最新APS術後疼痛管理指南建議

手術後的疼痛管理一直是臨床上一個普遍存在的問題，如何做到更好？一直沒有一個統一的指南規範。在新的循證醫學臨床實踐指南中，成人和兒童術後疼痛管理的32項建議，美國疼痛學會（APS）已發布。

該指南是基於一個跨學科的專家小組的調查結果。APS委託美國麻醉醫師協會撰寫指南文檔，該文件隨後也得到了美國區域麻醉和疼痛管理學會的批准。

研究表明，大多數手術患者疼痛緩解不足，將會增加術後長期疼痛，情緒障礙和身體損傷等風險，該指南的主要作者羅傑教授說道。

指南中提到，緩解手術疼痛有很多方式，可以使用不同的藥物，例如，阿片類藥物和非阿片類藥物，非甾體類抗炎葯（NSAIDs）、加巴噴丁/普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因；藥物的使用方式也可以不同，例如，全身麻醉或通過椎管內/外周區域麻醉技術；以及藥物和非藥物相結合治療。

根據影響疼痛發生和途徑的機制，多方式策略有助於實現更好的緩解疼痛，同時可降低阿片類藥物的使用劑量和減少潛在的不利影響。

指南中也提到了推薦個性化治療的關鍵性，在所有患者中，都使用同樣的鎮痛策略是不理想的。例如，在手術前已經給予了長期阿片類藥物治療的患者，那對於這部分病人的鎮痛策略與不使用阿片類藥物治療就會不相同。

該指南由23名專家組織編寫，分別代表麻醉科、疼痛科、外科、護理和其他醫學專業。專家組審閱了超過6500份的科學摘要和初步研究的相關資料。

專家組指出指南中的每一項建議都有強、中、弱質量的科學證據作為基礎支持。在這32項建議中，只有4項得到了高質量的證據支持，而11項建議是基於低質量的證據。

除了使用多模式治療疼痛，還有3項強有力的高質量的證據推薦：

（1）成人和兒童術後疼痛使用對乙醯氨基酚和/或非甾體類抗炎葯作為聯合鎮痛管理時無禁忌證；

（2）對成人和兒童外科手術部位的外周局部麻醉技術的考慮；

（3）給胸部和腹部手術使用硬膜外麻醉，尤其是有心臟病或長期性腸梗阻的患者。

中質量證據支持的強烈建議：

（1）給予過口服或靜脈注射（Ⅳ）阿片類藥物的患者，可以使用口服途徑；

（2）受管制的鎮痛葯應避免肌肉注射；

（3）當需要腸外給葯途徑時，可選擇靜脈病人自控鎮痛（PCA）；

（4）在成人阿片類藥物使用中，靜脈病人自控鎮痛時，禁止將阿片類藥物作為常規基礎輸液；

（5）成人術前口服塞來考昔無禁忌證的考慮；

（6）考慮加巴噴丁或普瑞巴林作為聯合鎮痛成分；

（7）在包皮環切術前神經阻滯術前聯合應用局部鎮痛葯；

（8）開胸手術後避免使用胸腔內局部注射麻醉藥來止痛；

（9）需要一次注射就達到超長持續鎮痛的效果，可使用連續的、局部的外周區域性鎮痛技術；

（10）避免椎管內使用苯二氮卓類，新斯的明，曲馬多和氯胺酮。

儘管是低質量的證據的支持，但專家小組還是強烈建議臨床醫生：

（1）進行含有治療方案信息的患者教育；

（2）進行術前評估，包括醫療、精神疾病、藥物治療史、慢性疼痛史及藥物濫用；

（3）在確切緩解疼痛的基礎上可調整疼痛管理計劃，記錄發生的不良事件；

（4）使用有效的疼痛評估工具跟蹤患者對術後疼痛治療的反應，並據此調整治療方案；

（5）適當監測使用阿片受體藥物患者的睡眠狀態、呼吸情況和其他不良事件；

（6）適當監測圍術期鎮痛接受神經介入治療的患者。

專家組發現，作為其他術後疼痛的輔助治療，沒有足夠的證據來推薦或勸阻針灸、按摩、冷療法。專家組還有一個「弱」推薦，臨床醫生可適當考慮經皮神經電刺激來鎮痛。

隨著越來越多的新技術用於治療術後疼痛的證據，重要的是將這些技術應用到目前的實踐中，以提高術後疼痛的管理。APS以前在管理上沒有對術後疼痛及承認給出指引，在這個重要區域的循證指南可能有助於提高臨床實踐。