佛山市安全生產監督管理局

06-12

2016年11月15日5時10分許，在佛山市三水區樂平鎮S361線與齊力大道交叉路口發生了一起致3人死亡的較大道路交通事故（以下簡稱「11.15」較大道路交通事故）。事故發生後，根據《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，受佛山市人民政府委託，成立了由市公安局牽頭，市安監局、市監察局、市交通運輸局、市質監局、市總工會等單位組成的事故調查組，並邀請了市檢察院派員參加，對三水區「11.15」較大道路交通事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、技術鑒定和調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對有關人員的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故相關情況概況

（一）事故車輛情況

1.粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，車輛登記使用性質為貨運，發動機號碼：02006796，車架號碼：LVBV3JBBXDJ032054，登記註冊日期為2013年9月22日，車輛檢驗有效期至2017年9月；車輛註冊登記所有人：廣州市多吉汽車服務有限公司，地址：廣東省廣州市荔灣區茶滘悅興街17號第9號鋪。

車輛實際支配人：李釗明，公民身份號碼：440623196710194230，廣東順德人，廣州市荔灣區金東三鳥加工場的經營者，事故中死亡3人均系其工人；該車投保於紫金財產保險股份有限公司廣東分公司，交通事故強制保險單號：20590944000016026276，商業保險單號：20501944000016013909，第三者責任保險賠償限額50萬，車上人員（司機）責任保險限額2萬元，車上人員（乘客）責任保險限額2萬元，保險有效期至2017年9月12日。

該車事故後經拆檢檢驗，發現後左輪、後右輪制動鼓磨損，超出使用極限參數，不符合技術標準要求（但是該車10月26日進行二級維護時，採用上線檢測，制動力數據符合規定，檢驗合格），事故造成該車燈光線路嚴重損壞，事故造成該車轉向機構嚴重損壞。

2.豫PD6760號重型半掛牽引車牽引豫PU586挂號重型廂式半挂車，車輛登記使用性質為貨運，發動機號碼：1507L228219、車架號碼：LVBSNFJBX7H043949，登記註冊日期為2008年02月28日，車輛檢驗有效期至2016年2月；車輛註冊登記所有人：周口市金運汽車運輸有限公司，地址：河南省周口市中州路南段。

車輛實際支配人：李朋理，住址：河南省沈丘縣李老莊鄉艾店行政村李寨村113號，公民身份號碼：412728197706134276。

該車未購買保險，事故後經檢驗：整車制動技術狀況不合格；事故造成豫PU586掛後右行車燈、後右轉向燈、右剎車燈燈泡損壞，經檢查線路有電源輸出。豫PD6760前左行車燈、前右行車燈線路斷路，後行車燈、後轉向燈、剎車燈線路斷路、燈泡缺失，不符合技術標準，燈光設備技術狀況不合格；豫PU586挂號重型廂式半挂車車尾的反游標識不符合粘貼要求；該車曾於2016年9月19日被廣州市公安局交通警察支隊查處載物超長超高、未按規定噴塗放大號牌、未按規定噴塗或粘貼標識等交通違法行為。

（二）事故車輛駕駛人情況

謝金星，男，29歲，身份證號碼：445322198708124656，戶籍地：廣東省雲浮市鬱南縣東壩鎮龍塘村委上圍村41號，駕駛證准駕車型為B2，事故中駕駛粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，當場死亡。

廣東通濟司法鑒定中心出具謝金星司法鑒定檢驗報告書顯示送檢的謝金星血液中未檢出乙醇成份，未檢出氯胺酮、苯丙胺、甲基苯丙胺、亞甲基苯丙胺、亞甲基二氧苯丙胺、可卡因、杜冷丁成分。

李朋理，男，39歲，身份證號碼：412728197706134276，戶籍地：河南省沈丘縣李老莊鄉艾店行政村李寨村113號，駕駛證准駕車型為B2，事故中駕駛豫PD6760號重型半掛牽引車。

經現場對李朋理進行呼氣測試，酒精含量為0，廣東通濟司法鑒定中心出具李朋理司法鑒定檢驗報告書顯示的李朋理血液中未檢出氯胺酮、苯丙胺、甲基苯丙胺、亞甲基苯丙胺、亞甲基二氧苯丙胺、可卡因、杜冷丁成分。

（三）事故路段基本情況

事故現場位於佛山市三水區S361線與齊力大道交叉路口，該路口是S361線與樂平鎮齊力大道相交成「T」型交叉路口，S361線呈東西走向，東往樂平鎮，西往南豐大道，道路中央設有花基分隔帶，隔離帶兩側各有二條機動車道，從道路中央花基隔離帶數起，第一條是直行和左轉彎車道，第二條是直行車道，兩側各設有非機動車道，沒有限速標誌，道路南側與樂平鎮工業園區的齊力大道相交叉，路口北側是明昌農莊。該路口設有交通信號燈控制，事故發生時交通信號燈運作正常。事故路段交通安全設施的設置符合國家和行業相關標準。

（四）相關企業情況

1.廣州市荔灣區金東三鳥加工場，工商註冊號為：440103600836764，註冊日期2007年8月30日，地址：廣州市荔灣區花地大道商業街南88號之二，類型個體工商戶，經營者李釗明，居民身份證號：440623196710194230，組成形式：個人經營，經營範圍：零售業。

