胸椎綜合征

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胸椎綜合征

胸椎綜合征，是胸段脊椎的骨、關節、椎間盤及其周圍軟組織因損傷、退行性變而導致胸段脊髓、神經根及交感神經(椎間孔內的節前纖維或椎前交感鏈)的繼發性損害，出現的臨床綜合征。由於發病胸椎不同，受累的組織不同，其臨床表現有很大的差異。以往人們認為胸椎受胸廓的保護，而不受到損害；有人從X線脊髓造影中觀察到不少胸椎間盤突出者，卻很少有臨床癥狀，指出這與胸椎屈伸活動度小有關；還有人指出胸廓活動度小對胸椎有良好的保護作用，認為胸椎間盤很少發生勞損。但實際上，近年隨著診斷技術的進步，螺旋CT、三維成像和MRI在診斷上的應用，胸椎間盤損害並發胸椎關節錯位，導致的胸椎綜合征與胸椎病因有關的疾病也是臨床上的多發病和常見病。背痛的病因十分複雜，胸椎綜合征患者70%以上有背痛(頸背或腰背痛)的癥狀。英國的Benn及Wood報道，1969-1970年間，英國因背痛而損失1300萬以上勞動日。我們在12具屍體解剖中觀察到，頸或腰段脊椎有骨質增生的，其胸段脊椎亦有明顯的骨質增生改變。我院骨科、內科及康復理療科的接診患者中，頸椎綜合征和腰椎綜合征較重的患者，多發胸椎綜合征。胸椎綜合征之所以尚未引起多數醫學者的重視和承認，原因是多方面的。首先是頸背痛或腰背痛，經按頸或腰椎病的治療，背部同時獲得治療，亦可使胸椎綜合征同時緩解，一般認為，這種易於緩解的臨床癥狀，歸屬於頸椎病或腰椎病症，而忽視了胸椎綜合征。且多數醫學者認為，這類疾病不致造成對生命的危害，故只作為一種慢性疾病，而不予以重視，以致成為胸脊段及其周圍軟組織慢性損害及退行性變加速發展的條件。

人們一生中以雙手老動，背扛肩挑，低頭彎腰的工作多。活動頻繁，勞累過度後，極易引起肩胛區及頸胸、腰背聯結部的軟組織發生勞損而不適，只要稍作數日的休息或治療，癥狀可自行緩解，故一般患者本人亦不重視此類傷痛。在青少年時的運動致傷或意外傷，也是造成背部椎關節周圍軟組織損傷的原因，這些經常發生的損傷，經過短時間的治療，癥狀消除即算治癒。一般醫師不重視其將給胸段脊椎造成力學失衡的嚴重後果，故極少指導患者加強脊柱力學平衡的康復鍛煉，致使許多人胸椎過早地發生退行性變，而引起相應節段交感神經支配的內臟功能受損害，過早地喪失勞動力。更重要的原因，則是常規的胸椎X線平片檢查，還存在一些困難，其與胸腔臟器、肩胛、肋骨等顯影重疊多，使胸椎綜合征的關節錯位診斷，缺乏足以引起重視的客觀指標，是目前的最大障礙，即使最新技術如CT及MRID顯像等都尚未能滿足此項要求，這是一項值得進一步研究的課題。

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生理病理

胸椎有12個，每個椎間有6個小關節，即後關節、肋小關節(或稱脊肋關節)和肋橫突關節各1對，椎體間還有椎間盤，故整段胸椎有大小關節84個之多。由於胸椎各關節活動度較小，都屬微動關節，而背闊肌、斜方肌、大小菱形肌和骶棘肌等，支持上肢強力活動，都附加於胸椎上，故上肢活動及腰背負重，使胸椎承受的剪性應力較強，當外傷、突然的扭轉、突發的俯仰閃挫或勞動姿勢不良、用力過猛，當旋轉力、伸展力或壓力超過椎間軟組織的彈性限度時，當兩組肌肉意外情況引起不協調的猛烈收縮時，極易使這些只適宜於微動的小關節發生勞損而逐漸造成活動範圍失控導致關節錯位、半脫位或滑膜嵌頓，成為胸椎綜合征的主要病因。

