高血壓選葯25問

06-12

1.問：有左室肥厚的高血壓患者應該如何選擇降壓藥

伴有左室肥厚的高血壓患者易並發心腦急症（腦卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降壓的同時，逆轉肥厚心肌，預防卒中，這時應選擇ACEI或ARB。

2問：有心絞痛的高血壓患者應該如何選擇降壓藥？

應首選鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑，因鈣拮抗劑可以解痙、擴血管；β-受體阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發作。

3問：同時伴有心衰的高血壓患者應該如何選擇降壓藥呢？

應首選利尿劑。在病情穩定後，加用ACEI或（和）β-受體阻滯劑。

4問：既有高血壓，又有急性心肌梗死，怎麼辦？

這種急診患者最好打120送醫院，然後靜脈滴注硝酸甘油降壓擴血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據病情進行藥物溶栓或介入治療。

5問：既有高血壓，又有腎病，該怎麼辦？如果伴有腎功能不全，又應該怎麼辦呢？

首先要明確血壓和腎病之間的關係，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。應根據患者的具體情況選葯。如果腎功能正常，可以選用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亞等。如果已經伴有腎功能不全，則應選用中樞性α2受體激動葯中的甲基多巴和利尿劑（保鉀利尿劑如螺內酯除外），而胍乙啶、可樂定禁用。

6問：需要預防腦卒中的高血壓患者應該如何選葯？

首選鈣拮抗劑和ARB或ACEI。長期服用可減少腦卒中的發病率。

7問：有糖尿病的高血壓患者應該如何選用降壓藥？

首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。

8問：有血脂異常的高血壓患者應該如何選用降壓藥呢？

首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用β-受體阻滯劑及利尿劑。

9問：有喘息性支氣管炎的高血壓患者在選用降壓藥的時候，應注意什麼問題呢？

一般認為這類患者可選用利尿劑或鈣拮抗劑。但也有報告說，鈣拮抗劑可能加重通氣/血流比例失調，加重低氯血症，故需監測血生化。如果患者在使用ACEI時引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性β-受體阻滯劑（如臨床上常用的普萘洛爾）因可誘發支氣管哮喘，應該禁用。

10問：合併痛風的高血壓患者應該如何選葯？

避免使用利尿劑，因該類藥物可升高血尿酸水平。可選用氯沙坦（科素亞）或海捷亞（請見2005年第4期10頁《細說海捷亞：固定處方聯合用藥降血壓》——編者注）可在降壓的同時降低血尿酸。

11問：合併外周血管病的高血壓患者應該如何選用降壓藥？

可用鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑或血管擴張劑。不能用非選擇性β-受體阻滯劑，因為β2受體阻滯後，可能加重周圍血管病的病情。

12問：陽痿的高血壓患者應該如何選用降壓藥？

首選α-受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、β-受體阻滯劑。

13問：患有嗜鉻細胞瘤的高血壓患者應該如何選用降壓藥？

首選手術摘除瘤體。手術前、手術中靜脈注射或滴注苄胺唑啉控制血壓。

14問：有醛固酮增高症的高血壓患者如何選用降壓藥？

首先選用手術摘除瘤體，手術前、手術中可用安體舒通。若效果不佳，可聯合使用ACEI中的卡托普利。

15問：有心臟傳導阻滯的高血壓患者應該如何選用降壓藥？

應該首先選用ACEI、利尿劑。慎用α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，以及β-受體阻滯劑。

16問：有快速房顫、室上性心律失常的高血壓患者，應該如何選用降壓藥？

宜用β-受體阻滯劑（倍他樂克或康可）、鈣拮抗劑維拉帕米，後者在降壓的同時，可控制心室率。

17問：主動脈瓣或二尖瓣關閉不全的高血壓患者如何選用降壓藥？

可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴張劑。但合併主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑。

18問：吸煙的高血壓患者應該如何控制血壓？

首先必須戒煙。另外，在降壓藥方面最好選用β-受體阻滯劑（如阿替洛爾）這種不經肝臟代謝的藥物。

19問：妊娠高血壓的患者應該如何選用降壓藥呢？

最好選用中樞性α2受體激動葯甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾地平）、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎兒畸形，必須禁用。

