糖尿病友如果用胰島素治療，這個一定看！

別嫌長，如果您用胰島素，就最好保存它。下面我還會為大家講基礎胰島素，然後是預混胰島素。

因為：

胰島素是為智者準備的良藥。

知彼知己，方能百戰不殆。

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正常人的胰島素分泌可以分為基礎和餐時胰島素分泌。

餐時胰島素分泌的意義主要是將飲食吸收入血的葡萄糖進行儲存，以防止這段時間因為進餐導致的血糖升高。常人一次攝入較多的葡萄糖，餐後1小時可以升高到10mmol/L，但到餐後2h也多會恢復到7.8mmol/L以下，乃至接近空腹6.1mmol/L以下。餐時胰島素的分泌與攝食導致血糖升高的負荷成正比，也就是說，「吃的越多，分泌越多」。目的很明確：就是維持餐後血糖平穩。

基礎胰島素分泌，呈現每小時很小數量的分泌，與胰高糖素、甲狀腺激素、糖皮質激素、生長激素等等，共同維持身體能量代謝和血糖的平衡穩定，使基礎血糖維持在4.4--5.5mmol/L之間的狹窄區域。

糖尿病，就是血糖升高到一定程度的一種描述。

血糖升高，無非就是升糖因素大於了最大負荷的降糖因素（是失代償了）。人體具有降糖作用的，只有胰島素。胰島素在體內發揮降糖作用到了極限仍然不能對抗升糖的力度，血糖升高就是必然的了。

最大降糖作用的極限，主要取決於胰島素的兩個方面：1、胰島素數量不夠；2、胰島素效能下降。

1型糖尿病主要是胰島素數量不足，機制主要是胰島B細胞直接破壞了。2型糖尿病主要是由於胰島素抵抗，導致胰島B細胞高分泌，然後使得胰島功能逐漸被「累趴下」。

1型糖尿病是胰島素絕對缺乏，必須使用胰島素。在「蜜月期」，如果不發生低血糖，最好就堅持使用，這對維持一定數量的胰島功能很有幫助。

2型糖尿病用胰島素與否，要評估胰島素抵抗和胰島素不足之間的關係，還有顧忌藥物對體重的影響（胰島素增加體重，二甲雙胍、阿卡波糖可能降低體重）。所以，消瘦型的2型和病程長、胰島功能差的，胰島素的使用地位就要前提一些。

當我們考慮使用胰島素的時候，就應該考慮幾個方面：

有效性、安全性、生理性、依從性、經濟性

作為有效性（血糖控制好）、安全性（低血糖風險低）和生理性（模擬自身分泌模式）方面，胰島素泵是最佳的，其次就是4針（三針短效或速效，加一種中效或長效）。由於依從性高而被廣泛使用的預混胰島素在生理模擬方面，則很差。

您先看看這些胰島素（見下圖）。

不同的胰島素被注射到體內，都會按照它自己的模式而發揮作用，即使低血糖了，它該咋地還咋地。所以，熟悉我們的身體在某個時間點缺哪種胰島素，缺多少胰島素就變得非常重要。

胰島素是為智者準備的良藥。今天就先為您說說「餐時胰島素」。

上面是鋪襯！

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下面才是正文！

餐時胰島素，就是解決就餐問題的，能把就餐所引起的血糖升高改善而不發生低血糖就是良好的策略。

臨床上常用的餐時胰島素有哪些呢？

短效胰島素和速效胰島素類似物。今天和大家說的餐時胰島素不包括預混胰島素中的餐時胰島素（以後會單獨談）。

市面上的短效胰島素主要包括：普通胰島素、諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R、優思靈R、萬蘇林R。

市面上的速效胰島素類似物主要有：門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優泌樂、速秀霖）、谷賴胰島素（艾倍得）。

