2018年第1期 ‖ 骨科內固定專題（一）

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▉▎專題主編：

郭樹章，男，博士後，主任醫師，新疆醫科大學研究生導師，石河子大學醫學院副教授，現任新疆軍區總醫院創傷骨科主任，學科帶頭人，教學負責人。擅長：微創治療各種四肢骨折尤其是髓內釘的應用；對難治性骨髓炎、骨缺損的治療具有豐富的經驗；尤其擅長應用Ilizarov外固定架治療馬蹄內翻足、肢體延長、關節僵硬及各種創傷後畸形等。

▉▎專題委員：

儲 彬 何麗波 李景偉 劉 嵬 李 偉 魏屹東 劉國峰 覃先雲 蔡天文

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·骨科內固定專題一·

四肢長骨骨折內固定方式選擇策略與研究進展

郭樹章

（新疆軍區總醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830000）

摘 要：近年來四肢骨折發病率逐年增加，創傷骨科微創理念的不斷發展，對軟組織保護越來越重視，目前尚沒有一種固定方法能解決所有骨折。本文就四肢骨折內固定理念及固定方法選擇策略、各固定方法優劣等進展進行綜述，以期有益於骨科臨床醫生工作。

關鍵詞：骨折；內固定方式；策略；進展

中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.001

文章編號：1006-1959（2018）01-0001-03

Strategy and Research Progress of Internal Fixation of Long Bone Fractures of the Extremities

GUO Shu-zhang

(Department of Orthopedics,Xinjiang Military General Hospital,Urumqi 830000,Xinjiang,China)

Abstract：In recent years,the incidence of fractures of extremities has increased year by year.The concept of minimally invasive traumatic orthopedics continues to evolve,and there is more and more attention to the protection of soft tissues.At present,there is no fixed method to solve all the fractures. This article reviews the concept of internal fixation of fractures of the extremities,the selection strategies of the fixation methods and the progress of the fixation methods,in order to benefit the orthopedic clinicians.

Key words：Fracture;Internal fixation;Strategy;Progress

骨折，尤其是四肢長骨骨折是臨床上常見損傷，簡單骨折處理起來相對容易，對於一般骨科醫生來說，難度不大。複雜骨折處理起來就有一定的難度，對於骨科醫生來說也是一個挑戰。隨著近年建築業和交通業的迅猛發展，高能量骨折、開放傷明顯增加。骨折的固定方法一直以來都是骨科界非常重視的問題。對不同骨折採取合適的處理策略，則能明顯提高療效，造福患者。如果採用不恰當的手術固定方式可能會增加軟組織損傷，破壞骨折部位的血液供應，導致皮膚壞死、感染、骨不連等併發症。現就近年來四肢骨折治療理念及固定方式選擇進展做一綜述。

1固定理念的轉變[1]

上個世紀50年代，提出AO經典固定原則，即：①骨折解剖複位；②堅強內固定；③滿足生物力學的要求；④無創操作，保持軟組織和骨折塊的血運；⑤早期主動無痛活動。核心是堅強固定、早期鍛煉。但在臨床應用中因為過分強調解剖複位、堅強固定，卻忽視了對骨折斷端的血運的保護，出現了很多不盡如人意之處。因此以生物力學為基礎的BO理論在上個世紀90年代應運而生，其主要內容為：①在骨折斷端較遠的位置進行複位，保護骨折處軟組織；②不刻意追求骨折的解剖複位（關節內骨折除外）；③使用的內固定物彈性模量低；④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。核心是強調保護骨折斷端的血運，重視生物力學要求，追求功能複位，而不強求解剖複位，不過分強求堅強固定。BO理論越來越受到重視，應用也越來越普遍。不論粉碎骨折的橋接固定，還是簡單骨折的堅強固定，均強調骨折斷端血運保護。

