乳腺癌康復治療現狀與進展

2014-08-20 12:24來源：中國康復理論與實踐作者：徐青 遠麗 李青 石青青字體大小|2008 年，我國女性乳腺癌發病例數為 16.9 萬，在女性常見的惡性腫瘤中排第二位。1988 年 -2007 年各地女性乳腺癌粗發病率增長 1.2-2.8 倍，標化發病率增長 4.0-7.3 倍。隨著診療水平的提高，患者治癒率、生存期也明顯改善。醫生往往更關注延長患者生存期、改善形體外觀等方面的問題，而不重視患者的總體康復，目前普遍存在重治療輕康復的現象。本文對乳腺癌康復的現狀進行綜述。1.上肢淋巴水腫有 Meta 分析顯示，乳腺癌術後淋巴水腫的發生率為 1/5，且手術時及治療後 2 年是發生上肢淋巴水腫的高峰期。1.1原因1.1.1患者自身因素如年齡、肥胖、患側為優勢側、是否存在併發症、就診時臨床分期差、淋巴系統功能差以及解剖變異等，這些因素往往難以進行干預。1.1.2治療相關因素①手術方式不同，上肢淋巴水腫的發生率不同。一般來說，手術創傷越大，上肢淋巴水腫的發生率越高。行腋窩淋巴結清掃患者的上肢淋巴水腫發生率較前哨淋巴結活檢患者的發生率明顯增加。②術後放療，尤其是鎖骨上放療後淋巴水腫的發生率明顯增加。③術後並發感染。1.2預防和治療1.2.1物理療法包括術後早期分階段上肢功能鍛煉、專業化按摩、彈力繃帶壓迫、氣壓助動治療、微波治療、低能量激光療法等。1.2.2藥物療法目前國內外尚無治療上肢淋巴水腫的有效藥物報道。在國內，一些研究者應用中成藥、香豆素類藥物等均有報道，但臨床療效差異較大。干擾素是一種新的可能有效的治療藥物，目前臨床研究較少。1.2.3手術治療①病變組織切除，適用於皮下組織大量纖維化的頑固性肢體象皮腫患者；②負壓抽吸法即吸脂法，適用於尚未進入不可逆病理階段的非凹陷性脂質腫脹期患者；③帶蒂皮瓣引流術；④淋巴靜脈系統吻合術，是目前臨床開展較多的手術方式；⑤淋巴管移植術；⑥靜脈代替淋巴管移植術；⑦白體淋巴結組織移植術等。乳腺癌術後上肢淋巴水腫的治療方法較多，針對不同病情應進行個體化治療。對於 0、Ⅰ、Ⅱ級輕中度的淋巴水腫患者，國內外學者均傾向於首選保守治療，手術治療主要應用於Ⅱ級重度或Ⅲ級淋巴水腫的患者，因肢體纖維化嚴重，單純保守治療已經無法起效。而不同醫院淋巴外科水平參差不齊，需要專業隊伍建設。2.上肢功能障礙2.1原因乳腺癌術後上肢功能障礙的發生率較高，分析其原因主要有：①手術方式的影響；②是否發生手術併發症，如皮下積液、皮瓣壞死、神經損傷等；③不適當的功能鍛煉；④輔助放療等。2.2治療方法主要以保守治療為主。2.2.1上肢功能鍛煉目前國內外針對上肢功能障礙均以功能鍛煉為主。加拿大一項 Meta 分析建議，術後第 1 天即應開始功能鍛煉，且在 1 周內逐漸增加關節活動度；術後 1 周或拔除引流後進行 6-8 周的肌肉強度練習或鍛煉至上肢活動度完全恢復為止。國內有學者建議，術後 24 h 內保持肩關節制動；術後第 1 天至腋下負壓引流期間（一般為 7d 左右），以指、腕、肘關節的運動為主，避免大幅度的肩關節外展運動；術後第 8 天至術後 2 周，以肩關節的活動為主。而術後 3 個月內為功能鍛煉的關鍵時刻。此外，圍手術期的各種訓練操、太極拳等對上肢及體能的康復也十分有益。2.2.2物理療法激光治療、微波治療、電刺激、治療性超聲等也均有報道。乳腺癌術後上肢功能鍛煉的作用是肯定的，但針對其開始時機尚存在爭議，因為部分學者認為術後開展上肢功能鍛煉太早可能會影響皮瓣的癒合、增加皮下積液的發生等。3.心理康復乳腺癌患者確診後常出現心理癥狀，主要表現為抑鬱、焦慮及認知障礙等。調查發現，33% 的患者在診斷乳腺癌後出現焦慮、抑鬱情緒，1 年後此情緒降為 15%，而複發後升為 45%。部分乳腺癌患者在化療後還可能發生化療後腦病 (chemobrain 或 chemofog)，Brezden 等發現化療後患者的記憶及語言功能受到損害。因此，乳腺癌患者接受心理治療很有必要，旨在減少沮喪和認知行為的改變，如深呼吸、藥物和放鬆技術以及漸進式肌肉放鬆。