醫院護理質量管理管理規範

建立健全護理工作制度、崗位職責、工作標準、疾病護理常規、技術操作規程1考核內容、要點、辦法、督檢項目1.1考核內容①健全的護理工作制度，崗位職責；②建立疾病護理常規，護理技術操作規程，技術操作合格率≥95%；③建立護理工作應急預案；④建立各類人員崗位技術能力要求並落實。1.2考核要點①護理工作制度、職責、標準、常規、規程、預案的建立及落實； ②制度各級護理人員技術能力要求、有定期考核，培訓；③有護士技術檔案；④有緊急狀態下對護理人員的調配方案和重點環節管理辦法。 1.3考核辦法①查閱護理部、護理單元資料文件；②實地考核臨床護士對各類應急情況處理及掌握情況；③查相關規章制度動態管理，持續改進情況。2護理部應備的文字資料 ①國家、部委、廳市局、院、學術組織文件、通知等; ②護理工作制度； ③各級人員崗位職責; ④護理常規、操作規程; ⑤各項護理應急預案、落實記錄; ⑥各類人員崗位技術能力要求; ⑦對規章制度修正、補充持續改進文字資料。 3護理單元應準備的文字資料 ①醫院、護理部下發的業務管理的文件和通知；②國家、部委、廳市局、院、學術組織文件、通知等；③護理工作制度；④各級人員崗位職責；⑤護理常規、操作規程；⑥各項護理應急預案、實施記錄；⑦各類人員崗位技術能力要求、護士專科培訓准入情況。4 督檢項目及存在的問題①核心制度是否建立健全，是否與實際工作相符，護理部的文字材料是否與科室一致，是否持續改進②檢查護理核心制度執行情況核心制度包括查對制度、交接班制度、分級護理制度。 4．1、查對制度要求：①是否有制度，該制度是否健全，是否與工作相符；　　　②詢問護士對查對制度的掌握情況；　　　③提供查對醫囑的記錄。存在的問題：1、查對制度不嚴密，無可操作性；2、護士對查對制度掌握的不好，特別是理解得不好3、不能提供查對醫囑的記錄：沒有醫囑提示本；有的轉抄過程多，又沒人核對；未做到下一班核對上一班的醫囑；而且查對登記沒有具體參加人員，有時記錄的信息不真實。4．2、交接班制度 要求：①是否有交接班制度；　②是否有交接班記錄本並簽字；　③接班人員對危重病人病情的掌握情況、對毒麻藥數目的核對、對應急和搶救物品的核對；　 ④病房病人轉入、轉出的交接記錄；存在的問題： 　1、制度不嚴謹，與實際不符；　2、對制度掌握得不好；　3、各種交接班本，字跡草，不簽全名；　4、有的不能做到班班交接；　5、交接班記錄不交重患；　6、物品、藥品交接與實際不符；　7、個別物品、藥品特別是常備葯、液體無交接；　8、藥品不按要求保管；　9、搶救車藥品、物品與一覽表不符。4.3 分級護理制度要求：1、護理部與科室月工作量統計中有「一級護理人數的記錄」； 　2、抽查一級護理病人護理到位情況，詢問病人以往護理到位情況。 存在問題：1、護理部主任、護士長對重病人、一級護理病人心中無數；2、護士對級別護理制度掌握不好，尤其是對巡視時間不掌握；3、責任護士對病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽性體征、入院方式、入院時間、口服藥、病人化驗及輔助檢查陽性的指標、病人可能出現的併發症及防治、觀察的要點等；對病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護士對病人的健康指導落實得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒有針對性的康復計劃；4、一級護理病人：①床單位要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標識齊全；存在問題：床單位不整潔，被服不幹凈，床不舒適，床上床下物品多，不規範，男女混住，床單位中間沒有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫院沒有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無過敏標識、飲食標識。②清潔舒適：要求：體位舒適，全身皮膚、頭髮、口腔、指甲清潔，穿刺點傷口清潔，監測導線、電極潔凈，位置合理。