關注危重病人的營養

重症行者翻譯組 葉朝明 譯 梁艷 校對2014年年初發表的《ICU中的營養「真言」》一文，確定了一些有證據支持的關於危重病患者營養支持方面的基本觀點。文中提到的許多觀點，在2015年最新發表的有關危重病患者營養支持的研究中得到了證實。 其中最有力的證據已被2015年初發表一篇關於早期開始腸內營養的綜述所證實，早期腸內營養目前還是一個激烈辨論中的話題，Reigner等學者在一項關於早期營養對機械通氣的休克患者預後的影響的後邊緣結構模型研究中對其進行了確認。該研究納入了3032例休克患者，研究發現在氣管插管後48小時內早期開始腸內或腸外營養與患者死亡率下降相關。有趣的是，在血流動力學剛剛穩定後即早期給予熱卡攝入，儘管此時可能仍然需要給予大劑量的兒茶酚胺支持治療，但早期熱卡攝入與死亡率下降是相關的。然而，早期腸內營養可能會增加呼吸機相關性肺炎的發生風險，但是這並沒有導致死亡率的增加。 在ICU中，對急性腸系膜缺血的顧慮仍然存在，尤其是在給血流動力學剛剛穩定的休克患者進行鼻飼時。Leone等人在一項持續了6年的回顧性調查中闡明了這個問題，該項調查在46家ICU中開展，納入了780例急性腸系膜缺血的患者。雖然被確診為急性腸系膜缺血的患者中最後死亡者佔58%，但令人驚訝的是，存活者在確診急性腸系膜缺血時所接受腸內餵養量較死亡者更多，這恰恰證實了Reigner等人先前的研究發現。 在過去的一年裡，重症醫學學會（SCCM）和美國腸外與腸內營養學會（ASPEN）已經發布了新的ICU營養指南，專家在達成共識的同時也產生了一些爭議。也許最具爭議的專家推薦意見是對於一個體重指數正常的、不能接受腸內營養或經口進食的患者，則保持飢餓狀態7天。該推薦意見建議入住ICU的頭7天不應給予腸外營養支持，哪怕早期腸內營養無法實施，這與大規模RCTs所證實的有關早期腸外營養的證據是相矛盾的，先前研究認為早期腸外營養（PN）可保持肌肉質量、縮短機械通氣時間、以及改善患者轉出ICU病房後的生活質量。事實上，已發表的CALORIES研究也顯示，腸外營養對ICU患者是無害的，認為早期腸外營養有害的觀點是毫無根據的偏見，需要與所供給的卡路里量結合起來重新斟酌。Elke等人對相關文獻進行了回顧，在給予相同熱量的情況下，把腸內營養和腸外營養進行了比較，發現患者的發病率和死亡率並無任何差異。合成代謝抵抗已被認為是改善氮平衡的主要障礙。蛋白質的用量必須要大，同時運動也已被提議納入到營養治療的範疇。在過去的一年裡，Hickmann等人對危重病患者早期運動的能量消耗情況進行了研究。60例患者中有3例患者出現了體力不支的情況而不得不停止運動（腳踏車）。在運動時ICU患者的能量消耗顯著高於志願者，這提醒我們在對患者熱量需求進行估算時，需重點考慮。最好是通過間接熱量測定法來進行估算。 藥物營養學也是一個有爭議的話題。在創傷患者中，靜脈注射谷氨醯胺並沒有顯示出任何的臨床益處，但是在隨機分組前60%的患者處於低谷氨醯胺水平狀態，且經過6天的治療後仍有48%的患者的低谷氨醯胺水平未能得到改善。那些在治療第6天仍處於低谷氨醯胺水平的患者罹患感染機率更高、滯留ICU時間及住院時間更長。Kagan等人在對創傷患者預先給予富含ω-3脂肪酸和γ-亞麻酸餵養後，也發現了同樣的趨勢。甚至經過7天治療之後細胞膜的ω-3指數仍未達到治療水平，研究組與對照組之間仍未發現有任差異。對於所需補充的谷氨醯胺或必需脂肪酸（EPA）的最佳劑量是多少，這尚未清楚，到目前仍未得出一個有關藥物營養學的確切的結論。同樣的，一項Meta-分析研究比較了ICU患者接受腸內補充ω-3脂肪酸後，並沒有發現能證明ω-3脂肪酸有益的證據，但這項分析包括了ω-3脂肪酸連續給葯或分次給葯，在不同劑量及不同人群的研究，從而留下了這個有待商榷的結論。 在最近發表的文獻中，也闡明了血糖控制與患者預後之間的關係。在一項嚴格實施的臨床研究中，納入了2684例預計至少需要3天ICU監護治療的患者，將嚴格的程序化血糖控制（4.4–6.1 mmol/L）與傳統血糖控制(<10 mmol/l)="" 作比較。雖然作者報道稱在主要預後（即90天死亡率）方面沒有顯著性差異，但是有關風險差異的95%可信區間（32.2%="" vs="" 34.1%，95%="" ci=""> 除此之外，最新的臨床試驗也傳來了新消息，NICE-SUGAR的研究人員已經報告了其對確診為創傷性腦損傷（TBI）的患者亞組展開的長期（2年）隨訪結果。有趣的是，雖然組間的90天死亡率沒有顯著差異（P = 0.20），但是研究結果顯示對於隨機接受強化胰島素治療（血糖控制在4.5-6.0mmol/L）的患者，90天死亡率較其他患者低4.2%。雖然有關異質性的形式檢驗並未在文中呈現，但是當我們把創傷性腦損傷（TBI）患者接受強化胰島素治療後死亡率明顯下降4.2%這一研究結果與NICE-SUGAR研究中5631例無創傷性腦損傷患者接受強化胰島素治療90天死亡率顯著超過3%這樣的研究結果作比較時，可得出這樣一個結論：創傷性腦損傷患者對強化胰島素治療的反應可能有所不同。雖然在各組之間2年死亡率（P = 0.60）和2年格拉斯哥結果評分（P = 0.43）並沒有差異，但可能需要更大型的研究來確定臨床獲益的可能性。對於創傷性顱腦損傷患者，隨機接受強化血糖控制後，中-重度低血糖事件的發生率的確顯著升高，因此我們推薦，在未來的研究中應採取神經認知功能敏感性的評估，以檢測可能存在的低血糖事件引起的長期後遺症，這對患者很重要。 同樣有趣的是，在過去的一年裡，一項嚴格的系統性回顧臨床試驗對應激性潰瘍的預防進行了評估報道。作者們確定了20個臨床試驗，納入了1971例患者。這一全面的綜述報道稱，無論是質子泵抑製劑還是H2受體拮抗劑都不能降低患者死亡率；然而，與安慰劑相比，H2受體拮抗劑被證明可顯著減少胃腸道出血的發生。 總之，在過去的一年裡，該領域的一些有趣的文章陸續發表，大部分公認的觀點在年初就可獲得，同時還提供了對血流動力學剛剛穩定的休克患者就應該進行腸內營養支持這一重要的觀點。至於何時開始？選擇哪條途徑？給予多少熱卡和多少蛋白質？以及如何通過ICU住院治療來使病情好轉？這還需要更多的研究來整合所有這些參數才能夠給出一個明確的答案。
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