淋巴瘤病理診斷基礎（一）

06-12

欲知異常，先知正常。要掌握良惡性淋巴組織增生性疾病的病理診斷，必須先熟練掌握淋巴結的正常結構。現代免疫學知識告訴我們：淋巴結是免疫系統一個重要組成部分，它是淋巴細胞定居和增殖的場所，免疫應答的荒地、淋巴液過濾的部位，還是淋巴再循環的重要環節，它參與體液免疫和細胞免疫。所以，病理工作者一定要充分了解其正常結構和功能、淋巴細胞正常分化以及在各種疾病時淋巴結的變化和反應。　　淋巴細胞在成熟轉化過程中要經歷很多階段，不同階段淋巴細胞的形態、免疫表型等不盡相同。B、T細胞淋巴瘤在許多方面似乎重複著正常B細胞和T細胞分化階段，在淋巴瘤分類時，一定程度上反映了對應的正常分化階段，例如濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、邊緣區B細胞淋巴瘤等，因此了解淋巴細胞正常的轉化過程，不僅有助於對其系列成熟譜系形態的認識，而且有助於對淋巴瘤分類的掌握和不同類型免疫表型差異的理解。　　機體有兩大免疫裝備，即先天性免疫反應和獲得性免疫反應。先天性免疫反應是機體的第一道免疫防線，屬非特異性免疫，主要參與細胞包括NK細胞、NK樣T細胞(CD3+ ，CD56+)和γδT細胞，不需要抗原刺激即能啟動免疫反應。獲得性免疫反應是當機體遇到抗原刺激時，通過淋巴細胞一系列轉化而產生的免疫應答，具有特異性和記憶性，主要參於細胞是B細胞和T細胞。　　B細胞分化：B細胞起源於骨髓的B淋巴母細胞，在骨髓內發育成熟後移出至外周血、初級淋巴濾泡、淋巴濾泡套區，這時的B細胞尚未經抗原(Ag)刺激，被稱為處女B細胞，遇到抗原後即發生轉化，最原始的B細胞叫前(軀)B細胞，由幹細胞轉化而來，位於骨髓中，骨髓是B細胞的中樞，原始幼稚B細胞在骨髓中分化成熟。最早成熟的B細胞是「處女」B細胞，即B細胞，該細胞雖然成熟了，但沒有受到任何抗原刺激。B1細胞成熟後遷徙到外周的淋巴組織中定居，為參與免疫反應做準備。外周淋巴組織包括：淋巴結、扁桃體、脾臟以及皮膚和黏膜組織中散在淋巴組織。如果Bl細胞遷徙到了淋巴結，定居在皮質區，形成初級濾泡。當Bl細胞受到抗原刺激後會分化形成漿細胞，分化有兩條途徑。一條途徑是直接快速的轉化成了活化淋巴樣母細胞和免疫母細胞，再轉化成漿樣細胞和漿細胞。經過這條途徑形成的漿細胞產生非特異性抗體，可以對外來抗原作出快速反應。另一條途徑是Bl細胞轉化成濾泡母細胞、中心母細胞、中心細胞。這些細胞出現後就出現了生髮中心，形成了次級濾泡。在生髮中心內這些細胞經過IgH基因重排，能夠識別抗原信息的中心細胞可進一步分化成熟離開生髮中心；不能識別抗原信息的中心細胞出現凋亡，最後被生髮中心內組織細胞吞噬．形成吞噬碎片的組織細胞，即可染小體組織細胞。離開生髮中心的中心細胞轉化成了邊緣帶B細胞和B2細胞(記憶B細胞)，最後轉化成了漿細胞。該途徑形成的漿細胞能夠產生特異性抗體，專門針對刺激Bl細胞的抗原。因此，生髮中心是產生特異性抗體「工廠」。