存在問題：患者卧位不舒適，術後應該給予病人半卧位的未給，指甲長、黑，口腔有異味，傷口周圍有粘膏痕迹；③各種管道：要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準確。存在問題：各種管道無標識，擺放混亂；引流量記錄與實際不符；各種管道介面處無保護措施。④ 壓瘡要求：上報要有記錄，有文字材料，有措施，有實施，護理部對其有監控。存在問題：沒有褥瘡上報制度，有的雖然有，但是與實際不符，有的無跟蹤評價及評估記錄；護理部有的無評估，有的評估指導不及時；上報表項目不全，不能真實體現病人的褥瘡現狀，對有可能發生褥瘡的無管理辦法或辦法不確切。二、護理工作目標管理　　1考核內容、要點、辦法、督檢項目　　　1.1考核內容　　　①護理部實行目標管理，各項管理目標明確　　　②設置護理質量管理委員會　　　③有護理質量考核標準，考核辦法，持續改進方案　　　④有質量管理監督，協調機制並落實1.2考核要點：①護理部工作發展規劃3-5年，年度計劃，年度、半年工作總結、制度情況及質量②護理部年度工作計劃及實施方案③護理各項質量目標，達標率④護理工作目標達標率≥95%⑤醫院護理質量管理委員會，質控網路，實行院、科、病區三級或二級質量管理體制，職責明確⑥護理部有定期、不定期質控活動，對質量標準有分析、考核、實效性評價、對管理流程的持續改進⑦對護理質量相關問題與相關部門能有效協調⑧護理部、護理單元護理質控組織網路、組織落實情況，建立實施基礎護理評價標準，建立實施專科護理評價標準⑨護理部、護理單元評價標準的制定執行⑩護理部年季科月質控實施改進情況⑾對護士的績效考核及工作評價的情況1.3考核辦法①查看護理部、規劃、年度計劃、年度、半年工作總結②查看護理部各項護理質量檢查、評價標準及質檢中是否按標準執行，質量標準修正情況③查看護理部年、季質量檢查、分析、改進記錄；科護士長季、月；查看科室月、質量檢查、分析、改進記錄④查護理部、護理單元質控網路、職責分工、活動安排2護理部的應備的文字資料①護理部3-5年規劃、年度計劃、年度、半年工作總結②護理部年、季質量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄③護理質控組季、月質量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄④護理單元月質量檢查分析、改進記錄⑤院、科基礎護理質量標準及達標率、危重病人護理質量標準及達標率⑥專項質控檢查標準、質控、持續改進記錄⑦護理行政、業務查房規範、評分標準、查房記錄等3護理單元的文字資料①護理單元的質控小組分工、職責、質控安排②科室護理質量評價標準和評分標準、質控小組活動記錄，向上級質控組提出的建議③護理行政、業務查房的記錄等4督檢項目及存在的問題Ⅰ、護理部三級管理體系要求：①護理部主任—科護士長—病區護士長 ②要有三級管理體系結構圖； ③有各級人員職責。存在問題：1、大多數醫院是二級管理，有的雖然彙報有科護士長，但只有內、外科各一個，實際上也二級管理，有的兼職，既是專職質控員，又是病區護士長；2、個別崗位人員無崗位職責，或與實際工作不符。Ⅱ、護理質控要求： 1、護理部有專職質控人員； 2、每月有質量監控記錄； 3、有對質量問題的分析文字記錄； 4、有相應的反饋形式。存在問題：1、大部分醫院沒有專職質控人員，沒有質控人員職責；2、各醫院間的質控標準不一致，有的只有二到三項質控標準，有的標準太低；3、部分醫院或科室沒有質控目標，或計算方法不對；4、整體措施不具體，沒有可操作性；5、整改結果沒有跟蹤；6、有的醫院沒有向下級科室的書面反饋；7、科室無質控組織無分工，職責不清，質控記錄不好，未具體扣分；無討論分析，無改進記錄；8、質控檢查中隨意扣分，與扣分標準不一致。 一、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確 ?考核內容、要點、辦法、督檢項目 1.1考核內容：①根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。②護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。③護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，並有相應的監督與協調機制。