癌痛的中西醫最新療法13 甲狀腺癌痛

常見癌痛的診斷與治療(6) 甲狀腺癌痛 甲狀腺腫瘤是一種常見病，占甲狀腺疾病的40-70％，其中以良性瘤最多，少數為惡性。在惡性腫瘤中以甲狀腺癌最為常見，佔全部癌瘤疾病的1.2-3.2％。本病以甲狀腺腫塊、疼痛、聲音改變為特徵。患病年齡高峰在7-20歲或40-85歲之間。男女發病之比為1：20甲狀腺癌的病理類型分為乳頭狀癌、濾泡癌，髓樣癌，未分化癌、鱗狀細胞癌，梭形細胞癌、腺樣囊腺癌、粘液腺癌等。其中以乳頭狀癌最多見，預後較好。 中醫學對本病的記述散見於有關癭瘤的論著之中。《聖濟總錄》癭瘤門中有「癭之初結，胸膈滿悶，氣阻咽喉，噎塞不通，頸項漸粗，囊結不解」的記載，與西醫學中的甲狀腺腫瘤相似。 一、甲狀腺癌痛診斷要點 （一）甲狀腺癌痛特徵 其疼痛癥狀因其病理分類不同而有較大差異，乳頭狀腺癌與濾泡狀癌生長緩慢，惡性程度低，轉移較晚，故在早、中期均以無痛性腫塊為主，晚期因癌腫浸潤周圍組織而發生疼痛。末分化癌，惡性程度高，生長迅速，腫塊常在短期內增大，瀰漫性生長，出現持續性或間歇性脹痛、鈍痛，痛處拒按，患者常因疼痛而影響飲食和睡眠。 （二）伴隨癥狀 乳頭狀腺癌與濾泡狀癌因其病程長，發展緩慢，初期常無明顯不適癥狀，造之晚期，由於癌腫的壓迫和浸潤，部分病人出現聲音嘶啞，呼吸困難。髓樣癌患者，約有30％發生頑固性腹瀉，常為水樣瀉，每日數次至10次以上，伴有面部潮紅，癌灶切除後，腹瀉即消失，複發或轉移後，腹瀉又出現。未分化癌，由於其惡性程度高，發展迅速，形成雙側瀰漫性甲狀腺巨大腫塊，廣泛侵犯鄰近組織，故患者常伴有較重的呼吸困難，吞咽障礙及聲音嘶啞。 （三）體征 (1)甲狀腺腫塊：乳頭狀腺癌、濾泡狀癌及髓樣癌多為單發，極少數為多發或雙側，腫塊大小不一，外形不規則，凹凸不平，質硬，腫塊生長緩慢，活動性差，不隨吞咽上下活動。未分化癌腫塊多發生於兩側，常見短期迅速增大的雙側甲狀腺巨大腫塊，固定，邊界不清。(2)淋巴結轉移：乳頭狀腺癌及髓樣癌以頸淋巴結轉移為主。初診時約50-80％的患者已有頸部淋巴結轉移，兒童患者頸淋巴結轉移率更高，可達80％。轉移部位多為頸深下及中組淋巴結，晚期亦可轉移至上頸部，上縱隔或腋下。濾泡癌與未分化癌易發生血行轉移。 （四）輔助檢查 (1)×線檢查：頸部軟組織正位及側位片常見甲狀腺腫瘤內散在鈣化及氣管受壓和移位。本病常見肺及骨轉移，故應行肺×線檢查，並根據疼痛轉移的部位行骨骼×線檢查。骨轉移常見於顱骨，次為脊椎、盆骨，肋骨．胸骨柄、肱骨及股骨等。骨轉移一般表現為溶骨性破壞，常侵犯鄰近軟組織。(2)放射性同位索檢查：甲狀腺掃描，有助手判斷甲狀腺腫瘤的性質。甲狀腺癌約有50％左右的患者顯示131I缺損區（冷結節）。但需與囊腫、囊性腺瘤，出血或鈣化的腺瘤等所顯示的冷結節相鑒別。故應結合病史綜合診斷。(3)放射免疫檢查：放射免疫法測定血清降鈣素可用以診斷髓樣癌。在注鈣前及注鈣同時，取靜脈血測血清降鈣素。正常人血清中將鈣素介於510-380微微克／毫升。髓樣癌患者血清降鈣素含量升高，全部在1000徽微克／毫升以上，而正常人無此種反應。靜脈滴注胰高血糖素後，血清降鈣素也升高。此外，血清組織學測定也有助於甲狀腺髓樣癌的診斷。(4)超聲探測：超聲探查可以協助了解甲狀腺腫物是實性或是囊性以及瘤內有無鈣化。(5)活體組織檢查：若患者無明顯呼吸用難，可對腫大的甲狀腺行切取或針吸活檢，（操作需輕柔，防止出血、感染、呼吸困難等併發症）。對頸部腫大的淋巴結可行針吸或切取活檢。 二、甲狀腺癌痛病因病機 中醫學認為甲狀腺癌屬「癭瘤」病證的範疇。