【事故調查報告】恩施州恩施市三岔鄉「4·19」較大道路交通事故調查報告

2015年4月19日17時許，恩施市三岔鄉境內恩（施）鶴（峰）公路（233省道）17km+230m處發生一起較大道路交通事故，造成6人死亡、19人受傷，直接經濟損失370餘萬元。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（湖北省人民政府第354號令）規定，4月21日，恩施州人民政府成立了恩施市三岔鄉「4·19」較大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由恩施州安監局牽頭，恩施州監察局、恩施州公安局、恩施州交通運輸局、恩施州總工會、恩施州公安交通管理局、恩施州運管處、恩施州公路局及河南省信陽市政府有關部門等單位組成，並邀請州人民檢察院派員參加。

事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過勘查事故現場、調查取證，查清了事故發生的經過和原因，對事故性質予以了認定，提出了對相關責任人的處理建議和整改措施建議。現報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1．信陽市運輸集團有限責任公司。公司成立於1998月11月16日，註冊資本3000萬元，組織機構代碼：17688030-4，住所位於河南省信陽市浉河區人民路4號，法定代表人阮中傑。公司主營公路客、貨運輸，營業執照註冊號：411500000008689（1-1），營業期限為長期，現有營運車輛2000餘台，職工2906人。

2．信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司。公司位於河南省信陽市浉河區人民路4號，隸屬於信陽市運輸集團有限責任公司，主營公路客運，現有營運車輛68台，職工114人。

（二）事故車輛情況

1．事故車輛權屬。事故車輛屬信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司的公路客運車輛；車輛類型：「宇通」牌紅色大型普通客車；車牌號：豫S08818；所有人登記住所：河南省信陽市浉河區人民路4號。

2．事故車輛技術參數。車輛型號：ZK6799H，車輛識別代碼：LZYTETC6571018390，發動機號：G08YF701689，初次登記日期為2007年12月24日，強制報廢日期為2022年12月24日，核定載客人數29人，總質量10760kg，整備質量8180kg。

3．事故車輛性質。事故車輛2007年12月至2013年12月期間經營河南省信陽至南陽班線，2013年12月20日調整為信陽至鄭州班線。2013年12月27日，經河南省信陽市道路運輸管理局許可，取得《道路運輸證》，證號：信411501000940，經營範圍為市際班車客運、縣內包車客運、縣際包車客運、市際包車客運、省際包車客運。2015年4月15日，信陽市運輸集團有限責任公司通過「河南省包車客運管理信息系統」申報，該車輛取得信陽至恩施省際包車客運標誌牌，編號0065368，主要途經地宜昌，使用時間為2015年4月16日至2015年4月20日。

4．事故車輛檢驗、投保及技術等級情況。該車輛檢驗有效期至2015年6月30日，車輛保險有交強險（保單號：PDZA201441150000061420）和機動車損失險、第三者責任險（保單號：PDZA201441150000031108），均由中國人民財產保險股份有限公司信陽市分公司承保，保險有效期限為2015年1月1日至2015年12月31日。道路客運承運人責任保險（保單號：PZBS201441011126000653）由中國大地財產保險股份有限公司信陽中心支公司承保，保險有效期限為2015年1月1日至2015年12月31日。該車輛於2014年12月9日河南省信陽市機動車綜合性能檢測中心評定，車輛技術等級為一級，評定證書編號為豫信20140017145。

5．事故車輛交通違法情況。經《公安交通管理綜合應用平台》查詢，該車輛至今有1起交通違法行為，已處理完畢。事故發生前，該車輛無其他交通事故記錄。

（三）事故車輛駕駛員情況

代鴻，男，漢族，生於1970年1月8日，現年45歲，身份證號：413001197001080514。該駕駛人持A1A2證，駕駛證號為413001197001080514，檔案編號為413000039920，駕證期限為10年期（自2012年7月19日至2022年7月19日），初次領證日期為1996年7月19日，審驗有效期至2015年7月19日止。具有道路旅客運輸駕駛員從業資格，從業資格證件號為：4115010010202000718，初次發證時間為2002年6月27日，有效期至2017年12月20日。經《公安交通管理綜合應用平台》查詢，事發前，該駕駛人代鴻駕駛證狀態正常，累積記分0分，無交通違法行為和交通事故歷史記錄。