2 骨折內固定方式選擇

骨折內固定包括髓內固定和髓外固定。

2.1髓外固定 髓外固定主要指鋼板固定，包括普通加壓鋼板、鎖定鋼板、鎖定加壓鋼板。

普通加壓鋼板可以在骨折斷端加壓，達到堅強固定，要求鋼板與骨面的貼服，對於簡單骨折具有良好的效果。鋼板和骨面間壓力較大，會產生鋼板下骨壞死。為減少鋼板下骨壞死，又產生了點接觸/限制接觸鋼板，但應用並不廣泛。隨後鎖定鋼板問世，它相當於內支架，不要求鋼板與骨質貼服，有角穩定作用，但對斷端無法加壓。為克服這個缺點，又研發出了鎖定加壓鋼板。集合了加壓鋼板和鎖定鋼板的優勢，不直接暴露骨折區，無需剝離骨膜，有效保護血運，既有加壓作用減少骨折斷端間隙，鎖定後又有角穩定作用，更符合骨折治療的生物學骨折內固定原則，獲得了良好臨床效果[2]。鎖定鋼板由於其有良好的把持力，對於骨質疏鬆性骨折、關節周圍和關節內骨折是一種較好的方法，有其獨到的優勢，但需要理解鎖定鋼板的力學原理並能正確應用[3]。對於嚴重粉碎的骨幹骨折可採用橋接式鋼板固定，主要是維持其長度和對線。它雖不屬於穩定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位軟組織的附著及血供，以期獲得Ⅱ期癒合。但在簡單骨折中用拉力螺釘結合鎖定鋼板的軸向和抗扭轉強度明顯優於橋接鋼板[4]。近年來可吸收材料釘板已經應用於臨床，但多用於非負重部位或負重較小部位。

2.2經皮鋼板固定（MIPPO技術） 微創經皮鋼板技術是在 BO 理論指導下誕生的新固定技術。它融入了生物學固定概念，不破壞骨膜，保護了斷端血供，有利於骨折癒合。因其創傷小、軟組織併發症低，骨折癒合良好，外觀影響小的優點得到臨床認可。外觀更符合審美學，尤其是女性患者對術後肢體外觀恢復的滿意度頗高。MIPPO技術允許骨折塊間一定程度的微動，這種微動有助於骨痂形成。目前經皮鋼板技術在臨床上已得到廣泛認可[5]。研究表明MIPPO技術在A型和B型骨折中與傳統的切開複位堅強內固定方法沒有顯著差異，但在C型骨折中，具有明顯優勢[5]。Bahari 等 [6]利用微創經皮鋼板技術治療脛骨遠端骨折 42 例，所有骨折均達到滿意複位。Ahmad 等[7]報道了18例經皮鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床經驗，證實經皮鎖定鋼板技術有較低軟組織併發症發生率，與普通切開複位內固定癒合時間差異無統計學意義。Huri等[8]用MIPPO技術治療肱骨近端骨折療效確切，並認為骨折斷端兩側至少6層皮質。MIPPO技術要求手術醫師具備良好的間接複位技術。MIPPO與其說是一種技術不如說是體現的一種理念，不是只有MIPPO鋼板才能實現MIPPO技術。

2.3髓內固定 交鎖髓內釘治療四肢長骨骨折是近年來創傷的重要進展之一。與傳統的鋼板內固定相比，髓內釘是中心固定，在對抗應力方面有明顯的優勢。目前髓內釘已成為治療長骨骨折的一種安全、理想的內固定的方法。隨著術中透視的應用及手術水平的提高，絕大部分髓內固定採用閉合複位固定，大大減小了創傷，提高了癒合率。

