全胃切除術後不同營養方式的效果比較

全胃切除術後不同營養方式的效果比較

胃癌患者多合併營養不良，全胃切除術後引起的創傷和生理性改變，再加上術後禁食時間較長，又進一步加重了患者的營養不良，嚴重影響了患者的康復及生存質量?。因此營養支持對於患者的康復具有極其重要的作用。隨著醫學科學的發展，腸內營養受到越來越多的重視，應用也越來越廣泛J。由於術前患者多存在嚴重營養不足，導致機體抵抗力下降，增加了術後併發症的發生率及死亡率。因此術後早期營養支持對恢復患者的胃腸功能，促進營養物質的吸收成為術後護理的關鍵。目前許多學者提倡胃腸道腫瘤術後儘早恢復術後腸內營養。為探討早期腸內營養應用於全胃切除術後的效果，總結其護理經驗，本研究對本院收治的62例患者隨機分為早期腸內營養組(EN組)和腸外營養組(PN組)，進行比較分析，現報告如下。

1.資料和方法

1.1臨床病例

收集本院2008年1月一2010年12月間行胃底賁門癌全胃切除術的62例患者，其中男39例，女23例；年齡49～70歲，平均62.5歲。隨機分為腸內營養組(EN組)32例和腸外營養組(PN組)30例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

EN組術後第1天給予5％葡萄糖注射液500ml滴人，第2天給予能全力(腸內營養混懸液)和5％葡萄糖注射液各500ml滴入，第3天給能全力500～1500ml持續滴入。

開始滴注速度30～60mWh，6h後如患者無不適，可將滴速增至60～80mL／h，第3天後如患者無腹脹，可將滴速維持在100mL／h左右。營養液於體外加溫至38℃左右。維持時間約6—8d，經口進食後腸外組營養也逐漸減量直到停止。具體情況，根據患者的腸蠕動情況讓其飲水和少量流質飲食，並可逐漸減少滴入量，術後第8天停止滴入，患者進半流質飲食。PN組按胃切除術後腸蠕動恢復前禁食，從靜脈輸入脂肪乳、高支鏈氨基酸、葡萄糖及多種維生素和微量元素等，待腸蠕動恢復、肛門排氣後進流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食。

1.3護理

1.3.1心理護理

胃底賁門癌患者一般體質較差，加上全胃切除術後因手術創傷、疼痛及術後各種管道刺激等因素均可增加患者恐懼心理。傳統的進食時間為腸嗚音恢復、肛門恢復排氣後。改良式早期腸內營養(術後24h)容易使患者心理負擔加重。因此，術前要向患者或家屬介紹留置十二指腸營養管的方法和重要性，營養滴注方法及可能出現的併發症情況。由於管飼時間長達8d，而且多為24h持續進行，絕大多數患者對術中放置鼻腸管進行腸內營養治療有畏懼心理；有的患者對腸內營養的治療效果持懷疑態度。因此，一旦術後腸內營養治療過程中稍有不順利或出現輕度的併發症，將導致患者極度不配合，甚至拒絕應用。針對患者的這種心理，需要安慰、關心、鼓勵患者，把握合適的時機與家屬交談，引起患者和家人的重視，使患者及家屬理解腸內營養的重要意義，以及優於腸外營養的特點等。讓患者在心理上接受腸內營養支持治療，樹立恢復健康的信心，使其積極主動配合治療和護理。

1.3.2十二指腸營養管的護理

全胃切除術後妥善固定營養管非常重要的，將胃腸減壓管與營養管分開並妥善固定，將營養管末端反折後用無菌紗布包裹後固定。在進行各種操作時需防止管道脫出。保證營養管的通暢，EN過程中，由於營養管較細，營養液的濃度較高，粘度大，速度慢易引起堵塞，輸注前生理鹽水20—30ml沖管，間隔3—4h或2瓶營養液間用注射器抽取無菌生理鹽水20—30ml沖管。

1.3.3腸內營養治療的護理

注意觀察有無腹脹、腹瀉情況，營養液的溫度控制在38℃～40℃，避免食物刺激造成腸蠕動亢進，引起痙攣性腹痛或腹瀉，若腹脹明顯，則應暫停腸內營養及腹部理療。EN組和PN組分別有4例和6例出現腹脹、噁心，經調整輸注速度和對症處理後緩解。在腸內養輸注過程中，實際人量與醫囑給予量常存在差異，應準確記錄每次輸注的量及實際完成量。指導患者適度下床活動，促進胃功能恢復。因患者不進食，唾液分泌減少，口腔黏膜乾燥，細菌容易生繁殖，應加強口腔護理。

1.3.4營養液輸注護理

營養液的輸注應遵循循序漸進的原則，濃度由低到高，速度由慢到快，輸注量由少到多。能全力使用前應搖勻，注意保溫，溫度應保持在38℃左右。同時要按靜脈輸液標準，嚴格執行無菌操作，輸液管每24h更換1次。第1天輸瀋時，患者若無反應，第2天速度可加倍，根據患者的耐受情況逐漸加量。輸注能全力時患者應取半卧位或坐位，鼓勵患者床上適當活動。