20問：肥胖者，又有高血壓，應該如何控制血壓呢？

肥胖的高血壓患者除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運動外，可選用美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復代文。而β-受體阻滯劑必須要適應者才可應用。

21問：血壓始終在140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降壓藥？選哪種降壓藥比較合適呢？

2005年美國高血壓協會認為，血壓140/90毫米汞柱已是高血壓，同時還需考慮患者有無相關危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無，首先應進行非藥物治療，改變不良的生活方式，比如飲食清淡、少鹽、減肥、戒煙酒、勞逸結合等。如果仍控制不佳，可在醫生的指導下根據病情選擇用利尿劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。

若伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害，即使血壓未超過140/90毫米汞柱也應用藥。開始可用單葯，如心率快的可用β-受體阻滯劑（倍他樂克），心率慢的可用鈣拮抗劑（安內真或施慧達）。如果有糖尿病或腎病，則應將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可選用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用該類葯出現咳嗽，也可改為氯沙坦、纈沙坦等。

22問：體檢發現有高血壓，可不可以先吃復方羅布麻，效果不好再換西藥？

不少人認為，復方羅布麻、珍菊丸、脈君安都是中藥，實際上它們都是含西藥的復方製劑。它們的優點是降壓的同時可改善癥狀，缺點是多屬於短效降壓藥，一日需服2～3次，每次數粒（片），服用不方便。經濟條件有限者，可以考慮使用。對一般患者，尤其是合併靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護作用的長效降壓藥。

至於是否終身服藥，需看引起高血壓的病因和高血壓的嚴重程度。對於輕度高血壓，有時經非藥物治療（詳見21問——編者注）也能達到控制血壓的目的，並不一定需要「終身服藥」。

23問：我今年50歲，每天吃2片尼群地平片，血壓還是160/100毫米汞柱，應該吃什麼降壓藥？怎麼服？

尼群地平是短效鈣拮抗劑，不知兩片是一次服還是分兩次服的？解決方法：（1）尼群地平加量，每日2次，每次2片；（2）血壓＞160/100毫米汞柱的患者，絕大多數需要２種或２種以上降壓藥才能達到降壓的目的。因此，這位患者必須加服另一類降壓藥，如與ACEI聯用；也可選用復方製劑，如海捷亞（氯沙坦加氫氯噻嗪）、復代文（纈沙坦加氫氯噻嗪），或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲達帕胺（壽比山）2.5毫克。若經上述處理血壓仍不降，應請心臟專科醫生診治。

24問：我今年84歲了，身高1.74米，體重85千克，除了有高血壓外，近來還檢查出有前列腺疾病。請問，我可不可以繼續服用氫氯噻嗪？如果需要換藥，換哪個利尿葯？

首先應通過控制飲食、散步來逐漸控制體重。由於利尿劑對前列腺疾病並沒有太大的影響，而且對老年人降壓效果好。因此，像這位患者所說的這種情況，若氫氯噻嗪能控制血壓，又沒有出現小便滯留，可繼續在醫生的指導下使用小劑量的氫氯噻嗪；若出現小便滯留，但情況不嚴重，可在醫生的指導下改用吲達帕胺。但這兩者都是利尿劑，需注意其對水電解質及代謝方面的影響。

若前列腺癥狀比較嚴重，尤其有小便滯留的，則最好不要用利尿劑，可選用α-受體阻滯劑特拉唑嗪（高特靈），既可降壓，也可減輕前列腺肥大癥狀。

另外，超過80歲的老年高血壓患者血壓，如果收縮壓>180毫米汞柱，可以在3個月內緩緩將收縮壓降至140～160毫米汞柱，舒張壓最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。

25問：我原來用科素亞，發現效果不好。聽一位醫生朋友講，可以加用利尿葯。但利尿葯很多種，像我這種情況，一般選哪種呢？什麼時候選安體舒通，什麼時候選氫氯噻嗪呢？

科素亞是一種ARB類降壓藥，具有保鉀的作用，若與安體舒通合用，可使血清鉀升高，引起高鉀血症。所以，它適合與排鉀利尿劑合用，比如氫氯噻嗪。這兩者合用，一來增強降壓效果，二來減少不良反應。也可直接改用復方製劑海捷亞，每日1次，每次1片。