④設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。 1.2考核要點：①實行主管院長領導下的護理部主任負責制。②有效落實垂直管理和三級護理管理負責制。③各級護理管理人員有明確的崗位職責並落到實處。 1.3考核辦法①查垂直管理和三級管理負責制落實情況。②查護士長負責制及病房護理管理落實情況。 1.4督檢項目：①護理部三級管理體系，有三級管理體系結構圖；人員分工職責。②新護士錄用標準、配備原則、各崗位護士執業資格情況。③護士院內調動情況。④各級護理人員的崗位職責的文件⑤護士長考核、聘任材料情況。 2護理部應準備的文字資料（僅供參考）①三級護理管理體系：§護理質量管理領導組； §護理質量監控組； （科或專項質控組）§護理質量活動小組；§管理人員的網路結構、職責、分工。註：（見護理質量管理體系中組織體系P）。①護理人員合法執業資料。②新護士錄用配備原則、標準。轉正考核記錄（理論、技能、口試、面試）。③護理管理者任職資質資料等。 ?各級護理人員應檢準備 3.1護理部主任①能清楚本人崗位責任；②能陳述出護士院內管理調動原則；③能陳述出護士長考核聘任原則；④清楚全院護士總數，各層次人數、床位護士比；⑤科、單元護士長學歷、培訓進修情況等。 3.2護士長應準備§科護士長、護士長有科或專項質控組的人員名單、職責和分工資料。§科護士長、護士長目標管理資料等。3.3臨床護士準備：§掌握護理部、護理質量管理領導組、護理質量監控組、護理質量活動組年、季、月的檢查項目和檢查重點。?督檢中發現及容易出現的問題 ①無二級、三級管理體系網路圖、無職責分工。②三級醫院未達三級管理、二級醫院二級質控不到位。③護士長上午10時在辦公室寫質控材料，應是在病房時間等。④大多數醫院是二級管理，有的雖然彙報有科護士長，但只有內、外科各一個，實際上也為二級管理，有的兼職，既是專職質控員，又是病區護士長。 ⑤病區管理： a病室整潔度不夠，病床下雜物多b有一個醫院大部分床無床號標誌c器械櫃內，設置物品雜亂，有病員服d急診室髒亂，洗胃室放洗衣機，洗工作服e有的醫院護理單元過大，護士配備不足，呼叫系統聲音大 ?修正建議①三級醫院應三級管理，即護理部、科護士長、護理單元護士長，二級醫院二級管理；②5-6個病房/護理單元應設一名科護士長，50張床以上的大護理單元應設2名護士長；③依據管理學參考數據、有效管理應每位管理者負責10-15位員工。④護理管理者管理應科學化、所有工作安排應有可操作性。 二、護理人力資源管理 ?考核內容、要點、辦法、督檢項目 1.1考核內容 ①對護士的管理有明確的規定。②對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。③對各護理單元護士人力的配置有明確的標準，確保分級護理質量與患者安全。④有緊急狀態下對護理人力資源調配方案。⑤有各級各類護士的在職培訓計劃。 1.2考核要點 ①護士管理規定，各護理單元護士人力配置原則及標準。②護士在職培訓計劃及實施情況。③病房護士與床位比不少於0.4：1；④重症監護室護士與床位應達2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應按實際床位與護士比。⑤醫院護士總數至少佔醫技人員50%。⑥護士人員資格合法。⑦護理部主任、護士長資格符合要求。⑧護理人員具大專以上學歷 ≥50%。⑨急診、ICU、手術室等重點科室、護師以上人員≥40%。 1.3考核辦法 ①查閱護理部護理人員管理、配置標準，查病房實際病人數×0.4、文件材料。②查閱相關人員資質及配置情況。③查閱護理部繼續教育和能力培訓情況。 1.4督檢項目 ①護理部主任、護士長稱職資格。②檢查實際住院病人與護士配備達標情況。③重症監護室患護比情況。④護理部主任、護士長資質情況。⑤護士、合同護士執業合法比例情況（臨時護士比例應小於20%），護士執業註冊原件資料。 ⑥護士對應急預案掌握情況。⑦三基三嚴培訓計劃：分層次主管護師、護師、新入護士制定相應的培訓內容和考核內容及記錄；ICU、CCU有專科培訓計劃、培訓記錄、考核記錄。⑧新護士長崗前培訓計劃、培訓記錄、考核記錄。⑨護理技術檔案，理論，技術考核成績，不合格者復考分數記錄等。