「短效--速效」，它們之間有什麼區別：

起效時間有快慢：這決定了胰島素注射到就餐間的時間長短；

達峰時間有早晚：對解決餐後血糖的峰值很有意義；

作用時間有長短：低血糖風險不一樣。

那就逐一剖析上面的三句話：

起效時間有快慢：這決定了胰島素注射到就餐間的時間長短

短效胰島素，注射後大約有30分鐘的「預熱」過程，所以要提前注射，一般的建議是「餐前30分鐘」；速效胰島素類似物，注射後起效較快，一般餐前5--10分鐘注射即可。有研究說，餐前立即甚至餐後注射，血糖波動也不大（肯定還是會不一樣的哦）。

關於「注射到就餐間的時間」這個問題，有三個內容需要提醒大家：

1、上述餐前注射的時間，只是血糖良好時的建議。當餐前血糖較高或偏低時，就要靈活的調整。

先制定一個餐前血糖目標，當實際數值高於這個目標2mmol/L左右時，胰島素注射到就餐的時間就延長5分鐘，如果低於目標1--2mmol/L，就縮短這個時間5--15分鐘。目的是：當高血糖時，要等到血糖降低一定程度再迎接食物的到來；而血糖偏低時，則是讓食物先吸收一部分再讓胰島素起作用。就是防止血糖更高或者低血糖。

示例：一老年人，餐前血糖目標是6--8mmol/L，假如實測餐前血糖是12mmol/L，注射短效胰島素就可以延長到40-45分鐘，如果是速效胰島素類似物，就可以延長到15分鐘左右；如果餐前血糖是4.5mmol/L，短效胰島素就可以縮短到15分鐘，速效胰島素類似物則可以餐前立即或者餐後注射。

2、餐時胰島素，是針對「餐」而言的，這個餐是主食。

經常見到有病友去飯店就餐，在單位就把胰島素打上了。說是短效要等30分鐘，到飯店用不了30分鐘，省得到飯店再等。聽著太正確了！

但是，您一定要記住這個時間不能被「領導」的突然工作安排而佔用；其次就是到飯店要記住先上主食，因為時間可能到了。

我有一位農村病友。她鄰居孩子結婚，中午要過去吃飯。她怕在那麼多人面前打針不方便，就在自己家注射了胰島素。哪知道婚禮正進行時，就是不上飯餐，終於等到開席了，先上來的卻都是肉和菜，於是乎：怕丟人還真丟人了----低血糖，鑽到桌子低下去了。

所以，我經常和常吃飯店的病友說：與「就餐」相關的胰島素、阿卡波糖，盯的是主食，而不是菜和肉。

這才是主食。

而它們不是！不能吃這些東西之前就注射胰島素！！！

3、對於有噁心嘔吐等可能影響食物攝入的疾病時，要先進餐後注射。

很多病友又可能患有別的病，吃東西可能就吐，最好把胰島素注射時間放到餐後，可能還要減少點劑量。如果真的把胰島素注射了，結果飯又吐了，要加強血糖監測頻率，必要時喝糖水飲料，嚴防低血糖。

胰島素注射到就餐時間的問題，決定了患者的依從性和血糖達標的比例。注射完就吃飯，相對於要等待30分鐘而言，這是多麼幸福的事。有研究證實，提前注射短效胰島素，是很多患者餐後血糖不達標的重要原因之一。

達峰時間有早晚：對解決餐後血糖的峰值很有意義

餐後血糖，大家都很關注，很多人對餐一、餐二、餐三還非得要弄清楚個「高低上下」。其實影響餐後血糖的因素太多：飲食的品種、數量、食物的溫度、進餐順序、進餐持續時間、咀嚼能力、胃腸疾病消化吸收能力（胃輕癱）等等，都影響這個餐後血糖的曲線是先高後低還是先低後高，很多人過度糾結，可能本身就錯了？