胸廓由胸段脊柱、胸骨與12對肋骨組成，上7對肋骨與胸骨構成胸肋關節，8～10肋逐個與上一肋連接形成滑膜關節，第11、第12肋遊離。胸骨柄與鎖骨構成胸鎖關節。胸部的挫傷(撞擊、扭挫傷)除直接損傷前胸部外，暴力亦可通過肋骨傳至胸椎而損害椎小關節，臨床上常見的胸部外傷後遺症多屬此類損害，這類反覆發作的慢性胸痛，按三步定位診斷法確診者，治脊療法可有特效。胸椎的連接與頸椎相同，但其前縱韌帶、後韌帶及棘上韌帶均比頸段薄弱，肋小頭關節由放射韌帶連接於上下椎體及椎間盤上，使關節穩固性加強。當此組韌帶損傷後，椎間關節即失穩。胸背部有豐厚而強大的肌群，擔負著上肢活動及伸展脊柱的作用。據我們臨床觀察，成年人的背肌勞損發病率較高。斜方肌、背闊肌等淺層肌肉均較強大，除外傷一般勞損較少，中層肌肉如菱形肌、夾肌、半棘肌及深層的多裂肌、骶棘肌(尤以中間柱的最長肌)較為薄弱，易受勞損，中深層肌肉均附著於胸椎棘突或橫突上，損傷後的肌肉附著處若創傷修復差，將形成硬結或成為纖維性變，肌力因而減弱致使胸段脊椎自身肌力的失衡而活動變形，久之必然導致胸椎出現代償性的側凸或各型關節錯位，成為胸椎的肌性失穩。胸椎椎間盤較薄，且髓核多在中央，其生理上活動度較小，故胸椎椎間盤突出比頸、腰椎少見(嚴重外傷亦可發生)。當老年性脊椎退行性變時，胸椎椎間盤亦可發生退變，導致周圍韌帶相對鬆弛而造成失穩，尤在更年期內分泌失調，加劇退行性變，故45~55歲的女性，60~70歲的男性，此期間常出現胸背痛及胸悶、氣短、心悸及胃腸功能紊亂等癥狀者，此期間，在檢查內臟，多無明顯器質性病變，如能及早採用治脊療法，減緩各內臟由功能紊亂向器質性損害的發展，達到抗衰老的作用，是有良好效果的。胸椎的外傷與異常活動，都會導致或加重椎間盤及附件的損害，出現或加劇椎體及關節的骨質增生。從生理學觀點看，骨質增生是局部損傷的一種代償性改變，能分擔椎體的部分應力，但骨質增生在椎間活動中(尤其異常活動)則將刺激或壓迫椎間孔內組織及椎周的軟組織，成為繼發性損害的起源，此種病因引起的腰背痛在老年患者中是較常見疾病，多診斷為「肥大性脊椎炎」。總而言之，無論由於胸椎失穩，在誘因作用下發生椎間關節不能，使椎間孔橫徑狹窄，造成壓迫或刺激，或因骨質增生的直接壓迫，損害了神經根(前根中含交感神經前纖維)、脊髓(胸髓側角為交感神經低級中樞)；或因椎關節錯位引起椎周軟組織緊張而牽拉、扭轉、推移而引起椎旁交感神經鏈(節)受到刺激；或由於損害導致椎間軟組織無菌性炎症而引起神經根炎症過程，均為胸椎綜合征的病因。

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三步定位診斷

(一)臨床表現1、疼痛。背痛、胸痛、肝脾區痛、腹痛、上肢(尺神經區)麻木疼痛，肋間神經痛。根據疼痛部位歸屬的肋間神經，明確發病胸椎，例如，腹痛在臍部，屬第10胸椎。2、感覺異常。肩背部麻木感、冷厥感、蟻走感、瘙癢感、灼熱感等。3、運動障礙。雙下肢無力、背肌不自主跳動。4、活動受限。胸椎活動範圍變小，頸肩活動受限。5、自主神經功能紊亂。多汗或無汗(局部、半身或全身)、胸悶、心悸、頭暈、失眠、胃功能紊亂等。內臟疾病的神經定位診斷。6、脊髓受累時，出現下肢截癱、單癱、感覺減退或感覺分離。(二)觸診定位診斷1、棘突觸診。椎間盤和小關節損害發生錯位時出現棘突偏歪移位，並椎旁壓痛，無壓痛者，應考慮為先天性棘突變異。錯位型式:「前後滑脫式錯位」，棘突前凹或後凸；「左右旋轉式錯位」，上下兩個棘突偏，歪方向相反；「彎側擺式錯位」棘突單個或系列向左或向右側偏移；「傾位仰位式錯位」，鄰近棘突間出現變寬或變窄現象，上寬下窄者位仰位，上窄下寬者為傾位；「混合式錯位」，兼有上述兩種以上錯位表現。2、椎旁壓痛及軟組織緊張(肌硬結)。觸診患椎旁一側或雙側有壓痛，這是胸椎綜合征的重要體征，急性發作時，壓痛明顯，慢性患者壓痛較輕(按壓時輕度酸脹感)。棘突間兩側的短肌(多裂肌或棘肌)或背部肌肉(最長肌、菱形肌、背闊肌)緊張，形成索狀硬結(痙攣)，撥動時有痛感或舒適感。3、背部軟組織勞損點。患椎有關的軟組織的慢性勞損(急性外傷期除外)是胸椎綜合征的發病病理基礎，多有棘上韌帶剝離，觸診時於棘突間有摩擦音或棘筋結滾動感，若韌帶萎縮則為空虛感；與患椎連接的肌肉附著點(例如，菱形肌的肩胛內緣及最長肌起止點處)有摩擦音者為軟組織退變，有硬結者多為機化或肌腱攣縮。4、脊髓損害者可出現損害平面的感覺、運動障礙。5、交感神經受損者，應先由有專科排除該臟器的其他疾病，原因不明者或自主神經功能紊亂引起者，可按交感神經節段的胸椎檢查，符合胸椎綜合征損害節段的，考慮其臟器功能障礙是胸椎綜合徵引起的。例如，頻發性室性期前縮者，內科檢查，只有心電圖改變，而心臟尚無明顯的器質性病變，患者C2～5胸椎關節有錯位表現者，應確定為胸椎綜合徵引起的心臟神經功能紊亂，可選用治脊療法。(三)X線片檢查首先排除胸椎結核、腫瘤、骨折等病變。胸椎綜合征，除按常規觀察椎間盤退行性變及椎體骨質增生外，其關節功能紊亂者，正位片觀察患椎錯位，主要從棘突、關節突、肋小頭關節的排列是否異常，有無偏歪、左右上下對稱；椎體有無傾、仰表現(觀察椎體上下緣有無特殊增寬變窄的「雙邊」征)。側位片可觀察椎間孔、各小關節排列。但由於肩胛骨及胸內髒的重疊而影響觀察，且目前尚缺乏胸椎關節的診斷標準。必要時應用斷層攝影、CT三維重建或MRI檢查。(四)試驗室檢查有助於鑒別診斷，胸椎綜合徵實驗室檢查一般無明顯異常表現。