⑩護理排班的合理性，特殊情況下人員調配、彈性排班應以病人為中心。 2護理部應備的文字資料 ①全院護理人員基本情況一覽表、名冊ａ、全院護理單元、護士、護士長、職稱、學歷、合同護士數、分類、百分比（要求：大中專、職稱、自考、全日制分開）。ｂ、護士管理的有關規定、合同護士管理辦法、新護士錄用辦法及實施記錄。②護理人員技術檔案（自然狀況、畢業學校、最終畢業學校、各科室輪轉、進修情況、晉級、科研、論文、獲獎情況、年三基成績）。 ③重症監護室、急診、手術室、普通科室護士配置原則、標準。④護理部主任、護士長聘任條件、管理辦法、考核資料；重點科室、護士實際配置、資格、床護比資料。⑤護理人員分層次培訓計劃及培訓記錄（學習時間、內容、簽到人數、主講人、考試成績等）。⑥重點科室護士培訓計劃及專科培訓記錄。⑦新入職護士崗前培訓計劃、實施記錄，一般應一周以上。 ⑧護士長崗前培訓計劃、培訓、考核記錄。⑨護士長年度培訓、考核記錄。⑩護理教學組織結構、帶教、授課老師聘用標準、考核評價記錄。⑾護士三基考核訓練計劃及訓練、考核成績記錄、未達標者復考訓練記錄。⑿職稱晉陞管理辦法。⒀護理人員獎懲制度、實施記錄。⒁護理人員院內調動、轉崗管理辦法及實施記錄。?護理單元應備的文字資料 ①護理人員基本情況登記表。②護士合法執業的資質複印資料。③科室有對各層次護士培訓計劃、培訓記錄。（學習時間、內容、簽到人數、主講人、考試成績等）④重點科室護士有專科培訓計劃、培訓記錄。⑤新上任護士長有崗前培訓、學習記錄。⑥護理單元護士三基考核計劃、訓練及考核成績，未達標復考訓練及成績。⑦現場三基理論考試。 ?各級護理人員的應檢準備 4.1護理部主任的準備①全院護患比的實際情況。②新護士的錄用辦法，當年新護士狀況。③繼續教育管理情況。④護士院內調動管理原則及情況。4.2護士長的準備①本科室護理人員的自然狀況（最終畢業學校、培訓、進修情況），科室應備相關複印材料。②重點科系人員配備的標準。③彈性排班的情況。④新入職護士長崗前培訓情況。 4.3臨床護士的準備①了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方法。②護士受專科培訓記錄。?督檢中發現及容易出現的問題 ①ICU 、CCU人員配備不合理、不真實。§3人/3床1：1無法排班。13人/3床4.3：1過剩 。②全院護士配備比例低於1：0.4，未達到三級質控、護理部人員少、科護士長兼職，無新護士錄用考核辦法，護士院內調動無原則及管理辦法。③重症室、急診、手術室護師以上比例不足，人員與崗位等級配套合理性不夠。④科室無護理人員執業證書和註冊證書複印件。⑤無護理單元護理人員緊急調配方案，聯繫方式。⑥科室無護士分層次業務、技能培訓計劃。 ⑦護理人員培訓不分基礎、一般專業、專科情況。⑧科室質控記錄統計，未按職責、分工、月份進行及記錄。⑨繼續教育計劃未分層次，記錄過於簡單，培訓項目計劃與實際培訓不符。⑩護士技術檔案成績過高，未記錄培訓、考核時間、存在問題、扣分原因，無復考分數。⑾培訓計劃和業務實際需要不同步。⑿科室三基無考核合格率，不合格者無補考成績（理論85分、技能95分）。⒀三基培訓考核扣分與標準不符。⒁業務培訓、次數不真實，參加人數為全體，不實際等。 6修正建議 ①科學的、合理的預測，測算本院護理人力需求，掌握全院護士直接、間接護理時間，非護理崗位工作時間，將不屬護士執業範圍的外出、外送、收費等項目以數據形式提供給院級領導，使其了解本院護士的應配數量，缺編狀況，及時補充；②關注醫療指標：床位使用率，周轉率、平均住院日，以最科學、真實的數據，計算本院護士人力配備的實際狀況，提出書面人力補充報告； ③當床位佔用率大於93%時，床位利用率增加時，護理部就應啟動《護理人力配備緊急預案》，採取相關措施，保證護理安全，如動員輕病員出院，增加護理人員等；④對護士按年資、職稱不同、按層次使用；科室應備相關複印材料⑤對薄弱環節，關鍵部位，重點科室採取有效措施，按標準及資質配備人力等。 