Brunnstrom技術

Brunnstrom技術

Brunnstrom技術是由瑞典物理治療師SigneBrunnstrom在20世紀70年代綜合臨床觀察和應用的基礎上，提出了腦損傷後恢復的6個階段，並創立的一套治療腦損傷後運動障礙的方法。

定義：在中樞神經系統損傷初期，利用協同運動等病理運動模式和反射模式作為促進手段，然後再把這些運動模式逐步修整成功能性運動，以恢復運動控制能力的方法。

基本點：在腦損傷後恢復過程中的任何時期均使用可利用的運動模式來誘發運動的反應，以便讓患者能觀察到癱瘓肢體仍然可以運動，刺激患者康復和主動參與治療的慾望。強調在整個恢復過程中逐漸向正常、複雜的運動模式發展，從而達到中樞神經系統的重新組合。

Brunnstrom中風偏癱恢復六階段理論：Ｉ弛緩，Ⅱ聯合反應 ，Ⅲ共同運動 ， Ⅳ部分分離運動，Ⅴ分離運動，Ⅵ正常。

Brunnstrom偏癱運動功能評價 ：

常用反射及模式：

原始反射，對稱性頸反射，緊張性迷路反射，緊張性腰反射，同側伸屈反射，交叉伸屈反射，屈曲回縮反射，傷害性屈曲反射，正、負支持反射，共同運動，聯合反應，正常和異常反射的轉化。

原始反射——對稱性頸反射：

當頭前屈使下頜靠胸時，出現雙上肢屈曲與雙下肢伸展反射；當頭後伸時，出現雙上肢伸展與雙下肢屈曲。如反射較弱，可不出現肢體運動而僅有肌張力變化。當頭轉向一側時，出現同側上下肢伸展和對側上下肢屈曲反射。

如反射較弱，可不出現肢體運動而僅有肌張力變化。

原始反射——緊張性迷路反射：

又稱前庭反射，是由於頭部在空間位置的變化所引起。表現為：當頭處於中間位，仰卧時可出現四肢伸展或伸肌肌張力增強，俯卧時出現四肢屈曲或屈肌肌張力增強（如伸肌痙攣嚴重，可僅表現出伸肌肌張力略為降低）。

分為：靜態和動態兩種

靜態緊張性迷路反射

由重力作用於內耳蝸感受器引起，能增加上肢屈肌張力，使肩外展90°並伴外旋，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部兩側。

如將人體懸吊起來，則髖、膝不會完全伸直，但如讓雙腳緊貼地面，髖、膝就會完全伸直。

該反射通過易化下肢、腰背及頸部的伸肌而有助於保持直立位。

動態緊張性迷路反射：

頭部的角加速度運動能刺激半規管的加速度運動，引起該反射，出現四肢反應，臨床上稱為保護性伸展反應。

向前摔倒時，雙手舉過頭頂，伸肘，頸鶴腰部後伸，下肢屈曲。

向後摔倒時，出現上肢、頸、腰背屈曲和下肢伸直。

向側方摔倒時，同側上下肢伸展，對側下肢屈曲

原始反射——緊張性腰反射

指上部軀體對骨盆的位置發生變動時所出現的肢體肌張力變化。

腰向右側旋轉時，右上肢屈曲，右下肢伸展。

腰向左側旋轉時，右上肢伸展，右下肢屈曲。

原始反射——同側伸屈反射

是同側肢體的單側性反應如，刺激上肢近端伸肌產生的衝動能引起同側下肢伸肌收縮，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同側下肢屈曲反射。

原始反射——交叉伸屈反射

當肢體近端伸肌受刺激時，會產生該肢體伸肌和對側肢體伸肌同時收縮；

刺激屈肌會引起同側和對側肢體的屈肌收縮

原始反射——屈曲回縮反射

遠端屈肌的協同收縮

表現為刺激伸趾肌可以引起伸趾肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髖的屈

肌、外展肌和外旋肌出現協同收縮以逃避刺激。

原始反射——傷害性屈曲反射

肢體遠端受到刺激時，肢體出現屈肌收縮和伸肌抑制。

原始反射——正、負支持反射

正支持反射又稱為磁反應，是指在足跖球部（足底前部）加以適當壓力時，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反應的作用下會隨著收回的手產生運動，如受到磁鐵吸引一樣。

負支持反射是指牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。

共同運動（synergy）

指偏癱患者期望完成某項活動時引發的一種組合的隨意運動，但由於肌張力高甚至痙攣，它們是定型的，不能選擇性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式來活動，