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病因分型

(一)骨關節損變型多發於老年患者，具有胸椎綜合征癥狀，病情緩慢發展，時輕時重，常於久坐久卧時加重，起床活動後漸好轉，但疲勞時又發作或加重，休息後又可改善或消除癥狀。觸診患椎棘突無明顯偏歪，椎旁有壓痛，叩擊有酸痛又有舒適感。X線片表現椎間盤變性及椎體骨質增生，無關節錯位征。傳統稱為肥大性脊椎炎。(二)關節功能紊亂型好發於青壯年患者，具有胸椎綜合征癥狀，病情多因外傷突然發作，或因過勞、姿勢不良、受涼等誘因而時愈時發；觸診患椎棘突有偏歪或側凸、駝背或直背等變形，椎旁明顯壓痛，胸椎活動受限，或活動時在某一方向可誘發癥狀；X線片示無椎間盤變性和骨質增生，或有改變但與神經定位診斷不在同一節段上。本型患者是急性背痛和慢性背痛的常見病因。單一關節錯位引發肋間神經痛者，俗稱「岔氣」，實為肋間神經痛。

(三)軟組織損變型好發於有嚴重軟組織損傷者，背部的中深層肌或筋膜因外傷或肌纖維炎形成堅實的塊狀硬結，亦可引起局部神經、血管的壓迫或刺激，出現胸椎綜合征的臨床癥狀。觸診，除軟組織硬結局部有壓痛，且可誘發癥狀外，棘突無偏歪，椎旁無壓痛，X線片示胸椎正常，或骨質增生部位與神經定位診斷不相符。此型患者以往歸類於背部軟組織勞損、胸部外傷後遺症或肌筋膜炎等疾病，不數胸椎綜合征範圍。我們觀察本型患者雖少，但常由此引起脊柱力學失衡而發展至關節功能紊亂型或混合型。如能早期按胸椎綜合征診治，即可及早解除患者疾苦，亦可防止發展為重症的胸椎綜合征。(四)混合型好發於中老年患者，病情多為突然發作，或以往有輕微不適而突然加重。骨關節損變型並發關節功能紊亂型者多，3型混合者較少，但往往病情較重。