（四）事故發生地道路情況

事故發生地道路為恩（施）鶴（峰）公路（233省道），呈東西走向，東至恩施州鶴峰縣，西至恩施州恩施市。該道路為水泥路面，路面有效寬度9米，縱坡度10.8％，橫向坡度8％，彎道半徑60米，道路交通警示標識齊全，設置有30公里/小時的限速標誌。該道路實施了改建（加寬）工程，工程建設單位為恩施市交通運輸局，監管單位為恩施市公路局（恩施市交通運輸局書面委託）。工程施工、監理單位均由恩施市交通運輸局公開招標確定，分別為重慶市宏貴建設有限公司和湖北華捷工程諮詢監理有限公司，兩家公司均具有合法資質。工程施工未損壞原水泥路面道路，未中斷交通，施工路段起止點設置了「施工路段，限速行駛」警示標識和「限速10公里/小時」標識，危險路段設置了「前方施工，路面濕滑，注意安全」等警示標識。事故發生路段因進行加寬施工，拆除了鋼護欄，施工單位在該路段兩端來車方向安全距離處設置了「施工路段，鋼護欄拆除，過往車輛注意安全」的臨時警示標牌。工程監管單位、監理單位對施工單位落實安全措施的情況適時開展檢查督辦，恩施市公安局交警大隊農村巡邏中隊、恩施市公安局三岔派出所（交警中隊）加強了對施工路段的交通安全監督檢查。

事故發生時，該路段路面下雨潮濕，路面上無其他車輛通行。

（五）事故發生時天氣情況

事故發生時天氣為雨天，根據恩施國家自動氣象站觀測記錄，2015年4月19日8時至17時，事故所在地恩施市三岔鄉境內出現了連續降雨，累計雨量23.0mm。事故發生時沒有起霧。

（六）旅遊服務有關情況。2015年4月16日至19日，信陽市運輸集團有限責任公司及其下屬第二客運公司職工及家屬25人「AA制」組成的旅遊團在恩施旅遊，主要與恩施州華硒之旅旅行社有限責任公司發生了旅遊服務關係。具體情況如下：2015年3月23日，信陽市運輸集團有限責任公司工作人員盧欣茹在互聯網上找到恩施州華硒之旅旅行社有限責任公司的信息，與該旅行社負責人楊海波取得聯繫，並委託該旅行社代訂旅遊期間的部分景區門票、住宿和餐飲業務（其中部分門票由該旅行社聯繫恩施寶中國際旅行社有限公司訂購）。4月16日晚，旅遊團抵達恩施，在賓館入住後，楊海波就團隊行程和行程中需要注意的安全問題進行了陳述和提醒。應旅遊團要求，恩施州華硒之旅旅行社有限責任公司為該旅遊團安排了4月17日、18日兩天的導遊人員，4月19日該旅遊團不要求安排導遊。恩施州華硒之旅旅行社有限責任公司在本次旅遊服務過程中未提供地接服務，與旅遊團無包價旅遊合同關係。

（七）有關檢驗鑒定情況

1．機動車檢驗。事故發生後，恩施州公安交管部門聘請湖北平安行道路交通事故司法鑒定所對豫S08818號大型普通客車進行鑒定，鑒定意見為：整車安全技術狀況符合GB7258-2012《機動車運行安全技術條件》規定的技術要求，車輛在制動作用中衝出水泥路面的瞬時速度為42.9km/h（不確定值+2km/h）。

2．死者屍體檢驗。經恩施市公安局司法鑒定中心檢驗鑒定，3名死者系胸、腹部嚴重損傷死亡，2名死者系機械性窒息死亡，1名死者系重型顱腦損傷死亡。

二、事故發生經過、應急救援及善後工作情況

（一）事故發生經過

2015年4月16日，信陽市運輸集團有限責任公司及其下屬第二客運公司的職工和家屬25人組成旅遊團（旅遊費用「AA制」），租用信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司豫S08818號「宇通」牌大型普通客車到恩施旅遊，車輛駕駛人為該公司正式職工代鴻、張斌，其中張斌因故沒有隨行駕駛。4月19日，旅遊團遊覽完清江旅遊風景區後，代鴻駕駛豫S08818號車輛（核載29人，實載25人）從恩施市三岔鄉渾水河駛往恩施城區，計劃回信陽市。17時許，車輛行駛至恩（施）鶴（峰）公路（233省道）17km+230m處，駛下行駛方向左側公路路面，翻滾至垂直高度為14.8米的水果林中，造成豫S08818號「宇通」牌大型普通客車受損，車上坐乘人5人當場死亡,1人經搶救無效死亡，19人不同程度受傷。