二、護理文件書寫質量1、內容要求§按部、省《病曆書寫基本規範》運行§有定期質量評價2、考核要點§護理部有保證按規定書寫護理文件的制度、措施§院、科定期對各類護理文書進行質量考評§護理記錄能及時、準確記錄各項處置和護理措施實施時間§護理病曆書寫客觀、真實、準確、及時、完整3、檢查方法§查護理文件相關規定落實情況的文字材料§查落實培訓、定期檢查、考核評價記錄§查看臨床護理記錄內容的規範、準確與醫囑、病人病情是否相符情況，是否體現個體化、專科化護理內容§查看體溫單，醫囑單的準確，規範情況4、護理部、護理單元文字資料§有省《病例書寫基本規範》§有保證按規定書寫護理文件的措施§有護理文書書寫培訓、考試，定期檢查記錄§有護理文書質量檢查評價標準§專科護理記錄規範書寫模版5、督檢中存在的問題§部分護理部無保證按規定書寫護理文件的措施§三級質控對護理文書書寫培訓、考試及質量檢查記錄不全，尤其對未參加培訓人員無再培訓及考試記錄§護理文書質量評價標準缺乏科學性，可操作性不強§護理記錄過於簡單，不能正確評估病情，關鍵問題和病程變化反應不及時不全面。§主觀描述內容過多，客觀紀實性內容欠缺 §回顧性記錄不能真實反映病人實際情況及病情變化。§護理記錄沒有體現「以病人為中心」的整體護理理念§對嘔吐物、滲出液、尿液及引流液無顏色、氣味、性狀的描述§霧化吸入、氣管滴葯算入量§觀察病情不仔細，模仿照搬上一班記錄§病人病情及實際護理過程與記錄不符§病情變化時採取護理措施有因無果。 §護士記錄與醫囑不一致。§有醫囑無記錄，無醫囑有記錄§執行不正確醫囑§護理措施與效果評價同一時間記錄§錯字、錯句，非醫學用語，表述欠準確§有護理問題無護理措施，或護理措施不到位§為應付檢查，他人重抄護理記錄§記錄出現錯字時仍採用刮、黏、塗等方法掩蓋和去除原來的字跡 §體溫單：版面不潔，有刮、塗；頁碼與周數不符；更改診斷未寫括弧外的診斷；體溫單上的體溫、脈搏與原始記錄不符；體溫單上記錄病人排便次數與實際不符，體溫單上24小時出入量記錄錯誤6、對策Ø院、科定期對護理文書書寫進行培訓、考試及質量檢查Ø建立三級護理文書質量管理組織，定期檢查與隨即抽查相結合，層層培訓、層層把關、層層檢查Ø制定切實可行的護理文書質量評價標準Ø每次檢查後總結經驗教訓，鞏固成績，對出現的問題進行原因分析，提出整改措施，並對存在的問題做到持續跟蹤，直到問題解決 Ø科室護理文書質量管理小組保證不合格的護理文書不出科室Ø院護理文書質量管理小組保證不合格的護理文書不上架Ø不斷完善護理文書質量評價標準，做到真正意義上的持續改進Ø客觀、真實、準確、及時、反映病情動態變化三、以病人為中心，人性化護理服務1、內容要求§臨床護理以病人為中心，體現人性化服務2、考核要點§全面開展整體護理、為病人提供系統完整的人性化服務§提供個體化的醫學知識及健康指導§有創、高危病人、特殊治療病人診療前，給葯、治療，使用保護性用具前，做到主動溝通與告知§實施各項護理活動時要保護病人隱私3、檢查方法Ø查整體護理工作是否體現以「病人為中心」Ø查護理流程，操作流程是否體現人性化服務Ø責任護士對病人的病情掌握情況Ø通過病人了解責任護士對病人的指導效果Ø查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執行情況Ø病人圍手術期，輔助檢查護理規範的落實情況Ø有創操作告知簽字時間必須在有創操作之前4、護理單元、臨床護士應準備§護士長排班表體現彈性工作制，體現以「病人為中心」§看各項護理工作流程文字資料，體現人性化§專科健康指導，護理活動告知文字材料§有保護病人隱私制度和管理辦法§術前術後訪視記錄§護士在執行各項操作時，按程序進行§護士掌握病人病情狀況，指導病人到位，病人能陳述§衛生間地滑有防範措施及標示，老年人及躁動病人做好床上安全防護5、督檢中存在的問題§健康教育不夠細緻，健康教育未分階段進行§特殊用藥無宣教記錄，與病人溝通及體現人文關懷不夠§責護對病人的「七知道」掌握不全面§護士巡視病房不及時 §保護病人隱私實際操作不到位，履行告知義務的記錄不全§術前術後訪視記錄與實際病人數不符，病人病史掌握不全，記錄有漏項§護士在操作過程中程序不正確，未做到自覺遵守無操作原則§健康教育指導及告知欠缺6、對策§制定素質培訓計劃，加強服務意識的培訓§轉變護理服務理念，將人文關懷滲透到護理工作的每一個環節，使護理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會。