目前不少基層醫療單位或高血壓患者個人樂於服用降壓快、價格便宜的心痛定（硝苯地平）。專家提醒，血壓過高臨時用一次該葯無可非議，但若是長期服用，會引起人為的血壓波動，加重靶器官的損害。對合併有冠心病的高血壓患者，還會增加心血管事件的發生和死亡率。不過，若改用長效硝苯地平，就可避免這些危險。高血壓合併高脂血症時，選擇降壓藥的原則是既有較好的降壓效果，也不影響脂質代謝。

高血壓合併高脂血症怎樣選擇降壓藥?

近年來，研究發現利尿劑和β受體阻滯劑均有降壓作用，並可降低腦卒中的發生和死亡，但卻不能減少冠心病的發生和死亡。有人指出這可能與利尿劑和β受體阻滯劑對血糖、血脂影響的結果。現已證實，它們均可使血中總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平升高，使高密度脂蛋白降低，這些都是導致動脈粥樣硬化的危險因素。

所以，在一段時間內，國內外都對利尿劑和β受體阻滯劑作為一線降壓藥持保留態度。但也有報道，小劑量利尿劑如雙氫克尿噻，每日服用50mg以下，非但降壓效果顯著，而且對血脂、血糖也無影響。即使有輕微影響，停葯後在短期內即可恢復正常，故認為利尿劑和β受體阻滯劑對血糖、血脂的不利影響，可能與用量過大有關。

在血管擴張劑中，α1受體阻滯劑呱唑嗪有降低膽固醇、甘油三酯，升高血中高密度脂蛋白的良好作用，是治療高血壓合併高脂血症的理想藥物。缺點是有少數病人出現「首劑效應」，即首次用藥時出現體位性低血壓、暈厥、心慌等。治療時從小劑量開始，遞增劑量，則可避免此類副作用發生。

鈣拮抗劑如硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、異搏定、硫氮唑酮等，通過複雜的機制，抑制細胞外鈣離子進入細胞內，使細胞的收縮功能減弱，如心肌收縮力下降，血管擴張，從而導致血壓下降。而且還能抑制血管中層的平滑肌細胞增殖，使鈣在血管壁沉積減少，以及減少紅細胞、白細胞和血小板在管壁附著，進而起到抗動脈粥樣硬化的作用。另外，此類藥物對血脂及電解質影響小，對血流變有良好的影響，故也適用於高血壓合併高脂血症的患者的治療。

血管緊張素轉換酶抑製劑如卡托普利、依那普利等，長期使用對血脂等無不良影響，而且降壓效果明顯，有顯著的保護心臟作用。

高血壓並發高尿酸血症的藥物選擇

　　高尿酸血症（HUA）是指血尿酸6.5或7.0mg/dl，女性大於6.0或6.5mg/dl。是由於人體內一種稱為嘌呤的物質代謝紊亂而引起的。不少病者可在很長一段時間僅表現為血尿酸增高，而無任何癥狀。後期，可引起痛風性關節炎、痛風石沉積和腎尿酸結石形成而產生臨床癥狀。近年來，大量的證據表明，HUA除可引起上述疾病外，與高血壓和心血管疾病在流行病學、發病機制以及治療上密切相關，並日益受到臨床重視。

　　據報道，10%～27%的高血壓患者伴有HUA。HUA伴有高血壓者發生冠心病或心血管疾病的危險性是正常尿酸伴高血壓者的2-5倍。因此，當您患有高血壓同時又伴有血尿酸增高時，必須在降壓治療的同時注意血尿酸水平，選擇合適的降壓藥物。

　　首先，宜選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯絡沙坦，該葯在降壓的同時還具有明顯的降尿酸作用，並可有效地改善腎血液，減少尿蛋白的排泄，從而對腎臟起到保護作用。其次，可選用有保護腎功能作用的血管緊張轉換酶抑製劑，如卡托普利、福辛普利等。由於利尿劑可升高血尿酸水平，故高血壓並發高尿酸血症時應避免使用。

