哪些患者需要進行術後化療?

術後化療，又稱為輔助化療，從20世紀70年代起就已經越來越廣泛地應用於乳腺癌的治療，並成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。一項始於1998年的大型臨床研究對18 000例乳腺癌患者進行了長達10年的觀察分析發現，不論淋巴結是否有轉移，輔助化療都能改善患者的無病生存率和遠期生存率。其中淋巴結陽性的50歲以下和50歲以上患者的10年生存率分別提高17．1％及2．4％。但是對於一些絕經後、腫瘤直徑小、淋巴結陰性患者的研究則顯示，這些患者不進行輔助治療其5年無病生存率仍可達到95％。

那麼，哪些患者需要進行輔助化療呢?

我們知道，非浸潤性乳腺癌的癌細胞一般是不會發生轉移的，原則上不存在致命危險，因此沒有化療指征。局部晚期乳腺癌(Ⅲ期)的預後總體較差，因此術後都應進行輔助化療。早期乳腺癌(Ⅰ，Ⅱ期)是否需要輔助化療則取決於一些預後因素。國際早期乳腺癌權威會議St．Gallen會議根據大量臨床研究的結果建議：將患者根據淋巴結轉移情況、腫瘤大小、腫瘤組織學分級、年齡等因素分為高、中、低危3組，再制定相應的治療策略。2009年St．Gallen會議共識提出首先要考慮腫瘤對內分泌治療的反應性，將患者分為內分泌治療有反應、內分泌治療無反應、內分泌治療反應不確定3類；同時按照其他腫瘤生物學指標分為低度危險、中度危險和高度危險。

(1)低度危險的定義：腋窩淋巴結陰性，並同時具備以下所有特徵：原發灶≤2 cm、病理分級1級、未侵犯腫瘤周邊脈管：ER或PR陽性、HER—2基因無過表達或擴增、年齡≥35歲。St．Gallen會議專家共識定義此類患者可以不化療，而僅選擇內分泌治療。

(2)中度危險的定義：①腋窩淋巴結陰性，並至少具備以下特徵中的一項：原發灶>2cm、病理分級為2～3級、有腫瘤周邊脈管侵犯、HER—2基因過表達或擴增、年齡<>

(3)高度危險的定義：①1～3個腋窩淋巴結轉移，ER或PR陰性，或HER—2(+)；②3個及以上腋窩淋巴結轉移。這類患者已經明確需要接受化療。

部分激素反應性中危患者(如絕經後、僅有一個危險因素的中危患者)，也可以不化療，而僅選擇內分泌治療。

在乳腺癌中有一種非常特殊的類型，腫瘤特徵為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER—2基因的表達均為陰性，即所謂的「三陰性」乳腺癌，其預後不佳，局部複發和遠處轉移風險均較高。因為治療靶點的缺失，這類患者無法進行內分泌治療和靶向治療，故化療成為「三陰性」乳腺癌最重要的治療手段。由於針對這種特殊類型的乳腺癌臨床研究尚不是非常充分，對於這種乳腺癌早期患者的化療選擇也只能採用和其他類型乳腺癌同樣的標準，即除了部分低危組的患者外，其他的「三陰性」乳腺癌患者均需要進行術後輔助化療。

由於早期乳腺癌輔助化療的研究主要集中於70歲以下的患者，對於年齡大於70歲的患者很難給出一個確定的結論，除了根據危險分級對其進行評估以決定是否進行化療以外，必須考慮患者的整體健康狀況、基礎疾病、預期壽命及化療後毒副反應等因素，從而對化療帶來的益處和風險做出綜合判斷，再確定是否選擇輔助化療以及選用哪種方案。

摘自上海交通大學附屬瑞金醫院《專家細說乳腺疾病》

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