（二）事故應急救援及善後情況

事故發生後，恩施市交警大隊、消防大隊、三岔派出所及有關醫療機構迅速趕到事故現場，開展施救，維持秩序。恩施市政府及市安監、公安、交通運輸、公路、運管、旅遊、民政等部門有關負責人立即趕到事發現場，進行現場救援。20名傷員被緊急送往民大附屬醫院和恩施州中心醫院救治，5名遇難者被送往恩施市殯儀館安放。

接到事故報告後，恩施州委、州政府高度重視，恩施州政府有關領導帶領恩施州安監、公安、交通運輸、旅遊、公安交管、公路、運管等部門有關人員立即趕赴事故現場，指揮現場救援、遇難者善後安置和事故調查工作。恩施市政府成立了市委常委、常務副市長牽頭的工作專班，協調事故單位與遇難者家屬協商賠償問題，做好事故受傷人員及其家屬情緒安撫工作。接收傷者的兩家醫院全力救治傷者。事故單位所在地信陽市人民政府一名副秘書長帶領信陽市安監、公安、運管等部門有關負責人於4月20日下午趕赴恩施州，前往醫院看望傷者，積極協助開展傷員救治、遇難者善後安置等工作。

4月23日至24日，遇難者在恩施殯儀館火化後運回河南省信陽市辦理後事。截至6月下旬，19名傷者已全部傷愈。

三、事故原因及性質認定

（一）直接原因

超速行駛、操作不當是事故發生的直接原因。駕駛人代鴻在限速30公里/小時的道路上超速行駛（經鑒定，事故車輛在制動作用中衝出水泥路面的瞬時速度為42.9km/h），並因操作不當引發車輛失控翻滾墜下公路外坎，造成車輛受損，人員傷亡。

（二）管理原因

1．信陽市運輸集團有限責任公司及其第二客運公司安全生產管理不到位。代鴻駕駛的車輛豫S08818大型普通客車屬信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司的公路客運車輛，該車輛系河南省信陽至鄭州的班線客車，在申報信陽至恩施的省際包車客運標誌牌時，信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司存在申報行駛里程與實際行駛里程嚴重不符（申報行駛里程為380公里，實際行駛里程約為760公里），不按規定配備的駕駛員人數配備駕駛員，信陽市運輸集團有限責任公司對申報信息審核把關不嚴。在駕駛員張斌因故不能隨行駕駛，不符合雙班駕駛要求[《公安部、交通部、國家安監總局關於加強公路客運交通安全管理的通告》規定：單程在400公里以上（高速公路600公里以上）的客運企業，必須配備兩名以上的駕駛員]的情況下，第二客運公司仍然安排發車。

2．信陽市運輸集團有限責任公司對駕駛人員安全意識和駕駛技能特別是山區道路駕駛技能及應急處置方面的教育培訓不到位。

3．信陽市運管局駐信陽市客運站監督管理辦公室對信陽市運輸集團有限責任公司信陽市客運站監督檢查不到位。《河南省道路運輸管理機構駐客運站監督管理規定》第七條第五項規定：道路運輸管理機構駐客運站應當對客運站及進站經營者的服務質量、經營行為和安全生產進行監督檢查。對信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司不按規定配備雙班駕駛員的行為，信陽市運管局駐信陽市客運站監督管理辦公室沒有發現和制止。