研究還發現接受認知行為治療患者的焦慮情緒明顯緩解。近 5 年來，國內學者對乳腺癌患者存在心理問題的關注度明顯提高。2006 年北京天壇醫院乳腺外科的王丕琳主任創辦了國內首家乳腺癌患者心理康復俱樂部「汝康沙龍」，通過患者之間互動、醫患互動等不同形式，在乳腺癌患者的團體心理康復方面積累了許多經驗。4.性功能康復2010 年美國有約 207090 例患者被新診斷為乳腺癌，而其中 26.4% 的患者年齡在 50 歲以下，且隨著治療手段的提高，年輕患者的生存率較老年患者提高更為明顯。但患者常在接受治療後出現不同程度的性功能障礙，義大利一項調查發現，乳腺癌患者中 64% 缺乏性快感，48% 性快感降低，38% 性交困難，44% 性冷淡，42% 存在陰道濕潤困難。而只有 30% 的乳腺癌夫婦向健康醫師請教乳腺癌術後的性問題。乳腺癌患者治療後性功能障礙往往由多種因素引起，不僅影響患者的生活質量，也嚴重影響患者配偶及家庭的生活質量，因此，重視並加強性康復指導十分重要。4.1原因4.1.1配偶態度改變乳腺癌患者在確診後與配偶的關係將發生重大變化，25% 的患者與配偶關係疏遠，35% 認為配偶出現感情疏遠，12% 分居。導致患者性功能障礙的社會心理因素包括對性伴侶的性興趣改變、難以維持先前的性角色及感覺同伴侶存在情感障礙問題。但乳腺癌術後患者與伴侶的關係如何，可能比化療、形體外觀改變對患者性滿意度、性功能及性慾減退的影響更大。4.1.2手術方式存在性功能障礙的乳腺癌患者中，12% 發生於手術後。而不同手術方式對患者性功能的影響不僅與術後疼痛等相關生理性併發症及焦慮、抑鬱等心理障礙有關，也與乳房缺失、乳頭或乳房區感覺障礙、手術後創傷應激障礙等有關。保乳與一期乳房重建術後的乳腺癌患者較乳房切除術後患者發生性功能障礙的比率低。4.1.3化療藥物誘導閉經的定義是接受輔助化療期間或之後出現的至少持續 3 個月的閉經；或化療期間出現閉經而再無月經來潮者。乳腺癌患者在接受化療後閉經的發生率為 26%-89%，而部分患者將發生永久性閉經。部分患者也因此出現面部潮紅等更年期綜合征的表現。此外，應用抗抑鬱葯選擇性血清素再吸收抑製劑 (selective serotonin reuptake inhibitors, SS Rls) 和文拉法辛 (venlafaxine) 以及接受化療出現的胃腸道反應、異味感等也將影響患者的性功能。4.1.4內分泌治療激素受體陽性的乳腺癌患者常需要接受內分泌治療。應用非甾體類芳香化酶抑製劑治療的患者更容易出現性交困難，接受他莫昔芬治療的患者更容易出現性慾降低。4.1.5其他患者沒有意識到性功能障礙或羞於啟齒；自卑心理；患者年齡（>45 歲）；性格因素；傳統觀念影響；擔心腫瘤複發轉移；接受放療後局部皮膚改變；腫瘤分期等。4.2預防及治療方法4.2.1手術方式的選擇術前向患者詳細、全面介紹不同手術方式的利弊，給患者及其家屬選擇的權利。保乳手術、前哨淋巴結活檢的基礎上保留腋窩和乳腺癌根治術後一期重建等有利於保持患者良好的身體外形，對改善患者性功能有利。4.2.2心理干預心理干預是目前認為有肯定效果的方法。國外一些學者提出多重模式治療，包括諮詢、行為認知療法以及針對特殊問題的干預。4.2.3藥物治療主要是針對乳腺癌治療後出現陰道乾燥的陰道局部用藥，但無明確有效藥物。有學者認為乳腺癌患者陰道局部應用低劑量的 17-B 雌二醇片劑 (10 ug) 或陰道置入雌二醇環有效，但遭到包括腫瘤學家和婦產科醫生在內的強烈反對，因擔心其會增加腫瘤的複發、轉移。目前人們正進行其他非激素藥物的研究，如歐司哌米芬 (ospemifene) 等。目前我國有關乳腺癌患者性功能障礙的研究較少，治療方面也主要是通過心理干預進行護理疏導。尚無乳腺癌術後性功能障礙的系統回顧及分析。2013 年在第八屆北京國際康復論壇第一屆腫瘤康復分論壇上，北京博愛醫院普外科徐青教授就乳腺癌患者的性康復問題進行闡述，並且呼籲廣大乳腺外科與腫瘤科醫生從治療開始就重視乳腺癌患者的性康復。5.