歷代醫家對形成癭瘤的病因病機論述較詳，如清．祁坤《外科大成》中記載「夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成。」清·鄒岳《外科直詮》中曰：「癭瘤……多外因六邪，營衛氣血凝郁；內因七情，郁恚怒氣濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。」明·陳實功在《外科正宗》中曰：「夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。」均指出了癭瘤的形成是因外感四時不正之氣或情志不遂，憂恚氣結，導致臟腑功能失調，陰陽乖戾，氣滯痰凝，壅結於頸前，日久不解，血脈淤阻，化毒為患，以致出現頸前腫塊堅硬如石，疼痛難解，氣道不暢等癥狀。 西醫學認為甲狀腺癌出現疼痛癥狀，是因癌腫侵犯了周圍血管、被膜、淋巴管或神經所引起的。 三、甲狀腺癌痛鑒別診斷 （一）甲狀腺腺瘤 多發於20-40歲的女性，分為乳頭狀腺瘤和濾泡性腺瘤兩類。產長緩慢，病程長。甲狀腺腫塊大小不一，呈橡膠樣硬，或稍軟具囊性，表面光滑，邊界清，活動好，可隨吞咽上下活動。若結節突然增大，局部脹痛，多為瘤內出血所致。本病約10％癌變。 （二）亞急性甲狀腺炎 常見於20-40歲的女性。起病急，病前常有上呼吸遭感染史，繼之甲狀腺雙側腫大或單側局限性腫大。伴疼痛及壓痛，131I檢查吸碘率降低。服小劑量碘、強的松類藥物，或用小量×線800-1000拉德治療，效果良好。也有不經任何治療，經數周或數月而自愈的。 （三）淋巴性甲狀腺炎 一般認為本病系自家免疫性疾病，多見於中年婦女，呈慢性進行性雙側甲狀腺普遍腫大，橡皮祥硬度，呈分葉狀，表面有稍隆起之結節，與甲狀腺周圍組織不粘連。無自覺癥狀，部分病人中有甲狀腺機能減低，或氣管受壓征(氣急，乾咳、聲啞及咽痛等)。同位素掃描可見甲狀腺內碘分布普遍稀疏。頸部軟組織×線攝片無鈣化灶。本病對腎上腺皮質激素敏感。小劑量×線照射可控制變發展。 四、甲狀腺癌痛治療 （一）應急治療 1、針刺止痛法 (1)體針法：取扶突、合谷、風齒痛（內關穴直上5分處）均雙側或單側穴，皮膚消毒後，快速進針，待有酸、麻，脹感後，留針10分鐘。(2)耳穴針：取神門，皮質下，肺咽喉，頸（均雙側或單側），用耳穴針針在上述穴位上輕度刺激，5天為1療程。對疼痛劇烈者，可採用體穴、耳穴針刺並行。 2、中藥外敷止痛法 (1)黃芷消癭散：生馬錢子30克、蜈蚣50、冰片10克，乳香60克，黃葯子80克、大黃100克、白芷50克、薑黃60克。上藥共研極細末，視癌痛範圍大小，取藥物加蜂蜜、米醋調成糊狀，布包外敷患處，數小時後取下，以防皮膚受藥物刺激而引起潰爛。(2)水紅花子（鮮品）30克，搗爛外敷患處。每日1次。(3)癭瘤膏：蜈蚣3克，全蠍3克、天龍尾3克（均炙），兒茶3克、螗酥3克，黃升1.5克、凡士林20克。諸葯共為細末，用凡士林調和備用。視腫瘤大小取藥膏適量塗於紗布上，帖腫塊處，貼後皮膚髮紅，瘙癢時暫停用，皮膚恢復正常後再用。(4)取冰片適量溶於白酒內，外擦腫塊疼痛處，可使疼痛立即減輕或緩解。(5)芪根止痛湯：蟾酥皮外敷腫塊疼痛處，同時用白花蛇舌草100克，蜈蚣10克、樟腦15克，浙貝母80克，山豆根100克、黃葯子30克，黃芪100克。水煎，待冷後吸葯氣。 3、中藥止痛針劑選用 (1)高烏甲素針：每次4-8毫克，肌肉注射或加入5％葡萄糖500毫升中靜滴，每日1-2次。其鎮痛作用是氨基比林的7倍。鎮痛的起效時間較杜冷丁慢，但持續時間長。(2)泰癌注射液：每次1毫升，每日1-2次，肌肉注射。