（三）事故性質

經調查認定，恩施市三岔鄉「4·19」較大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員。

代鴻，男，事故車輛駕駛人。由於安全意識薄弱，超速行駛，操作不當，造成較大道路交通事故的發生，對事故發生負有直接責任。建議由恩施市司法機關依法追究刑事責任。

（二）對事故單位及有關人員的行政處罰建議。

1．建議對信陽市運輸集團有限責任公司處以罰款。信陽市運輸集團有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，對駕駛人員安全意識和駕駛技能特別是山區道路駕駛技能及應急處置方面的教育培訓不到位。公司總調度室對下屬第二客運公司申報信陽至恩施的省際包車客運標誌牌有關信息審核把關不嚴，對不實申報信息沒有糾正即審核上報。信陽市運輸集團有限責任公司對事故發生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議由恩施州安監局對信陽市運輸集團有限責任公司處以罰款。

2．建議對信陽市運輸集團有限責任公司董事長阮中傑處以罰款。信陽市運輸集團有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，對駕駛人員安全意識和駕駛技能特別是山區道路駕駛技能及應急處置方面的教育培訓不到位。作為信陽市運輸集團有限責任公司的主要負責人，阮中傑對事故發生負有重要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議由恩施州安監局對阮中傑處上一年年收入百分之四十的罰款。

（三）對有關單位人員的黨紀、政紀處分建議。

1．對信陽市運管局駐信陽市客運站監督管理辦公室負責人的處理建議。尹旭東，男，信陽市運管局駐信陽市客運站監督管理辦公室負責人，負責辦公室全面工作。對信陽市運輸集團有限責任公司信陽市客運站監督檢查不到位，對信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司不按規定配備雙班駕駛員的行為，沒有發現和制止，對事故發生負有管理責任。建議由信陽市人民政府責成信陽市有關部門按照幹部管理許可權調查處理，處理結果抄送信陽市安監局、恩施州安監局。

2．對信陽市公安局交警支隊有關人員的處理建議。信陽市公安局交警支隊浉河勤務大隊向信陽市運輸集團有限責任公司信陽市客運站安排了駐站民警。4月24日，恩施市三岔鄉「4·19」較大事故調查組成員到信陽市公安局交警支隊浉河勤務大隊調查有關情況，調查工作在浉河勤務大隊會議室進行。該大隊副大隊長王長青先是積極配合調查，並安排有關人員提供相關資料。中途王長青被一名民警叫出會議室，返回後便向調查組成員表明：因信陽市公安局交警支隊要調閱事故相關資料，要求收回已提供的資料。之後不再向調查組提供相關資料，也不再接受書面詢問筆錄。經調查組與信陽市相關部門溝通並多次協調後，信陽市公安局交警支隊仍然未按照調查組的要求提供相關資料。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十九條第三項的規定，建議由信陽市人民政府責成相關部門對信陽市公安局交警支隊相關人員予以調查處理，調查處理情況抄送信陽市安監局、恩施州安監局。

（四）對信陽市有關單位和人員落實安全生產責任情況的問責處理建議。

建議由信陽市人民政府對信陽市有關單位和人員落實安全生產責任的情況進行調查問責處理。

（五）建議企業追究責任的相關人員。

1．張明尚，男，信陽市運輸集團有限責任公司總經理，負責公司行政全面工作。對公司安全生產監管不到位，對駕駛人員安全意識和駕駛技能特別是山區道路駕駛技能及應急處置方面的教育培訓不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議由信陽市運輸集團有限責任公司給予誡勉談話處理，處理結果抄送信陽市安監局、恩施州安監局。

2．馮偉，男，信陽市運輸集團有限責任公司總調度室主任。對下屬第二客運公司申報信陽至恩施的省際包車客運標誌牌有關信息審核把關不嚴，對事故發生負有直接管理責任。建議由信陽市運輸集團有限責任公司給予撤職處理，處理結果抄送信陽市安監局、恩施州安監局。

3．關玉成，男，信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司經理，負責公司全面工作。對公司安全生產監管不到位，組織落實公司安全管理制度不力，對事故發生負有直接領導責任。建議由信陽市運輸集團有限責任公司給予撤職處理，處理結果抄送信陽市安監局、恩施州安監局。

4．徐明放，男，信陽市運輸集團有限責任公司第二客運公司分管安全生產工作的副經理。在得知駕駛員張斌因故不能隨行駕駛、不符合雙班駕駛要求的情況下，沒有制止第二客運公司違規發車的行為，對事故發生負有直接領導責任，建議由信陽市運輸集團有限責任公司給予撤職處理，處理結果抄送信陽市安監局、恩施州安監局。

