣理論中的「對化」年，理論上「對化盛而不實，勝而有復」，是說這種均衡不夠穩定，容易發生勝氣和復氣，也容易出現倒春寒。若出現偏寒或雨水偏多的情況，則是運氣失常的表現，所謂「寒化雨化勝復同，邪氣化度也」。據今年的實際氣候觀察，司天之氣的厥陰風木和一之氣的客氣陽明燥金在年初均遷正到位，並未出現明顯的升降失常；但隨後出現了較多較強的沙塵暴，3月上旬氣溫的回升亦偏早偏高，這在運氣理論上是由厥陰風木之氣「至而太過」引起的，「風燥火熱勝復更作」；至3月下半月開始，又出現了較劇烈的倒春寒，寒潮頻繁，氣溫變化起伏大。例如4月14日中新社指出：「遼寧省正經歷45年來最冷的春天。記者14日從遼寧省氣象局了解到，4月上旬遼寧平均氣溫較常年低3.2℃，為1969年以來同期最低溫，期間3次遭遇四月飄雪」。《黃帝內經·至真要大論》說：「厥陰司天。客勝則耳鳴掉眩，甚則咳。」所謂「客勝」是「客氣之勝」，陸懋修《內經運氣病釋》說：「此言客初氣燥金勝，客二氣寒水勝，客三氣風木勝也。……燥勝、寒勝皆能致咳。」現在三個客氣均表現為較強烈的可以「致咳」的勝氣，出現H7N9禽流感疫情，也就不足為怪了。對疫情的規模和發展趨勢的五運六氣分析由於癸巳年總的運氣條件不是很差，又沒有「三年化疫」和「升降失常」等大的致疫因素，現在出現的運氣失常是由「當時之氣」的太過而引起的勝復變化，不屬於易引起大疫的「非時之氣」。從我們以往對歷史疫情的分析情況看，這樣的運氣失常產生的疫情大多是小疫。因此，從運氣理論推測，本次流感不會發展成像SARS那樣的大疫情。5月5日是立夏節，立夏後的運氣將有所轉變，可期望出現疫情消退的轉折點；三之氣時段是司天之氣的厥陰風木主令，主氣少陽相火。雖「火克金」，肺金仍易受邪，但這時寒氣已去，出現風熱氣候在運氣理論上是「正化度」，應無大礙；若偏寒濕則對疫情反而不利了。四之氣運氣轉為濕熱，已不再支持H7N9禽流感疫情的持續，但需警惕濕熱黃疸一類其他疫病的發生。對當前疫病的病機和治則分析春節前，我國北方省份曾出現過一些流感疫情，那時的運氣是濕土在泉，氣候的特點是霧霾嚴重。進入癸巳年後，運氣和氣候都出現了明顯變化，2013年2月份全國流感發病總數從1月份的16012例減少為9806例，說明原流感已消退。現在發生的H7N9禽流感疫情，由於運氣和氣候條件與去年冬天已有明顯不同，而且是在原流感消退後發生的，致病的病毒也不同，故這次的流感不是去年冬天流感的延續，運氣病機和中醫治則也應和去年冬天的流感不同。引起當前疫情的運氣因素：一是厥陰司天的「風」氣太過和氣溫回升過急，風從火化出現的「火」氣；二是一之氣陽明客氣氣候偏燥伏下的「燥」氣；三是二之氣的客氣太陽寒水過強導致的倒春寒之「寒」氣，亦有去年冬季前期氣溫偏低的「伏寒」因子；四是《內經》所說「二之氣寒不去，民病熱於中」，即由寒入里所化之「熱」氣。故這次禽流感的運氣病機較為複雜，有時邪，也有伏邪；與風、火、燥、寒等均有關係。這裡重點討論一下「風」、「寒」「燥」三個關鍵因素，因火熱病機是目前流行的溫病學說中的顯學，不會被忽視，這裡就省略了。1．「風」——今年是厥陰風木司天，實際氣候也是多風。風從火化，3月上旬出現了氣溫回升偏早偏高的現象，氣象部門稱：「3月以來，全國平均氣溫3.5℃，較常年同期偏高2.3℃，……入春明顯偏早」；「截至3月7日，與常年相比，西南東部大部地區、江南大部及福建北部等地入春時間偏早10天至20天」。中醫理論認為厥陰風木與少陽相火相表裡，「實則少陽，虛則厥陰」。今年厥陰氣來偏早偏強，出現氣溫回升偏早偏高即為厥陰氣實的表現。但這種「風」和「火」是時邪而非伏邪，侵犯人體較表淺。故臨床初起病輕者可按少陽病論治。清初三大名醫之一的張璐治春溫就力主從少陽論治，多用小柴胡加減。我們近期臨床上用小柴胡湯加減治療一般流感療效甚佳。彭子益《圓運動的古中醫學》中用烏梅湯（烏梅、薄菏、白糖或冰糖）治溫病。一般認為烏梅酸斂收澀，不宜外感初起諸證，但彭氏書中列舉了15則病案，皆有卓效。彭氏認為「烏梅為風木要葯，收而不澀，能生津液，溫病尤宜」。張志聰《本草崇原》釋烏梅：「梅實結於春，……主敷布陽氣於腠理」；「味酸，得東方之木味，……而得春生之上達也。」烏梅的這一藥性特點，用於厥陰風木所致肝、肺功能失常的疫病，特別是舌紅少苔者，比較契合。