1.3.5消化道癥狀的護理腹脹、腹瀉是腸內營養最常見的併發症，其發生可能與營養液濃度和輸注速度有關。腸內營養輸注時應詢問患者有無腹脹、腹痛、噁心、嘔吐，了解腹脹、腹痛的程度及持續時間。注意觀察嘔吐物及胃管抽吸出胃液的內容、顏色，判斷有無返流。準確記錄排氣、排便的時間及大便的顏色、性質與量，腹瀉時應進行大便培養及常規檢查。本組腹脹多發生在開始滴注的1～3d，其中有2例輸注速度太快(未用輸液泵)，3例營養液未加溫，2例開始滴注濃度偏高。處理：①在術前給予患者口服石蠟油30ml，讓患者排出陳便，同時排氣，殘留量超過100ml者暫停輸注，低於100ml者減慢滴速。②使用輸液泵控制輸液速度。③開始輸入時降低濃度，以5％～10％的濃度為佳。④協助患者多活動。⑤腹脹明顯時給予顛茄合劑口服或開塞露納肛。經處理本組患者均能繼續輸注營養液。本組腹瀉患者大便每天4～10次，呈水樣，常規化驗無異常。有1例減慢速度後第2天恢復正常，有3例將濃度稀釋後恢復正常，另有3例加用思密達後正常。

1.3.6休息與活動

指導鼓勵患者術後早期活動，早期活動可以促進胃腸蠕動，預防腸粘連，促進呼吸與血液循環，減少術後併發症，卧床期間，每2h翻身1次。活動量要根據患者個體差異而定。除年老體弱或病情較重者，一般術後第1天可協助患者坐起，並做輕微的床上活動，第2天可下地在床邊活動，第3天可在室內活動，活動量以患者不感到疲勞為宜。

1.4觀察指標

術後觀察患者腸嗚音恢復、排便及進食時間，不良反應(腹痛、腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐)。

1.5統計學方法

採用SPSS13.0軟體包處理，計量資料採用t檢驗，計數資料採用x檢驗。

2.結果

2.12組患者胃腸功能恢復時間的比較。

2.2不良反應EN組和PN組分別有4例和6例出現腹脹、噁心，經調整輸注速度和對症處理後緩解。

3.討論

3.1近年來，外科患者營養支持模式已由腸外營養逐漸變為腸內營養，腸內營養支持以其符合生理狀態、應用費用低廉等優點，越來越多地應用於臨床。隨著腸內營養的應用，越來越引起臨床重視，直接向腸道提供營養物質，不僅是滿足機體對營養的需要，更重要的是維持腸道的完整性，這對胃切除術後患者的恢復、減少術後併發症的發生具有重要意義。胃切除術後常規的營養供給，一般為術後3—4d肛門排氣、胃腸功能恢復後拔除胃管才可進食流質，而在禁食期間給予患者輸液等靜脈補充營養，常常導致術後營養不足，患者康復較慢。過去認為，腹部手術後應待胃腸功能恢復正常後才能實施腸內營養。

3.2近年來在胃腸道手術後早期營養的研究已取得一定成果。

有研究證明，小腸的運動、消化、吸收功能在開腹術甚至結腸術後幾小時即可恢復，術後6—8h就能接受腸內物質的輸入。

張莉等研究認為，腸內營養可以促進腸蠕動，增進門靜脈系統的血流，促進胃腸激素的釋放，改進腸黏膜的屏障作用；腸內營養患者不良事件發生率比接受腸內營養者少75％，並對維持營養狀態同樣有效。本研究顯示，EN組患者術後24h開始給予腸內營養，腸鳴音恢復時間、肛門排便時間及經口進食時間較PN組均明顯提前。表明腸內營養的療效高於腸外營養，早期腸內營養具有營養豐富、價格低廉、使用方便等優點，符合生理過程，保證了機體內環境的穩定，是全胃切除術後患者早期較佳的營養支持方法。

3.3加強護理是保證鼻腸管腸內營養支持治療順利實施、減少併發症的關鍵。應當在操作過程中嚴格執行無菌操作，嚴密觀察患者的臨床表現，經常檢查體外營養管長度，避免脫出，同時也要防止營養管隨腸蠕動滑入腸內，因人而異，因時而異，嚴格掌握腸內營養液輸注的溫度、速度及濃度。只要認真加強腸內營養知識的宣教，嚴重併發症是完全可以避免的。總之，全胃切除術後早期腸內營養支持安全可行，能夠改善患者營養狀況，促進腸道功能恢復，提高機體免疫力。積極主動的護理工作是是確保腸內營養順利實施的關鍵，有利於患者術後順利康復。