五、事故防範和整改措施

為認真吸取恩施市三岔鄉「4·19」道路交通事故教訓，舉一反三，進一步採取有效措施，切實避免類似事故發生，提出以下整改措施建議：

（一）強化道路運輸企業安全管理。道路運輸企業要切實落實安全生產主體責任，加強安全管理，嚴格執行安全生產制度、規範和技術標準，強化對車輛和駕駛人的安全管理，嚴把客貨運駕駛人從業資格准入關，加強從業條件審核與培訓考試。要建立專業運輸企業交通安全管理體系，健全客、貨運輸企業安全評估制度，對安全管理混亂、存在重大安全隱患的企業，依法責令停業整頓，對整改不達標的按規定取消其相應資質。要從嚴審核旅遊包車信息，根據運行里程嚴格按規定配備包車駕駛人。嚴格落實長途客運駕駛人停車換人、落地休息制度，確保客運駕駛人24小時累計駕駛時間原則上不超過8小時，日間連續駕駛不超過4小時，夜間連續駕駛不超過2小時，每次停車休息時間不少於20分鐘。

（二）深入開展旅遊交通安全專項治理。公安交管部門要排查旅遊客運車輛駕駛人的駕駛資格、車輛安全檢驗和車輛安全設施配備情況，加強對旅遊包車特別是跨省際旅遊包車的登記檢查，嚴格把住高速公路出入口、景區出入口以及山區公路的要道口，嚴防旅遊包車超員、疲勞駕駛、夜間違規運營等違法行為。對事故多發路段、臨水臨崖路段、急彎、陡坡、險橋等隱患路段要增設交通警示標誌，施劃減速標線，完善安全防護設施；交通運輸部門要加強對旅遊運輸市場和旅遊客運車輛的日常監管工作，依託客運場站、旅遊客車集散地、旅遊景區（點）加大旅遊運輸市場監管執法力度；公路管理部門要積極排查治理危險路段安全隱患，加強對暴雨、濃霧、冰雪等惡劣天氣的防範應對措施。旅遊管理部門要監督檢查和督促旅行社從具備營運資質的旅遊汽車公司租用車輛，嚴格審查並選擇符合資質條件的車輛和駕駛人，強化旅遊行程和線路安排的安全評估。旅遊目的地公安交管、交通運輸、運管、旅遊等部門要研究制定加強外地自駕游車輛入境管理的具體措施。

（三）加強對改建道路的安全監管。道路改建工程監管單位要切實加強安全監管，確保改建道路交通安全。道路改建工程實施影響交通安全的，應當徵得公安機關交通管理部門的同意。對未中斷交通的施工作業道路，公安機關交通管理部門要加強交通安全監督檢查，維護道路交通秩序。施工作業單位應當在經批准的路段和時間內施工作業，並在距離施工作業地點來車方向安全距離處設置路攔、錐形交通路標、施工警告信號、施工標誌、移動性施工標誌等明顯的安全警示標誌和防護措施，夜間須設置黃色閃光燈號和紅色定光燈號。對中斷交通的施工作業道路，施工作業完畢後，應當迅速清除道路上的障礙物，消除安全隱患，經道路主管部門和公安機關交通管理部門驗收合格，符合通行要求後，方可恢復通行。

（四）強化旅遊行業的安全監管。旅遊主管部門要督促旅行社、旅遊客運企業嚴格落實安全生產主體責任，健全安全生產責任制，加強安全管理人員和從業人員的教育培訓考核。要從嚴整頓和規範旅遊市場秩序，強化對旅行社成立條件許可管理和日常監督檢查，規範導遊隊伍建設和管理。要加大旅遊安全的宣傳教育力度，充分利用報紙、廣播、電視等媒體宣傳旅遊出行的安全常識，及時向社會發布主要旅遊景區的交通流量、交通狀況和氣象信息、出行提示，營造良好旅遊交通安全宣傳氛圍。

恩施市三岔鄉「4·19」道路交通事故聯合調查組

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