髓內固定長骨幹骨折已成為標準治療方法。但對於干骺端或干骺結合部位骨折採用何種固定方式仍有爭議。因為在此區域髓腔較寬，加之臨近關節，對骨折複位要求較高，應用髓內釘達到解剖複位比較困難，當然通過一些輔助技術也可以實現解剖複位。也有研究表明對於脛骨遠端骨折髓內固定與鋼板固定在骨折複位、力線維持等方面無明顯差異[9]。對於脛骨近端骨折，應用髓內固定容易引起成角，此時如果採用髕上入路更容易獲得並維持骨折複位，初步研究表明該方法有更低的併發症，尤其是術後膝前疼痛[10]。擴髓與不擴髓仍有爭議。擴髓髓內釘目前仍是長骨骨折的主流方法，但Gustilo Ⅱ型以上骨折在臨床上以不擴髓為宜。在擰入鎖定螺釘時，雖然靜力鎖定使斷端之間失去直接刺激，形成較少骨痂，但能解決骨折穩定性、肢體短縮及旋轉問題，最終有利於骨折癒合[11]，如果術中股骨旋轉畸形超過10°就會對患者生活產生明顯影響。因為這會改變髖、膝、髕股、踝關節負重、生物力學，而這些則會導致關節退變性疾病的發生。由此還可能產生的醫療事故索賠，因此骨科醫生應高度重視，在手術中盡量減少旋轉畸形的發生[12]。術中射線暴露，是髓內釘手術不可避免的。電磁導航鎖定，可有效減少醫務人員及患者輻射暴露。研究表明電磁導航鎖定在透視次數上明顯少於徒手鎖定方法且不增加手術時間，臨床上具有明顯優勢，但價格仍偏高[13-14]。新型髓內釘治療尺橈骨雙骨折可實現閉合複位、縮短手術時間、美觀而且可以早期活動[15]。

2.4 組合固定

2.4.1 有限內固定結合外固定架技術 隨著微創技術在臨床蓬勃發展，更加靈活的有限內固定結合外固定技術也得到廣泛應用。可更有效保護骨與軟組織的血液供應。這種組合將內固定的機械優勢和外固定的生物優勢相結合，最大限度保護骨、軟組織的活力。Marsh等[14] 採用空心螺釘內固定結合半針式單臂外固定架輔助的方式治療複雜脛骨平台骨折，外固定支架的平均固定時間為12 w，隨訪時間平均約38 y，結果顯示：32例骨折全部癒合。

2.4.2 組合內固定技術 若髓內釘較細或骨折過於粉碎，斷端不穩，可以輔助單皮質鋼板MIPPO技術以增加穩定性[16],或通過加用阻擋釘縮小髓腔增加穩定性[17]。即保護血運又加增了固定的穩定性。對於假體周圍骨折也可採用鎖定鋼板固定[18]。

3展望

四肢長骨骨折多為高能量損傷，損傷暴力較大常合伴有不同程度的軟組織損傷。在治療過程中，應正確平衡血供、力學與生物學三者之間的關係。不能以犧牲軟組織的血液供應為代價追求骨折解剖複位。但如果軟組織的血液供應良好，骨折應盡量爭取解剖複位（閉合或輔助小切口），減少骨折斷端間距離，縮短骨痂橋接的空間，這將有利於骨折癒合。

隨著科技進步和醫學的發展，四肢長骨骨折的固定治療將會沿著微創、生物的方向繼續深入發展。特彆強調真正意義上的微創並不等於小切口，微創治療中不能過分追求小切口，忽略軟組織的保護小切口是沒有意義的。

目前尚沒有一種固定的方式能涵蓋所有複雜骨折治療。骨折後內固定方法的選擇,應根據全身情況、骨折類型、部位、軟組織損傷程度及醫生的經驗技術條件決定, 既要固定牢固、有利於骨折癒合，又要損傷小，破壞血供少，作為醫生要全面了解各種治療方法的優劣和適應症，選擇正確的治療方式，術中仔細操作，及時糾正治療中存在的誤區與偏倚，以達到最佳的治療效果。