§落實護士文明規範要求§提倡「假如我是一個病人」換位思考四、危重症護理、基礎護理、等級護理1、內容要求：§危重症護理、基礎護理、等級護理措施落實到位2、考核要點§護理單元有基礎護理，分級護理質量標準及實施措施§有對危重病人護理質量的管理制度，有危重病人護理常規，並實施護理計劃§護理操作準確，及時，安全§搶救設備，監護儀器的定期保養，消毒滅菌可靠，保證有效使用，護士熟練操作§落實護理查房，護理會診，護理病歷討論制度§護理部實行24小時監控制度§基礎護理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、監護、搶救設備完好率100%3、檢查方法：§查看基礎護理，分級護理質量標準及實施措施§查看危重病人護理質量管理制度、標準及實施措施§檢查級別護理落實情況§查一級護理病人登記、考核護士基礎護理、重症病人護理質量4、臨床督檢項目§ICU、CCU：Øa、看重患接診登記，轉入轉出等記Øb、責護對病人七知道掌握情況Øc、看記錄、與醫囑是否相符Ød、吸痰操作Øe、危重病人護理質量有無標準及實用性§急診Øa、搶救車：藥品、插管、物品備用情況，護士對搶救藥劑量、作用、副作用掌握情況Øb、心肺復甦、除顫、洗胃、輸液等操作5、護理部、護理單元文字資料§基礎護理和分級質量標準及實施措施§危重病人護理質量管理制度，護理常規§護理部有危重病人報告單，護理單元有一級護理病人登記本§護理行政、業務查房規範、查房記錄完整§護理會診、護理病例討論制度健全並予記錄§基礎護理、危重患者質量檢查記錄及合格率統計§搶救設備維修保養及功能狀態記錄§護理部24小時監控制度6、督檢中存在的問題§危重症護理存在問題：Ø 責任護士對危重病人七知道掌握不全面 Ø 基礎護理不到位，未做到五包到床頭 Ø 無對危重病人護理質量管理制度 Ø 護理行為無效果評價和效果評價不及時 Ø 考核吸痰操作違反無菌操作原則，不掌握吸痰的負壓和計量單位 Ø 考核電除顫存在潛在的不安全隱患 Ø 未啟用護理會診、護理病例討論制度 §基礎護理存在問題：Ø 病人卧位不舒服 Ø 基礎護理不到位 Ø 缺乏溝通與交流 Ø 依靠家屬和護工完成 Ø 無效果評價 §等級護理措施落實到位存在問題：Ø級別護理措施落實不到位，病人未得到相對應的護理§ 急救藥品、設備、搶救車；Ø 搶救藥品、物品登記不規範，搶救藥品無效期登記 Ø 搶救車內物品配備不齊 Ø 考核護士搶救藥的作用，護士對搶救藥的作用、副作用掌握不全 7、對策Ø認真學習分級護理質量標準和護理要求Ø建立「三基三嚴」培訓長效機制Ø按護理人員的年資或專業技術職稱，分層次進行崗位培訓，使之達到與承擔崗位能力相對應的業務水平，促進護理質量的提高Ø完善三級管理組織體系、「三基三嚴」培訓管理制度，定期培訓考核，使之達到質量標準要求Ø各科室制定有針對性地培訓計劃五、專科護理管理和質量評價1、內容要求：§建立並落實專科護理管理和質量評價制度 2、考核要點§有專科護理質量評價標準§有專科護士考核，培訓管理辦法§ICU、手術室、產房、嬰兒室、急診室、血液透析室、供應室等特殊科室，有相應的質量評價標準並持續改進3、檢查方法§1）查評價標準§2）查專科護士培訓情況§3）查專科護理落實情況4、護理部、護理單元應備的文字資料§ICU、重症監護室、手術室、產房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應室有專科護理質量評價標準§專科護士培訓考核計劃及實施記錄，培訓管理辦法§重點科室由專人負責§重點科室管理辦法§重點科室的質控檢查及持續改進記錄5、督檢中存在的問題§專科護理管理和質量評價大部分醫院，未納入護理質量評價中§專科護理檢查標準扣分不具體，可操作性較差§專科護理常規護士掌握不全§護士處理專科緊急情況時不夠熟練§專科護士技術操作流程、程序掌握不全§專科護士培訓未體現專科特點§ICU、重症監護室、手術室、產房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應室質控檢查未體現持續改進6、對策§認真學習本科室質量評價標準§加強專科理論及護理技能培訓，提高專科護士技術操作水平和病情觀察能力§定期檢查並記錄，做到不斷持續改進§及時掌握專科新技術、新藥物的應用
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