本葯不僅有止痛作用，而且有較好的抗癌作用。 除用上述止痛法以外，若病人疼痛劇烈者，可酌情配用西藥止痛。如(1)阿斯匹林片500-600毫克合可待因30毫克，日服，每日3次。(2)曲馬多膠囊50-100毫克，口服，每日3-4次。(3)二氫埃托啡片每次20-40微克，舌下含化，6小時服1次，第2日根據止痛效果及副反應增減劑量。若病人精神煩躁不安，可配用鎮靜劑，以增強止痛效果。 （二）辨證論治 1、肝氣鬱滯證 癥狀：頸前腫塊增長較快，伴有疼痛，情志改變時癥狀加重、聲音嘶啞，胸悶脅痛，乳房脹痛，月經不調，舌質紅，苔薄黃，脈弦。 治則：疏肝理氣，散結止痛。 方葯：丹梔逍遙散加減。 丹皮10克、梔子9克、當歸15克，赤白芍各15克，柴胡15克、生白朮12克、茯苓15克、薄荷9克，夏枯草30克、浙貝母30克，昆布15克、黃葯子30克。方中柴胡疏肝解郁為主葯。當歸、赤白芍補血活血且斂肝陰，丹皮，梔子清熱解郁，生白朮、茯苓健脾滲濕，以防肝病犯脾共為輔葯；夏枯草、浙貝母消痰軟堅，散結止痛，昆布、黃葯子散結抗癌為佐葯；薄荷引諸葯上行，使藥物直達病所為使葯。全方合用，共奏疏肝理氣，散結止痛之功效。如腫塊堅硬如石者，加穿山甲15克、生山楂15克；若納食減少，食後腹脹者，加雞內金10克，稻芽30克；若心煩失眠者，加酸棗仁15克，黃連9克。 2、痰濕凝結證 癥狀：頸前腫塊，皮包不變，漫腫無頭，疼痛，胸腹滿悶，納呆口粘，噁心欲吐，肢體倦怠，大便溏薄，舌體胖大，苔白膩，脈沉滑。 治則：健脾滲濕，化痰散結。 方葯：海藻玉壺湯合參苓白朮散。 海藻15克，昆布15克，夏砧草30克，黃葯子30克，浙貝母30克、赤芍15克、党參15克、白朮15克、茯苓15克、海蛤粉30克。方中海藻、昆布消痰散結，党參、白朮健脾滲濕為主葯。夏枯草、黃葯子較堅抗癌，浙貝母敵結消痰為輔葯；茯苓滲濕健脾，赤芍活血止痛，海蛤粉化痰飲，消積聚為佐使葯。諸葯合用既能健脾滲濕，又有化痰散結，抗癌止痛之效。若聲音嘶啞者，加蟬蛻9克、射干15克；若嘔吐甚者，加姜竹茹30克、姜半夏12克；若神疲乏力者，加生黃芪30克。 3、痰瘀互結證 癥狀：頸前腫塊活動受限，持續性鈍痛，有時刺痛難忍，胸悶氣憋，心煩易怒，頭暈目眩，舌質暗，有瘀點瘀斑，脈弦滑。 治則：理氣化痰，散瘀破結。 方葯：通氣散堅湯加減。 党參12克，當歸15克、天花粉30克、黃芩9克、貝母15克，川芎12克、膽南星12克，炮山甲12克、海藻12克、莪術12克，丹參10克、龍葵20克、夏枯草30克。方中海藻消痰軟堅，丹參活瘀散結為主葯。党參、當歸益氣活血補血，天花粉、黃芩清熱益陰解毒，貝母，南星消痰散結以增主葯之力為輔葯；川芎、穿山甲活血攻堅，龍葵、夏枯草抗癌解毒散結，莪術軟堅散結為佐使葯。全方合用，具有理氣化痰，散瘀破結之功。若服上方後，仍疼痛不止者，加五靈脂15克、蒲黃15克、炙蝟皮15克；若腫塊堅硬如石者，加僵蠶15克，石見穿15克；若便干難行者，加大黃9克、川朴15克。 4、心腎陰虛，毒熱蘊結證 癥狀：甲狀腺癌術後，放療或化療後局部複發或有廣泛轉移者，全身消瘦，聲音嘶啞，呼吸不暢，甲狀腺或轉移處疼痛，發熱口乾，納食減少，小便黃赤，大便乾結，舌質紅，苔少或無吝，脈細數無力。 治則：養陰潤燥，清熱解毒。 方葯：知柏地黃丸加減。 知母12克、黃柏9克、熟地黃15克、山茱萸15克，牡丹皮15克、山藥15克，澤瀉12克，女貞子15克、旱蓮草15克，海蛤殼15克、夏枯草15克、黃葯子15克、黃連6克。方中熟地滋陰補腎，山萸肉養肝益陰，山藥健脾和中為主葯。