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編輯/成森

·骨科內固定專題二·

髓內固定治療轉子間骨折的柔和複位技巧

儲 彬，湯 健，李光宇，周 劍，盧曉林

（安徽醫科大學第一附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥 230032）

摘 要：目的 探討髓內固定治療股骨轉子間骨折的柔和複位技巧，以實現滿意複位，為臨床提供參考。方法 自2015年7月~2017 年7 月對152例股骨轉子間骨折患者行髓內釘治療，以探討股骨轉子間骨折的柔和複位技巧，其中87例採用牽引床閉合複位，對於單純閉合複位未能完成良好複位的，採用克氏針/「金手指」/骨鉤/點狀複位鉗/主釘/「分段預置釘道」等方法輔助複位。結果 67例獲得解剖複位，85例獲得可接受複位，術後隨訪6~12 y，骨折均癒合。結論 根據骨折的類型和術中狀況，運用各種柔和的複位技巧儘可能實現滿意複位可減少相關併發症的發生，從而獲得更好的療效。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；髓內釘；複位技巧

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.002

文章編號：1006-1959（2018）01-0004-04

Intramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Fracture Reposition Techniques

CHU Bin,TANG Jian,LI Guang-yu,ZHOU Jian,LU Xiao-lin

(Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230032,Anhui,China)

Abstract：Objective To explore the soft reduction technique of intramedullary fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in order to achieve satisfactory reduction and provide a reference for clinical practice.Methods 152 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with intramedullary nailing to explore the soft reposition techniques of intervertebral intertrochanteric fractures from July 2015 to July 2017.Among them,87 patients were treated with traction bed closure and closed reposition.For simple closed reduction fails to complete the good reduction,using Kirschner wire/"gold finger bone"/hook/point/main/nail clamp"section preset screw"method.Results 67 cases of assisted reduction to obtain anatomic reduction,85 cases obtained acceptable reduction,postoperative follow-up of 6~12 months,all fractures healing.Conclusion According to the type and status of fracture in the use of various soft reduction techniques as much as possible to achieve satisfactory reduction can reduce the complications,in order to obtain better curative effect.

Key words：Femoral intertrochanteric fractures;Intramedullary nailing;Resetting skills

近年來，股骨轉子間骨折（intertrochanteric fractures of femur）的發病率在老年骨折中逐年增高。該類患者常合併有骨質疏鬆、心腦血管等多個系統的基礎疾病，臨床上當患者無明確手術禁忌證時，優先選擇手術治療。股骨轉子間骨折的手術方式有很多，髓內固定憑藉其微創、髓內中心固定以及早期功能鍛煉和負重等優勢逐漸成為股骨轉子間骨折手術治療的主流方式。其次，為避免內固定失敗及相關併發症的發生，骨折的解剖複位和穩固的內固定也是必不可少的[1]。手術過程中，縱軸牽引和輕度內旋後，大多數的股骨轉子間骨折均可以獲得一個滿意的複位。然而，對於某些不穩定的股骨轉子間骨折，單純的閉合複位往往難以實現滿意複位，需要藉助有限切開等微創的方式來實現。現對術中涉及的相關複位技巧探討如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究共選取患者152例，男69例，女83例，年齡25~93歲，平均年齡約71歲，皆為單側的閉合性損傷，其中左側67例，右側85例；受傷原因：129例系摔倒所造成的低能量損傷，7例系高處墜落，12 例為車禍，4例因騎車摔傷；所有患者均使用同一器械生產商生產的股骨近端髓內釘固定，其中87例採用徒手或牽引床閉合複位髓內釘內固定，65例採取有限切開複位髓內釘內固定術。若按照AO骨折分型，共有31-A1型53例，31-A2型85例，31-A3型14例。按照Tronzo-Evans骨折分型，共有Ⅰ型48例，Ⅱ型62例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。

1.2麻醉與體位 首選全麻（在全麻狀態下，肌肉完全鬆弛，有助於術中骨折的複位），若患者全身狀況不允許，則採取硬膜外麻醉。患者仰卧於標準的牽引床上，上半身傾斜於健側10°~15°，患側臀部儘可能