生育康復乳腺癌術後妊娠是一個十分複雜的問題，因為乳腺癌患者接受治療後常出現卵巢功能損害，而激素受體陽性的患者更是如此。研究發現，小於 40 歲的乳腺癌患者在診療後生育率不足 10%，究其原因主要包括：①乳腺癌後妊娠對生存影響的不確定性；②輔助化療對患者卵巢功能、胎兒發育等的影響；③輔助內分泌治療對卵巢功能的影響等；④對患者此方面的要求重視不夠，缺乏已婚育齡婦女乳腺癌術後保留生育能力規範化指南。康華鋒等報道，5 例年輕 (24-31 歲) 早期乳腺癌患者在乳腺癌術後成功妊娠並生育。一般認為，妊娠時機的選擇應避開乳腺癌複發的高峰期。臨床Ⅰ期患者妊娠最早應在治療完成 2 年後，而Ⅲ期患者可在治療結束 5 年後妊娠，Ⅳ期患者由於病情嚴重、預後差，最好避免妊娠。其次，治療醫師在充分了解患者意願後，在選擇對患者卵巢功能影響大的化療與內分泌治療藥物之前，有條件的可以建議患者採取生育保留策略，如胚胎低溫保存、卵母細胞低溫保存、卵巢組織低溫保存等。6.營養康復對於已確診乳腺癌的患者，手術前後及化療前後患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細胞及體質量指數均有顯著性差異，即手術、化療均會造成乳腺癌患者的營養狀況下降。這主要與治療後患者出現厭食、胃腸道反應以及治療本身有關。而營養狀況下降一方面使患者手術及化療相關併發症的發生率增加，另一方面使傷口癒合時間延長，影響後續治療。因此手術後、化療後給予患者適當的營養支持可以改善患者預後。7.隨訪中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範 (2013 版) 建議：①早期乳腺癌患者在術後應定期隨訪；②隨訪時間，術後（或結束輔助化療後）第 1-2 年每 3 個月 1 次，第 3-4 年每 4-6 個月 1 次，第 5 年開始每年 1-2 次；③隨訪內容，觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規；④其他特殊檢查，乳房 X 線每年 1 次，三苯氧胺治療中婦科檢查每年 1-2 次，骨密度（芳香化酶抑製劑治療中）；⑤骨掃描、CT 或 MRI 等可用於有癥狀的患者，但不推薦無癥狀者常規應用。雖然指南中明確了乳腺癌隨訪時間及項目，但在隨訪方式、是否選擇部分隨訪檢查項目等方面未做詳細介紹，需要臨床醫師根據經驗判斷。目前一些研究正針對使用 CEA、CA153 甚至是 Her-2 檢查進行隨訪。提高隨訪率也是我們需要考慮的問題。乳腺癌患者電話隨訪有效率達 82.8%(274/331)，遠較信件隨訪率高；電話隨訪能減輕患者體力和精神的壓力，容易被患者接受，適合於中低複發率的患者以及距離遙遠和行動不便的患者，也有利於減輕醫院的工作負擔。8.社會 -家庭支持術後給予患者及其親屬適當心理護理；隨訪中除關心患者是否有疾病複發、進展等，同時給予心理支持，通過家庭護理來促進患者社會功能的支持，形成一個以醫院 - 家庭為核心、以社會支持為導向的全面支持體系。系統的家庭干預可以明顯改善家庭成員的溝通模式，增加患者從家庭中獲得支持的能力，有利於乳腺癌的康復。這方面我國需要不斷努力。綜上所述，隨著乳腺癌患者生存期的延長、年輕患者人數的增加，我們將面臨越來越多的康復問題。堅持進行功能鍛煉同時進行多維康復在經濟及效率方面有顯著優勢。針對我國目前康復現狀，醫護人員首先要重視乳腺癌患者包括患者配偶存在的康復問題；其次針對不同患者存在的問題進行個體化的多學科合作，進行多維度的綜合康復，尤其是在易被醫護、患者及其家屬所忽視的性康復、心理康復等方面。醫護人員在治療方案制定之初就應考慮到患者的康復需求，並在治療的不同階段融人康復理念，真正實現乳腺癌的全程康復管理，全面提高乳腺癌患者的生活質量。文章摘自《中國乳腺癌康復治療現狀與進展康復理論與實踐》2014 年 2 月第 20 卷第 2 期 P101 - 103
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