藥物對餐後血糖的影響當然也不可忽視。而餐時胰島素就是來解決餐後血糖的。

短效胰島素作用高峰在2-4h，而速效胰島素類似物則在1-3小時。很顯然，對降低餐後2h血糖的貢獻而言，速效要優於短效。

我有一篇文章，「調整餐時胰島素劑量，切莫過度依賴餐後2h血糖」。就是說，當餐後2h血糖到了6--8mmol/L，由於胰島素的作用高峰還沒有過，後面的血糖還會繼續下降的，低血糖風險會很高。這種情況在短效胰島素與速效胰島素類似物之間會因為峰值時間的不同而有明顯的差異。加餐預防低血糖，就要考慮到體重的問題。不加餐，後面低血糖風險就會高，怎麼辦？指南對餐後血糖的達標值是「10mmol/L」，您要認可。

我一直說：餐後血糖的達標，不能以餐前低血糖為代價。

作用時間有長短：低血糖風險不一樣

短效胰島素，作用時間可以維持到6--8h，而速效可以維持到3--5h。這決定了很多內容的：

1、低血糖風險不一樣。

由於兩類胰島素在餐後3小時以後的作用強度和作用時間的不同，再加上此時的食物已經吸收殆盡，後期的低血糖風險在餐後2h血糖良好的情況下，會有很大的區別，即：短效胰島素低血糖風險要高於速效胰島素類似物。

2、三餐前使用胰島素劑量不一。

三餐前使用餐時胰島素，一般的劑量安排是早餐前最大，中餐前最低，晚餐前居中。而這個劑量關係在使用短效胰島素時更顯著。這主要是和胰島素的作用時間相關。

早餐前注射的胰島素劑量大，是因為黎明現象，需要較大劑量的胰島素。早餐前注射的胰島素，作用可以維持6--8h，由於上午時間相對較短，在中餐時還有一定作用覆蓋，所以中餐前就要減少劑量。而中餐到晚餐前，常常要長於上午時間，甚至已經超過6--8小時，相比而言，劑量就要稍微大一些。

3、黃昏現象問題：

對於胰島功能很差的2型和1型糖尿病，如果採用三餐前使用速效加睡前長效胰島素，在下午至睡前注射長效的這段期間，長效胰島素的作用是較弱的。而中餐前注射的速效胰島素類似物，作用維持時間為3--5h，如果中午12點注射並就餐，在下午4-5點的時候，作用已經很弱，如果晚餐是6--7點就餐，中間就會出現一個速效無作用而長效作用力度又可能不夠的空檔期，於是可能出現晚餐前血糖升高和晚餐前速效胰島素加量（甚至大於早餐前劑量----沒有長效的作用嗎，您曉得？）。

但是，這不是速效胰島素類似物的過錯，是基礎胰島素的問題。

看過我寫的「五駕馬車」的人，您應該思考懂得「多點思維」。

血糖的良好，絕對不是單純藥物的問題。看完上面我說的，您也不要「粗暴」地認為速效就肯定優於短效胰島素。

胰島素的作用就在那，您要思考它解決的是什麼？

比如：

您下飯店吃飯時間長，肉類較多，短效就會好於速效；

有胃輕癱，短效就可能優於速效；

吃簡餐，速效肯定優於短效胰島素；

想加餐於餐後3--4h時，對於短效可能更適合，

對於胰島素泵，速效更好調整，生活更隨意。

這兩種食物，對胰島素的要求肯定不一樣。同一種治療方案（胰島素或口服藥）下，餐後血糖的曲線也肯定不同。

最後，有一句話必須說明：這個作用時間都是書本上的，在您身上可能就不是這樣。比如：肥胖與消瘦；注射的不同部位；是否注射到肌肉層；注射後的運動情況；洗澡會促進胰島素吸收而使峰值前移。等等。

一不留神，就會誤判！

用藥如用兵。

胰島素是為智者準備的良藥。

知彼知己，方能百戰不殆。

別嫌長，如果您用胰島素，就最好保存它。下面我還會為大家講基礎胰島素，然後是預混胰島素。

只要您有信心，抗糖就會輕鬆百倍。只要您信任，我就是您有力的後盾。

作者陳剛大夫，副主任醫師，北京瑞京糖尿病醫院住院部主任

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