　　　如上圖顯示的分化過程中，最左側的細胞最幼稚。最右側的細胞最成熟，中間的細胞成熟度居中。這些細胞相對應的淋巴瘤的惡性程度也是從左往右逐漸降低。例如，前驅急性B淋巴細胞白血病/淋巴母細胞淋巴瘤是高度侵襲性淋巴瘤(即高度惡性)，小淋巴細胞性淋巴瘤/慢性淋巴細胞性白血病、漿細胞瘤、淋巴漿細胞淋巴瘤都屬於惰性淋巴瘤(即低度惡性)，濾泡性淋巴瘤(Ⅲ級)和瀰漫大B細胞淋巴瘤則屬於中度或中偏高度惡性。Burkitt淋巴瘤例外，雖然濾泡母細胞處於分化中間階段。但Burkitt淋巴瘤屬於高度惡性淋巴瘤。　　T細胞分化：T細胞和NK/T細胞均起源於骨髓幹細胞，根據表面受體的不同T細胞被分為α/βT細胞和γδT細胞兩類。目前γδT細胞和NK/T細胞的成熟過程尚不十分清楚，而αβ細胞的成熟過程已經弄清，目前對T細胞分化過程的認識遠不如B細胞。從形態學上可以辨認的T細胞也相當有限。最原始的前驅T淋巴母細胞起源於骨髓的幹細胞，定位在胸腺。它是一種中等偏小的淋巴細胞，胞質少，核圓形，染色質細膩，沒有明顯核仁或有小核仁。經過分化發育成熟後變成了T小淋巴細胞(Tl細胞)，大小與Bl細胞相同，形態上難以區別。Tl細胞遷徙到外周淋巴組織和血液。在淋巴結Tl細胞主要分布在副皮質區和濾泡間區。當T1細胞受到抗原刺激後轉化成T免疫母細胞，經過分裂，再分化成曲核T細胞和他細胞。他細胞是執行功能的細胞，可以分泌一些細胞因子和化學因子，包括白細胞介素和細胞毒性分子。從免疫表型看，前胸腺T細胞均不表達CD3，CD4，CD8。進入胸腺皮質的T細胞經過TCRβ基因重排，表達CD1、CD3、CD4、CD8和TCRα/β抗原。經過TCRα基因重排後進一步分化，進入胸腺髓質，T細胞表達CD3和TCRα/β抗原，部分細胞表達CD4或CD8。當分化成熟後T細胞離開胸腺，遷徙到外周淋巴組織，此時的成熟T細胞分化成了CD4+和CD8+；兩大類。大約CD4+T細胞佔60％~80％，CD8+T細胞佔20％~40％。這些成熟的T細胞都屬於TCRα/β型。另外，有一部分T細胞在前胸腺階段經過TCRγ基因重排，進入胸腺皮質後表達CD3和TCRγ/δ，最後分化成熟為TCRγ/δ型的T細胞，表達CD3，但不表達CD4和CD8。這類細胞數量很少，大約佔所有T細胞的5％，主要分布在脾臟的紅髓和皮膚，這種細胞與肝脾γ/δT細胞淋巴瘤的發生有關。還有一部分原始的T細胞在前胸腺階段，沒有發生任何TCR基因重排，最後分化成了NK細胞，它們的免疫表型為表面CD3-(sCD3)、胞質CD3+(cCD3)、CD56+。另外。有一小部分細胞不經過胸腺途徑分化直接分化成為NK細胞、TCRγ/δ型T細胞(主要分布在小腸粘膜，與腸病性T細胞淋巴瘤的發生有關)、TCRα/β型T細胞（罕見）。TCRα/β型CD8+T細胞、TCRγ/δ型T細胞和NK細胞都可以表達細胞毒性分子，包括TIA-l、Granzyme B、Perforin。因此，T細胞和NK細胞在免疫表型上有重疊和交叉。

　　參與先天性免疫反應的γδT細胞和NK/T細胞主要分布於脾臟、粘膜、外周血和皮膚，它們對應的腫瘤亦主要發生於相應部位，而參與後天性免疫反應的T細胞對應的腫瘤主要發生於淋巴結內。　　胸腺前細胞對應的腫瘤是T淋巴母細胞性白血病琳巴瘤(TdT+)，胸腺後T細胞對應的腫瘤為成熟T細胞腫瘤(TdT- )。與B 細胞淋巴瘤相比，除間變性大細胞淋巴瘤(CD30+，EMA+)外，其他類型的外周T細胞淋巴瘤缺少特徵性免疫表型。需要提及的是，最近研究表明，血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤被認為源於濾泡生髮中心CD4+的輔助T細胞，瘤細胞除了表達全T抗原外，還特異表達CD4，CD10，CXCL13。　　淋巴結主要有5大基本結構，即支架、皮質、副皮質、髓質和引流系統。　　淋巴結有兩種支架系統：粗支架和細支架，前者為淋巴結被膜和小梁，後者為樹突細胞的突起網。淋巴結被膜由2~3層纖維細胞構成，其中有不連續的平滑肌束，被膜向淋巴結實質內突起形成小梁。淋巴結有兩種樹突細胞，即濾泡樹突細胞和交指樹突細胞，前者位於濾泡內，後者位於濾泡間，它們胞質突起形成無數網眼，淋巴細胞「鑲嵌」其中。　　皮質位於被膜下，其特徵性結構是淋巴濾泡，根據淋巴濾泡有無生髮中心，又將其分為初級淋巴濾泡和次級淋巴濾泡，前者無生髮中心，主要成分為處女B細胞和濾泡樹突細胞，後者由套和生髮中心構成，經抗原刺激的B細胞在其中轉化。反應性增生時套區和生髮中心分界清楚，套區厚薄不均，較厚的部分稱為帽，生髮中心是B細胞的轉化場所，主要由處於不同轉化階段的中心母細胞和中心細胞構成。根據次級淋巴濾泡不同階段的形態，大致上可分為四個期，即母細胞期、星空期、極性期和消退期，每期約歷經一周。淋巴結反應性增生時的濾泡由於處於不同時期而形態不同。生髮中心除了轉化的B細胞外，尚有濾泡樹突細胞、巨噬細胞和輔助T細胞。　　副皮質是位於皮質和髓質之間的瀰漫性淋巴細胞帶，主要由T小淋巴細胞、散在免疫母細胞、組織細胞、交指樹突細胞和特徵性高內皮靜脈構成，後者是副皮質定位標誌，副皮質區常常有「星空」點綴。在反應性增生時副皮質變異很大，可能很明顯，也可能不明顯，約佔淋巴結的10~70%。　　髓質位於副皮質和淋巴門之間，由髓索和髓竇構成，髓索為B細胞場所，其中富於漿細胞。髓索之間的竇隙為髓竇，竇內可能充滿竇組織細胞。　　淋巴液自結外流入，從淋巴門流出，具體途徑為輸入淋巴管→被膜下竇→中間竇髓竇→輸出淋巴管。