是不隨意的，即由意志誘發而又不隨意志改變的一種固定的運動模式。

共同運動是脊髓水平的運動，是脊髓中支配屈肌的神經元和支配伸肌的神經元間的聯繫，是交互抑制關係失衡的表現。

上肢共同運動在舉起手臂時最常見到

下肢共同運動在站立和行走時最易見到

上肢屈肌共同運動

肩胛骨內收(回縮)、上提，肩關節後伸、外展、外旋，肘關節屈曲，前臂旋後，腕和手指屈曲，如同手抓同側腋窩前的動作。

上肢伸展共同運動

肩胛骨前伸；肩關節內收、內旋；肘關節伸；前臂旋前；腕和手常為伸腕、屈指；如同坐位時手伸向兩膝之間的動作。

聯合反應（ associated reaction ）

指偏癱時，即使患側完全不能產生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側而引起患側肌肉的收縮反應這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現。痙攣程度越高，聯合反應就越強。

它是與隨意運動不同的一種姿勢反射，為肌肉活動失去自控制，是伴隨痙攣而出現的，是肌肉張力改變引起的一種姿勢反應。

基本上按照一種固定的模式出現。如在健側上肢屈肘位對抗阻力時，患側

固定表現為胸大肌收縮。是較為原始的運動模式或脊髓水平的反應。它可加強偏癱側痙攣，使功能活動更困難，妨礙平衡反應；但也可以在早期誘發活動。因此在偏癱治療時，應注意聯合反應的利弊，並恰當處理。

正常和異常反射的轉化

人體反射都是人體發育過程中建立並不斷完善，是皮層下中樞控制的反射。

正常成人由於受到高級中樞的整合的作用，相互協調以維持機體的平衡，一般難以察覺。

中樞神經系統損傷後，這些反射失去大腦皮層的抑制、整合作用，同時對外周刺激敏感提高，容易釋放及誘發出來，形成一系列的異常姿勢。

因此，抑制這些病理性誇張反射，使其適度、適時相互協調、誘發主動運動十分重要。

二、治療原理

1、協同運動

正常動作的特點是協同運動行為，即將肌肉以有序性的方式聯結一起，以成為擁有最大準確度及最小能量消耗，而達到有目的性動作的方法。

在腦血管病變的患者基本肢體協同動作所表現的是完全固定的形式，且沒有不同的肌肉結合。

動作的產生無論是隨意識支配或由反射激發，都是原始性、自主性及在偏癱患者身上表現的高度相似性，它特化了可觀察的動作或姿勢在時間與空間的特性。

2、系統理論

系統理論解釋了一個複雜的神經系統組合整體彼此間如何影響，以及相互聯合產生協調的功能。

系統理論基礎結構是反饋。反饋對反射和意識控制產生的運動模式均起著傳遞、溝通、信息交換與整合作用。

產生動作控制是有不同等級和分工明確的神經中樞相互協調和共同參與。

Brunnstrom技術積極鼓勵患者的主動參與，誘發患者的反射性動作只是為了加速患者用意識控制運動的恢復速度。

三、技術操作

1、內涵

Brunnstrom技術最基本的治療方法是早期充分利用一切方法引出肢體的運動反應，並利用各種運動模式，再從異常模式中引導、分離出正常的運動成分，最終脫離異常的運動模式，逐漸向正常、功能性模式過渡。

2、治療方針

經常重視運動感覺；早期患者在床上肢體擺放位置；利用共同運動模式；促進分離運動；最後達到隨意地完成各種運動

3、目的

早期通過健側抗阻隨意運動而使興奮擴散，以引出患側聯合反射，使較弱肌肉發生收縮；使患者體驗運動感覺，將與隨意用力相結合，產生半隨意運動；應用於功能性活動中，以便反覆訓練，使控制能力得到增強，動作漸趨完善；利用各種感覺刺激增強治療作用；通過大腦皮質水平來調節運動和提高控制能力，訓練患者主動參與隨意用力，促進中樞神經系統功能。

4、原則

遵循恢復六階段理論：按每一階段進行針對性訓練。

利用反射和聯合反應：啟動運動，並對運動進行修正。

（一）基本技術與方法

I~II期

通過近端牽拉引起屈曲反應，採用輕叩引起屈肌共同運動。輕叩或牽拉上肢伸肌群以引起伸肌的共同運動。牽拉癱瘓肌肉，先引出屈肌反應或共同運動，再引出伸肌反應或共同運動。早期應用視覺和本體刺激。

III期

學會隨意控制屈、伸肌共同運動。促進伸肘反應：伸展協同模式：先刺激和運動患側的胸大肌以獲得肱三頭肌收縮，降低屈肘肌的張力；緊張性迷路反射；不對稱緊張性頸反射；前臂旋轉；緊張性腰反射；通過聯合反應促進伸肘