此也符合《黃帝內經》「風化於天，治以酸溫」的原則。彭氏此方從《魯府禁方》「梅蘇丸」化裁出，妙在方中「加薄荷以開衛氣之閉束也」，更可免留邪之弊。2．「寒」——前面已談到今年的倒春寒較為嚴重，了解到H7N9禽流感感染患者出現惡寒和全身酸痛者較多，符合受寒的證候特徵。按傷寒的理論，受寒明顯出現高熱無汗頭痛身痛者可用大青龍湯；惡寒明顯且脈偏沉細者還可加附子。個別痰稀白量多者亦可用小青龍湯。青龍東方之象，應於風木春氣，方名「青龍」，別有深意。但倒春寒是時邪，中醫疫病學說認為，疫病的重證都有「伏邪」因素。晚清無錫名醫薛福辰說：凡病內無伏氣，病必不重；重病皆新邪引發伏邪者也。注意到這次H7N9禽流感得病者以老人為多（截至4月16日17點，共確診發病71例，其中50歲以上的56例，佔了78.87%；而20歲以下的青少年總共只有2例，且上海一兒童患者已治癒出院，北京的一名患兒亦已痊癒出院。另有一名4歲兒童是病毒攜帶者，未發病）；老人中又以男性為多（50歲以上的56例中，男性43例，佔了76.79%，而50歲以下的15例中，男8女7，無明顯差別），如何解釋這一現象？中醫學理論認為男性中老年人的特點是命門陽氣漸衰，若「冬不藏精」，則春季易發為溫病。龍砂醫學流派的代表醫家柳寶詒在《溫熱逢源》中論述道：「蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏於少陰，逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出」，「惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，無不伏於少陰。」伏邪從少陰內發，故初起即可見里熱重症。對伏氣溫病的治療，柳寶詒認為「葉香岩之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、玄參，為至當不易之法」。此病危重證的治療，尤當重視伏寒因素。柳寶詒說：「寒邪潛伏少陰，寒必傷陽，腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之，每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救，此最難著手之危證。」再考慮到前一階段較為嚴重的倒春寒，個人意見在重症患者的救治中，應重用扶陽類方葯（柳寶詒評喻嘉言用溫陽法有「非此大力之葯，則少陰之沉寒，安能鼓動」之論），而相對慎用苦寒重劑。柳氏又認為「伏氣隨時外發，亦必兼挾時令之邪。」「其為時邪引動而發者……輕者可以兼治，重者即當在初起時，著意先撤新邪；俟新邪先解，再治伏邪。」故上述青龍、柴胡諸法，可以隨機兼備。3．「燥」——今年一之氣的客氣是陽明燥金，氣象數據顯示的降水量也明顯偏少，應了《黃帝內經》「風化於天，清反勝之」的運氣特點。注意到H7N9禽流感重症患者除了大多乾咳少痰外，乏力明顯，且很快出現呼吸窘迫癥狀，咳痰帶血，與2003年的SARS有相似之處。這就要考慮「伏燥」問題了。SARS是由庚辰年的燥、熱伏邪「三年化大疫」而引發的，今年雖沒有三年前的伏燥因素，但去年冬季後期的氣候已經偏燥，提早出現的燥氣可以對現在發生的疫病形成伏燥因子。儘管這種伏燥不深，但也是要考慮到的因素。伏燥傷肺，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，「存得一分津液，便有一分生機。」故治療時尤當步步顧護其陰液。從運氣的觀點看，疫毒藉時氣而入侵，得伏氣而鴟張。本病危重症的治療，需從伏寒、伏燥角度來強調扶陽、護津的原則大法。「伏氣」是中醫疫病學說中的重要概念，對溫病重症的救治尤為重要，何廉臣在《重訂廣溫熱論》中告誡：「醫必識得伏氣，方不至見病治病，能握機於病象之先。」而現代中醫教科書中對伏氣問題常置而不講，嚴重影響了中醫治療疫病的整體水平。由於目前禽流感病機較複雜，變化較多，各種情況不能盡述。遵照《黃帝內經》天人邪「三虛致疫」的理論，當辨天（五運六氣）、辨人（個體差異）、辨病證，三者結合起來，方能更全面體現中醫學天人相應的整體思想和三因制宜的靈活思路，以期達到更好的臨床療效。顧植山龍砂醫學流派傳承工作室