常用較為經濟的抗高血壓藥物治療高血壓，應該根據患者不同的病理生理狀況和經濟收入進行「個體化」治療。常用的較為經濟的各種降壓藥包括：1、利尿劑：雖然大劑量氫氯噻嗪（50～100mg/天）可引起糖脂代謝紊亂，但小劑量（12.5mg/天），仍具有安全、降壓有效及價廉（25mg/片）的優點。

　　此外，吲噠帕胺片（壽比山），1.25～2.5mg/天（2.5mg/片），降壓有效，並對糖脂代謝無不良影響。新劑型的緩釋型吲噠帕胺（1.5mg/天）具有副作用（低血鉀和高尿酸）少、更長效的優點。

　　當病人有大量蛋白尿或腎功能中度以上受損（肌酐清除率<30ml/min）時只能用呋塞米（速尿）20mg，2～3次/天，飯前服（20mg/片）。

　　當服用上述葯出現低血鉀時，可同服保鉀的氨苯喋啶，50mg，3次/天，比口服鉀鹽的耐受性好，降壓效果也增強。當有心衰時，可合用螺內酯（安體舒通）20mg（20mg/片）。

2、鈣拮抗劑：雙氫吡啶類：常用硝苯地平片（心痛定）10mg，3次/天（10mg/片/0.03元）。由於維持時間短，易引起血壓波動。因此，最好服用中長效葯，如尼群地平10～20mg/次，2～3次/天（10mg/片）或硝苯地平緩釋片20mg，2次/天，飯後服用（20mg/片），或長效拉西地平4mg，1次/天（4mg/片），或西尼地平5mg，1次/天（5mg/片）。

　　此外，尼莫地平20～40mg，3次/天（20mg/片），雖然短效，但能擴張腦血管，對早期腦供血不足有效。

　　非雙氫吡啶類：常用的有兩種，緩釋異博定240mg，1次/天，飯後服用（240mg/片），恬爾心緩釋片90mg，2次/天（90mg/片）。　3、血管緊張素轉換酶抑製劑：短效：卡托普利片12.5～25mg，3次/天，飯前服用（25mg/片）；中效：依那普利片5～10mg，2次/天（10mg/片）；

　　長效：咪噠普利（達爽）5mg，1次/天（5mg/片）4、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：替米沙坦（美卡素）40～80mg，1次/天（80mg/片）。　5、β受體阻滯劑：短效：心得安10～20mg，3次/天（10mg/片/0.02元）；　　中效：美托洛爾（倍他樂克）12.5～25mg，2次/天（50mg/片）；中長效：阿替洛爾12.5～50mg，1～2次/天（50mg/片）；　　長效：比索洛爾（博蘇）2.5～5mg，1次/天（5mg/片）。6、α、β受體阻滯劑：　中短效：拉貝洛爾片50～100mg，2～3次/天（50mg/片）；　中效：阿羅洛爾（阿爾馬爾）5mg，2次/天（10mg/片）。7、α受體阻滯劑：　特拉唑嗪片（高特靈）2mg，1次或1～2mg/天，2次/天（2mg/片）。

8、中樞交感神經抑製劑：　可樂啶片37.5μg～150μg，3次/天（75μg/片）9、復方降壓製劑：　復方降壓片（主要含利血平0.032mg，雙肼苯達嗪4.2mg，氫氯噻嗪3.1mg）1～2片，3次/天；降壓「0「號（3倍復降片劑量）1片，1次/天（0.9元/片）；珍菊降壓片（主要含可樂啶0.03mg，氫氯噻嗪5mg）1片，3次/天；復方卡托普利（含卡托普利10mg，氫氯噻嗪6mg）1片，3次/天，餐前服；復方阿米洛利（阿米洛利2.5mg，氫氯噻嗪25mg）0.5～1片，1次/天以上介紹了常用的9種價格低廉而有效的降壓藥。醫師與患者可根據實際情況進行選擇。