把共同運動應用到功能活動中：

屈曲共同運動：如患手拿外衣、手提包

伸展共同運動：如穿衣時患手拿衣服讓健手傳入健側衣袖中

聯合交替應用共同運動：如擦桌子、熨衣服、編織等

把共同運動與ADL結合起來：如進食、洗臉、梳頭、洗健側肢體。

IV期

訓練患手放到後腰部；訓練肩前屈90°；訓練屈肘90°時前臂旋前或旋後

訓練受的功能活動，伸、屈、抓握及其放鬆。

V期

鞏固肩部功能；增強肘及前臂的訓練；強化手的訓練

VI期

按照正常的活動方式來完成各種日常生活活動，加強上肢協調性、靈活性及耐力的訓練，以及手的精細動作訓練。

（二）軀幹及上肢的訓練

1、床上的姿勢及運動

上肢床上姿勢擺放避免肩關節外展，以免影響肩關節下半部及肱骨頭的穩定，甚至肱骨頭向下的半脫位。

避免牽拉患側上肢和患手。

下肢床上姿勢是鼓勵患者仰卧與側卧交替，保持髖、膝關節微屈，避免髖關節外展、外旋。

鼓勵患者儘早進行床上的被動活動、主動助力活動，學會向健側和患側翻身。

2、坐位時的軀幹與頸部訓練

一旦患者情況許可，就應開始坐位姿勢下訓練。患者在坐姿下有機會改善軀幹平衡，獲得軀幹運動的控制。治療與患者面對面，有利於溝通，特別是對於失語症的患者。治療師在引導軀幹動作時，可藉以誘發或促進完全無法自主控制的患者的手臂動作。及早在直立姿勢下訓練上肢動作非常重要。

坐位的軀幹訓練包括：軀幹的姿勢對稱及雙側負重；觀察軀幹的傾斜，鼓勵患側傾斜訓練負重；避免因代償出現的健側傾斜。向前、後、左、右移動，誘發平衡反應。進行頸部柔韌性的訓練對促進肩關節活動有幫助。

3、上肢訓練

I期（馳緩期）

可利用聯合反應或姿勢反射或兩者一起增加患肢的張力。

III期

能啟動自動動作，具有一定張力，減少利用反射的協助，開始練習分離運動。

預防肩關節疼痛與半脫位，加強肩關節自主外展的動作，堅強前鋸肌的早期訓練。

IV或V期

痙攣的程度會降低，協同動作減少，主動動作會增加。訓練患者從簡單動作的組合至複雜動作，直到學會完成日常生活活動需要的動作。如從不同方向的關節動作，各種分離動作，包括手臂背向後背，屈肘或伸肘時前臂能旋前、旋後，上肢前平覺或側覺保持肘伸直，在此位置上能將手心翻上翻下等。

VI期：

張力基本恢復正常，較好地控制肩、肘和腕的動作，此期更強調手的協調性和靈巧性的訓練。

4、手部訓練

I期：

治療師將患者的前臂擺在旋後的位置，抓住患者的拇指魚際，將大拇指從掌心拉出。活動大拇指的掌指關節。

II期：

激發伸指肌的牽拉反射。

III期：

抬高手臂超過水平位，前臂完全旋後，引發手指的張力性伸直反射，並在手和手背進行按摩或施壓。

IV-V：

訓練主動伸指，結合日常生活活動。

VI：

手運動的速度、靈巧性等訓練。

（三）行走與步態訓練

行走準備訓練

強調在偏癱患者早期，為了避免形成異常的行走模式，先注重行走準備訓練而暫緩實際或過多的行走訓練。

包括：坐與站的軀幹平衡訓練；建立符合正常行走需要的肌肉收縮，達到協調的下肢運動訓練；拮抗肌群的交互作用的訓練。

1、站立平衡

當患者具有良好的坐位平衡，不等於獲得了維持站位平衡能力。鼓勵利用適用患者訓練平衡的各種運動，包括被動、助力、主動與抗阻。強調軀幹的旋轉運動。

2、下肢運動反應的修正

注重運動的協調性、自主性。因此，在有規律性的步行運動前，修正或改善異常的運動，如協同運動等。如加強髖屈肌的收縮，髖外展的動作，激發踝背屈的動作等。

3、拮抗肌的交替作用

在不同體位訓練下肢關節活動的主縮肌和拮抗肌的交替作用，特別是膝關節的伸肌（股四頭肌）和屈肌（腘繩肌）。

4、站立與行走

強調站立時膝關節穩定性，骨盆的側移，軀幹的轉動與手臂的擺動，以及自動化的步態，跨越障礙的能力，爬樓梯。可利用音樂促進行走的節奏感。

注意事項

早期應通過健側抗阻隨意運動而使興奮擴散，以引出患側聯合反射。為增強治療作用，還可利用各種感覺刺激。訓練時患者應主動參與，並隨意用力。

為引出運動反射，對於肢體多利用緊張性反射和協同運動，對於軀於多利用翻正反射和平衡反射。出現張力後，減少聯合反射的誘發與應用。

儘早進行軀幹訓練，重點為增強軀幹平衡和軀幹屈肌、伸肌及旋轉肌的活動

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