澤瀉清利膀胱而引熱下行，牡丹皮清火泄熱，女貞子、旱蓮草養腎陰而清虛火為輔葯；知母、黃柏滋陰降火，黃連清火解毒，夏枯草、黃葯子消痰散結，抗癌解毒，海蛤殼清熱軟堅為佐使葯。全方合用，攻補兼施，既能養陰扶正，又有較堅散結，清熱解毒的功效。 （三）甲狀腺癌痛中成藥選 1、內消活瘰癧丸 方中重用夏枯草清肝瀉火，軟堅散結為主葯：海藻、天花粉、浙貝母、海蛤粉、枳殼、連翹，白蘞、硝石，大青鹽以增強化痰散結，破堅消積，解毒消腫之力為輔葯。當地，生地黃，熟地黃、元參以滋陰養血，涼血解毒為佐葯，桔梗、薄荷化痰且載葯上行，甘草配海藻相反相成，化痰解毒，又能調和藥性共為使葯。諸葯合用共奏清肝降火，軟堅散結，化痰消腫之功。對於痰火互結的甲狀腺癌痛頗為適宜。表現為頸前腫塊增長迅速，呈瀰漫性腫大，疼痛劇烈，發熱口渴，心煩易怒，小便黃赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦數。本葯為水丸劑。每袋18克，每次6-9克，口服。每日2次。 2、五海癭瘤丸 方中海藻、海帶、海螵蛸、海蛤粉，煅海螺化痰軟堅，消腫消積為主葯；木香、川芎疏肝理氣，活血止痛，夏枯草散瘀結，請肝火為輔葯；白芷疏風散結，通導壅滯之氣為佐使葯。諸葯合用，有軟堅散結，理氣化瘀，化痰消腫之作用。對於痰氣蘊結的甲狀腺癌痛頗為適宜。表現為頸前腫塊，質硬，疼痛，胸腹滿悶，兩肋脹痛，舌質淡暗，苔白膩，脈沉弦。本葯為蜜丸劑。每丸重9克。每次服1丸，每日3次，溫開水進服。 3、小金丹 藥物組成為制草烏、木鱉子、五靈脂，白膠香，地龍、制乳香，制沒藥，當歸、麝香、香墨。諸葯相合，具有活血止痛，解毒消腫之功。對寒痰淤阻的甲狀腺癌痛頗為合拍。表現為頸部腫塊小若粟豆，大若梅李，皮色不變，腫塊相連，按之堅實，入夜痛甚，舌淡暗，苔白膩，脈象沉弦。本葯為糊丸劑，每粒0.6克，每瓶4粒；或每粒0.06克，每瓶40粒。每次0.6克，搗碎，溫黃酒或溫開水避下，醉蓋取汗。每日2次。 （四）甲狀腺癌痛中草藥選 對甲狀腺癌痛有效的中草藥為黃葯子，夏枯草、海藻、昆布、海蛤粉、山海螺、僵蠶、穿山甲、黃芩．土貝母、青木香、部金、炙乳香，炙沒藥、炙蝟皮、五靈脂，蒲黃，赤芍，柴胡、石蒜、石見穿、麝香、水紅花子等。 （五）甲狀腺癌痛驗方選 1、蛇莓止痛湯 蛇六穀12克、黃葯子12克、每藻12克、昆布12克、元參12克、地龍12克、蛇莓15克、夏枯草30克、象貝母10克。水煎服，每日1付。 2、散結消瘤湯 海藻30黨、昆布30克、牡蠣30克、黃葯子30克、貓爪草30克、蛇莓30克。水煎服，每日1付。 3、內消腫瘤丸 夏枯草、紫草，膽草、甘草、元參、丹參、苡仁、桃仁、瓜蔞、山萊萸、山豆根、蜀羊泉各6-9克、番木鱉(制)3克。上藥研細末、蜜糖為丸，硃砂、雄黃為衣。每次2-3克，每日3次。3-4周為1療程。 五、甲狀腺癌痛護理 （一）加強飲食營養與身體鍛煉，適當注意攝入高鈣、低磷飲食。每天應吃些新鮮蔬菜，豆製品、水果等。牛奶、瘦肉、魚類、牛肉、花生米、鴨、蝦等含磷較高舊食物不宜過量。一般主張雜食，各種營養素應全面。適當加強體育鍛煉，可作一些力所能及的家務勞動。 （二）注意精神調護 患甲狀腺癌，特別是出現疼痛後，對患者是一個沉重的打擊，患者抑鬱憂傷的心情，易使痛閾值降低，對疼痛更加敏感，而且可使飲食和睡眠受到影響。因此，要幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使病人從緊張不安的精神狀態中穩定下來，積極配合醫護人員的治療。
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