貼近手術台的邊緣，患足固定於腳踏板上，患肢輕度內收、內旋，以便術中導針和髓內釘的插入。健側肢體屈曲髖、膝關節，以便C臂機的透視。

1.3複位標準 股骨轉子間骨折複位的標準採取優、良、差三個等級。若骨折兩端皮質在正側位片上移位少於一個皮質時，複位為優；若骨折兩端皮質在正位片或者側位片上相連時，複位為良；若骨折兩端皮質在正位片或者側位片上均不相連時，複位為差[2]。

1.4手術方法 麻醉、體位滿意後，於股骨大粗隆頂點上方取一長約3 cm手術切口，依次切開皮膚、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，在C臂機輔助透視下，於股骨大粗隆頂點稍內側插入導針，充分擴髓，置入PFNA或Intertan裝置，遠側靜力交鎖。

2 結果

手術時間約45 min/台，術中顯性失血量約50 ml，其中87例採用單純牽引床閉合複位，65例採用克氏針（8例）、「金手指」（18例）、骨鉤（15例）、點狀複位鉗（4例）、藉助主釘（7例）、「分段預置釘道」（13例）的方法進行了輔助複位。術後複查骨盆平片和患側髖關節側位片顯示，獲得解剖複位67例，可接受複位85例。術後隨訪6~12 y，未見明顯髖內翻及短縮畸形，無內固定鬆動滑出、斷釘及切割股骨頭等併發症的發生。骨折皆癒合，癒合時間為8~16 w，平均癒合時間（12±3）w。

3 討論

無論是切開複位技術還是微創技術，決定內固定成敗的重要因素終將是骨折的複位質量。滿意的複位既有助於內固定的安置，也有利於骨折穩定和骨痂生長。大多數股骨轉子間骨折在通過縱軸牽引及輕度的內旋後皆獲得較為滿意的複位。

手法複位過程中，應儘可能避免反覆、粗暴的複位，並可以通過以下幾種方式進行調整：①骨折斷端仍有重疊或崁插通常提示牽引不夠；②若骨折斷端成角，則需加大牽引力並調整下肢的高度；③骨折端之間髓腔的寬度或皮質骨厚度存在明顯差異通常提示旋轉異常，需調整下肢旋轉；④頸干角異常：調整下肢，內收外翻；⑤放鬆牽引，膝關節下方置支撐桿以達到屈髖的目的，從而改善髂腰肌張力有助於骨折的複位。術中透視時通過測量股骨小轉子的大小，來判斷複位的成效；倘若骨折涉及小轉子，則可以依據股骨大粗隆頂點與後坡（中立位時出現在股骨頸上方凹陷與大粗隆頂點之間的骨性凸起，可隨下肢內外旋而發生相應改變）的關係[3]或者比較骨折兩端的髓腔寬度及皮質骨的厚度來判斷骨折塊的移位，並適當微調至骨折複位滿意。

