我們一起來找茬：服用克拉黴素後的6種死法

作者：gcplive，來源：葯評中心

案例介紹：

患者男，67歲，患有心臟病、高血壓和糖尿病，長期服用的藥物有：地高辛片，硝苯地平緩釋片，瑞易寧（格列吡嗪控釋片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林腸溶片。

●患者3天前因受涼後出現咽喉不適，前來醫院就診。體格檢查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，診斷為咽喉炎。醫生開具：克拉黴素分散片，每次0.5g，每12小時1次。

●醫生萬萬沒料到的是，患者用藥一周後死了，最後法院判決院方賠償患者家屬150萬元。醫生錯在哪裡？讓我們一起來找茬。

死法1：死於尖端扭轉性室性心動過速。

所有大環內酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重不良反應。臨床應用中也有心臟病患者服用克拉黴素後死亡率升高的報道。

●克拉黴素的禁忌症包括某些心臟病，如心律失常、心動過緩、Q－T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等患者禁用。

死法2：死於肝功能衰竭。

口服克拉黴素最常見不良反應是胃腸道不適、頭痛和味覺改變等反應。與其它大環內酯類藥物一樣，克拉黴素也有造成肝功能異常的報告。這種異常可能會很嚴重，有極少數肝功能衰竭而致死的報道。

●克拉黴素的常用劑量為一次0.25g，每12小時一次。根據感染的嚴重程度連用6~14日。嚴重肝功能損害者、水電解質紊亂患者禁用。本例患者用藥劑量偏大。

死法3：死於嚴重低血糖。

磺醯脲類藥物，最常見的不良反應是低血糖，老年患者是低血糖反應的易感人群。克拉黴素是肝葯酶CYP3A4抑製劑，通過抑制格列吡嗪的代謝，增加其血葯濃度，增強其降血糖效應。兩葯聯用可引起嚴重低血糖。

●格列吡嗪控釋片應整片吞服，不能掰開和碾碎，不被吸收的藥片空殼會隨糞便排除體外。格列吡嗪控釋、緩釋製劑每日最大推薦劑量為20mg，普通片劑、膠囊的最大日劑量30mg。

死法4：死於急性腎功能衰竭。

克拉黴素與鈣通道阻滯劑合用可引起急性腎損傷------克拉黴素與硝苯地平之間的藥物相互作用是該患者腎功能衰竭最可能的病因。

●儘管許多研究證明了這種不良反應，但克拉黴素與鈣通道阻滯葯之間的這種相互作用往往被低估。

●最近報道的一項大型回顧性隊列研究結果發現，服用鈣通道阻滯劑的患者同時處方克拉黴素，與住院率和急性腎損傷發生的風險增加2倍有關。

●與使用地爾硫卓和維拉帕米的患者相比，使用二氫吡啶類CCBs的患者風險最高。硝苯地平尤其具有高風險。

死法5：死於橫紋肌溶解症。

辛伐他汀等HMG-CoA還原酶抑製劑，可引起肌病，表現為肌肉痛、觸痛或乏力，並伴隨肌酸激酶升高。肌病有時形成橫紋肌溶解，伴或不伴繼發於肌紅蛋白尿的急性腎衰，由此發生致命性事件。

●克拉黴素與他汀類藥物具有相互作用，尤其是與經CYP3A4代謝的他汀類藥物：洛伐他汀和辛伐他汀。

●但是，最近一項大規模不良反應數據統計分析發現，在老年人中同時使用克拉黴素和不經過CYP3A4代謝的他汀（瑞舒伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀），同樣也有較高的由於急性腎損傷或高鉀血症的住院風險以及較高的全因死亡率。

死法6：死於地高辛中毒。

地高辛個體差異大，有效血葯濃度範圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血葯濃度時就可有中毒反應。需要在血葯濃度及心電監測下調整劑量。

●克拉黴素可清除腸道能滅活地高辛的菌群，因而導致地高辛腸肝循環，可使地高辛血葯濃度升高而發生毒性反應。

對於克拉黴素應該知道哪些重要的事情？

●它與他汀類藥物有顯著的藥物相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。

●它與鈣通道阻滯劑CCBs有顯著的藥物相互作用，尤其是硝苯地平。

●它與降糖葯有顯著的藥物相互作用，尤其是磺醯脲類。

●它與西沙必利、匹莫齊特、華法林、三唑侖、咪達唑侖、麥角生物鹼、齊多夫定、環孢素……已報道克拉黴素有82種顯著的藥物相互作用。

醫生和藥師應該很明智的記住：當有使用大環內酯類藥物的指征時，從藥物相互作用的角度講，阿奇黴素更為安全。