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治療

胸椎綜合征的治療，有手術療法和非手術療法，非手術療法包括正骨推拿、藥物療法、物理療法。我們認為手術療法只用於重症胸段脊髓損害的骨關節損變型或混合型患者，對軟組織損變型及關節功能紊亂型者，經非手術療法無效者，亦可應用手術療法，如軟組織松解術或椎板切除減壓、脊椎融合等。我研究所採用治脊療法為95%以上的胸椎綜合征患者解除了痛苦，並創用了對脊椎病因導致的內臟疾病的治脊療法，收效良好，方法簡便易行，深受廣大患者的歡迎。(一)治脊療法方案1、主治法(1)骨關節損變型:以牽引法為首選。治脊床或牽引床均可，無牽引床時，用手法牽引-拔伸法。有骨質疏鬆者，用醫療體育中的單杠或雙杠懸吊法，配練床上腰背保健功或練習郭林新氣功中的慢步行功法等為宜。(2)關節功能紊亂型:以正骨推拿為首選。正骨推拿必須按錯位類型，選用正骨手法，有骨質疏鬆者，不宜用正骨手法時，最好用治脊床治療，有效而較安全，亦可用醫療矯形體操，作為自我複位法(包括太極拳、氣功中的動功等)。(3)軟組織損變型:根據硬結的性質選用，如外傷形成的軟組織硬變，微型外科、針刀松解有顯著療效，或用水針療法(30%胎盤組織液2～4mI加入10%葡萄糖注射液後分2～3點注射)配以推拿松解法有效，亦可選用音頻電療、電針療法或超聲波療法等。(4)混合型:多首選正骨推拿法和牽引療法聯合應用，或用治脊床治療，均有特效。2、輔治法(1)急性期多配以局部熱療為佳，骨關節損變型者，首選短波電療法，用胸背並置法，範圍較小的可用微波圓形輻射器、半導體激光、超激光等；關節功能紊亂型可應用紅外線照射。局部腫脹、壓痛重者可選用超聲波療法或磁療(動磁場較好)、針刀等。(2)恢復期:本痛各型發病基礎，均有椎周軟組織勞損，及早應用水針療法，能促使椎間關節穩定性康復。加強背肌鍛煉，即可使椎間關節功能恢復，又增強背間各組肌群的肌力，使因肌力減弱而失穩的胸椎加速康復過程。藥物治療，此時能發揮良好效果。因骨關節對其周圍的血管、神經的機械性壓迫已消除，應用藥物治療血管的損害和促使神經功能的恢復，是會大大加速疾病的康復過程，尤其對內臟功能障礙的患者，即使以往未按脊椎綜合征治療前應用對症而無效的藥物，此時再度應用，往往可收到滿意的效果，能使受累臟器功能恢復正常。因此，我們常於急性期以治脊療法為主，恢復期採用治脊療法加藥物療法的內外兼治法取得更好的療效。

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預防

除上篇有關脊椎綜合征的預防方法外，胸段脊椎慢性勞損與日常生活姿勢關係特別密切，必須強調如下幾點。(一)保持正確的工作姿勢日常以坐為的工作姿勢，應注意坐姿保持胸椎的正直(生理性背弓自然)，儘可能避免一側肩部高，一側肩部低，或側凸和扭轉的不良姿勢，如無條件避免時，業務應加強平衡運動鍛煉。在騎車時(自行車、摩托車、汽車駕駛)姿勢亦很重要，由於行車的顛簸，常見向後高聳，久之易損傷上段胸椎而發生前後滑脫式錯位。作特殊姿勢的重體力勞動人員，如礦工、車工、搬運工、司機及放射科技術員等人群易發生消化性潰瘍或胃腸功能紊亂，我們觀察勞損好發在T5～10者最多，多因背闊肌的強力收縮而勞損和胸椎側屈性勞動，造成椎關節錯位，而損害第5～10胸交感神經有關。我們認為這類勞損的預防，主要是加強脊柱的平衡性保健功的鍛煉。(二)保持良好的睡眠姿勢睡眠姿勢對胸椎保健也十分重要，雙肩及雙髖是人體橫徑最大的部位，故仰卧時胸椎保持正直姿勢，側卧時出現側屈，有人喜側卧且偏右睡為主(或偏左卧為主)，均易使胸椎某幾節發生勞損，而形成側凸側擺式錯位(習慣性錯位)；喜半仰卧或半俯卧的人，其胸椎易發生左右旋轉式錯位。治療時如不糾正此不良睡姿習慣，胸椎失穩就難以徹底治療。(三)體育運動的休息事項球類運動，是一種鍛煉身體的群眾性體育運動，但球類運動多以單臂運動為主(足球例外)，作者觀察過網球和籃球運動員，勞損發生在精英肌及上胸椎者多，其中用右臂者胸椎向右偏歪，而用左臂者上胸椎出現左側凸，更說明劇烈的揮臂運動，對上胸椎發生勞損及錯位是有直接關係的。故作者對胸椎綜合征患者的全身性鍛煉，主張青壯年人以跑步、游泳為主，老年人以太極拳、郭林新氣功或站樁功、快速步行為宜。對職業運動員，主要強調運動前認真作好準備運動，運動後應做好放鬆運動並注意選幾個平衡姿勢鍛煉，對胸椎有良好的保健作用，這對延長職業運動員的運動壽命，是會有幫助的。（摘自：脊椎病因治療學）

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