對於不穩定的複雜難復型骨折（如矢狀不穩定骨折[4]），在閉合複位不理想時，儘早採取輔助的複位手段既能減少多次複位帶來的延遲癒合和二次損傷，還可以縮減手術時間。當骨折近端向前移位、成角時，可用骨膜剝離器或「金手指」從近端主釘切口進入，在透視引導下，沿頸干角方向觸及骨折端，下壓或撬撥骨折近端，當有軟組織嵌插時，對嵌插在骨折端的軟組織予以清除，以糾正骨折端向前成角[2]。若骨折近端向內、後方移位，可用骨鉤向外牽引近骨折端複位（見圖1）[5]；也可在骨折端前外側經皮插入骨膜剝離子或「金手指」，沿頸干角方向，通過透視引導移行至近骨折端內後側，利用前內側軟組織作為支撐點，對骨折端進行撬撥複位。完成良好的複位後，可經皮鑽入一枚用於臨時固定的克氏針[6-7]。克氏針的位置應儘可能精準、牢固且不影響髓內釘的置入（見圖2）；或者由助手手握骨鉤在持續牽拉的狀態下維持複位（見圖3）。骨鉤在放置時應儘可能避開髓內釘置入的位置，且持續牽拉複位應儘可能維持到打入螺旋刀片或Intertan雙螺釘以後，這樣既可以避免骨折端的二次移位，也減少了因反覆置入骨鉤造成的軟組織損傷。若上述骨折移位不明顯，也可以採用斯氏針撬撥複位，與骨鉤複位技巧相比，斯氏針撬撥複位的切口更小，出血更少且不干擾髓內釘的置入[8]。若骨折近端由於外展肌群的牽拉作用，出現向外、向前成角，可在透視引導下經皮插入骨膜剝離器或「金手指」，向內向後頂壓大轉子使骨折複位（見圖4）。骨膜剝離器和「金手指」同克氏針、斯氏針相比，橫截面相對較大，可以減小頂壓複位骨折端時穿透骨皮質，造成二次骨折的風險。當骨折線延伸至股骨轉子下時，因受到髂腰肌的牽拉，骨折近端極度外旋並向前、內移位，骨折遠端因受臀中、小肌牽拉而向上、外移位。手術過程中，可以在鬆開牽引後，通過支撐桿抬高膝關節以達到適當屈曲髖關節的目的，對主釘切口適當延長，並經此切口通過點狀複位鉗鉗夾固定小轉子和股骨外側皮質來糾正旋轉移位直至打入螺旋刀片或Intertan雙釘[9]。點狀複位鉗較複位鉗對機體損傷更小，複位更柔和。此外，經皮插入克氏針作為一個操縱桿，藉助克氏針來複位和固定骨折塊。對於一些嚴重的骨質疏鬆的患者，為了避免單針鬆動，可以交叉打入2~3根克氏針。術中複位應避免皮膚的受壓損傷[4,10]。

已有許多文獻證實，應用髓內釘的好處有很多，但在未完成良好複位的情況下就貿然插入髓內釘，會導致內固定的失敗[9]。當複位過程中未能獲得滿意的解剖複位或在擴髓和置釘過程中骨折發生再次移位時，無論是嘗試再次手法複位還是藉助複位工具均會對患者造成不同程度的損傷。故術者通過多次臨床操作時發現，當患者骨質疏鬆不嚴重，外側壁相對完整且內側皮質只有輕度的移位時，可以在骨折沒有完成複位的情況下藉助主釘進行複位（根據內外翻畸形，適當的調整大粗隆進針點）。若骨折為內翻畸形，則進針點應儘可能靠近大轉子頂點內側，若骨折為外翻畸形，則進針點需要適當靠近大轉子頂點外側（見圖5~圖8）。但該方法需熟練掌握髓內釘的手術操作，嚴格把握相關指征，對於初學者來說，在轉子間骨折患者手術時需嚴格遵循「四不」原則，不可貿然採用此種複位技巧。

對於逆轉子間骨折，特別是複雜粉碎的逆轉子骨折，複位時往往須將患肢外旋而不是內旋。若閉合複位的方法無法獲得良好的複位效果，可以儘早的選擇有限切開輔助複位。即在股骨小轉子水平方向上經皮插入一個骨鉤，並提供持續的向外牽引力（或者置入一個「金手指」，並藉助「金手指」上方的軟組織，向下按壓），以縮小骨折端之間的缺口，矯正骨幹的力線，糾正骨折兩端的前後移位；其次，打入導針（透視確保導針始終經過股骨近端正中位置），擴髓骨折近端；最後置入主釘，通過調整下肢和操縱主釘來糾正骨折端，並用骨鉤持續向外牽拉骨折端以糾正成角畸形，見圖9~12。

總之，股骨轉子間骨折複位的方法有很多，無論是閉合複位還是微創輔助複位，都應在獲得滿意複位的同時儘可能做到柔和複位，減少手術帶給患者的二次損傷，減少相關手術併發症。

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收稿日期：2017-9-25；修回日期：2017-11-13

編輯/成森

未完待續

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