經調查，該加工場未與工人簽訂正式的勞動合同，在日常經營中未按規定建立安全生產管理制度，未建立人員安全培訓檔案，未對其工作人員進行安全生產教育培訓。

2.廣州市多吉汽車服務有限公司，工商統一社會信用代碼為：91440103304669774L，地址：廣州市荔灣區滘悅興街17號第9號鋪（臨時經營場所有效期至2017年7月31日），公司類型：有限責任公司，法人代表郭俊升，居民身份證號，440107198811170037，經營範圍：道路運輸業；營業期限：2014年8月20日至長期。該公司建立了安全生產管理相關制度，有安全檢查和安全教育台帳。但該公司未與駕駛員訂立勞務合同，對粵AY1B94號輕型倉柵式貨車日常運輸貨物種類、運輸目的、交通違法事實等事項不清楚，對該車及駕駛員日常管理鬆弛；未能及時檢查發現該車制動性能不符合行車安全技術標準和要求，未確保車輛處於良好的技術狀況，履行《道路運輸車輛技術管理規定》（交通運輸部令2016年第1號）法定職責不到位。

3.河南省周口市金運汽車運輸有限公司，公司工商統一社會信用代碼為：91411600775115065Y，地址：河南省周口市周漯路北側，公司類型：有限責任公司，法定代表人姓名：曹保山，經營範圍：普通貨運、汽車信息服務（依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動）；營業期限：2005年5月13日至2020年5月13日。

經調查詢問該公司委託代理人、河南陳州律師事務所姬輝輝律師，及查核相關資料，該公司建立安全生產管理相關資料、對豫PD6760號重型半掛牽引車進行日常管理。掛靠該公司的豫PD6760號重型半掛牽引車於2015年脫管後，金運公司及時將相關情況報告該市主管部門，並由周口市車輛源頭管理辦公室在當地報紙上公告豫PD6760號重型半掛牽引車號牌、行駛證、登記證書作廢，但該做法並不符合《機動車登記工作規範》（公安部124號令）有關註銷登記的規定。事故發生時，該公司對名下從事貨運的豫PD6760號重型半掛牽引車違法狀態、年審、保險情況及駕駛人等情況不清楚，未按規定履行日常監管職責。

（五）有關部門監管和履職情況

1.三水區公路局公路管理局公路管養中心，系三水區公路局的下屬單位，負責對轄區公路養護、巡查、管養管理等工作，事故發生的S361線屬該公司日常養護。經調查詢問管養中心負責人陳永超，及查核相關資料，發現該中心對S361公路養護作業有巡查制度，有工作安排計劃、有「四班三運作」路政巡查、有相關巡查記錄和電子簽到記錄，台賬清晰，對發現的問題能夠及時處理。事故發生時，該路段照明良好，道路標誌標線清晰完整，道路順暢無破損。經調查，確認該部門在事故中沒有管理責任。

2.佛山市公安局三水分局樂平派出所樂平交警中隊，系佛山市公安局三水分局的下屬部門，負責對三水區樂平鎮交通管理等工作。經調查詢問樂平交警中隊長吳少年，核查相關資料，證實該中隊對轄區道路交通安全有日常管理，有工作安排計劃、有相關巡邏記錄和執勤記錄，台賬清晰，並且發生事故的S361線是該中隊的重點管理路段，事發當日該中隊也在上述路段查處了16宗道路交通違法，日常執法中，該中隊也針對貨車超載、擅自改裝、安全設施不全等重點違法行為開展了專項整治，有相關台賬予以證實。經調查，確認該部門在事故中沒有管理責任。

3.雲浮市公安局交通警察支隊車輛管理所，系雲浮市公安局交通警察支隊的下屬單位，負責謝金星駕駛證的核發和日常管理機關。經調查，謝金星於2016年8月30日在該車管所參加機動車駕駛員年度審驗學習，然後按照要求清分通過審驗。調取謝金星駕駛證考試的有關材料，發現其體檢、學習培訓、考試記錄完整，所有項目均正常通過。經調查，確認該部門在事故中沒有管理責任。

二、事故發生經過和應急處置情況及評估

（一）事故發生經過

2016年11月15日，謝金星駕駛制動性能不符合技術標準的粵AY1B94號輕型倉柵式貨車裝載有運裝活鵝的空膠籠（該車核載1490kg，實載1590kg，超載6.71%）搭載工友鄔高英、李六陽沿佛山市三水區S361線由東往西方向直行，5時10分，當車輛從左側快速車道行駛至佛山市三水區S361線與齊力大道交叉路口，在行進方向交通信號燈由紅燈轉為綠燈信號時，遇前方同車道李朋理（准駕車型為B2）駕駛的豫PD6760號重型半掛牽引車牽引豫PU586挂號重型廂式半挂車裝載5760kg的傢俱等物品（該車核載30000kg）準備起步往前直行，在此過程中，謝金星在沒有採取任何措施的情況下，粵AY1B94號輕型倉柵式貨車車頭劇烈碰撞豫PU586挂號重型廂式半挂車尾部，造成謝金星、鄔高英2人當場死亡、李六陽受傷經送醫院搶救無效於當天死亡及粵AY1B94號輕型倉柵式貨車嚴重損毀、豫PU586挂號重型廂式半挂車損壞的道路交通事故。

（二）事故應急處置情況和評估

1.應急處置情況。事故當日5時17分接到警情後，「110」迅速下達處警指令，樂平派出所樂平交警中隊民警於5時30分到達事故現場後，迅速將現場有關情況報市公安局指揮中心，並按要求通知消防、欣華醫院到場，積極組織施救，對現場路段採取交通管制措施，封閉三水區S361線由樂平鎮城區往南邊方向（由東往西）全道路開展事故救援調查工作。期間，公安局、安監、交通等部門負責同志均及時趕赴現場指揮事故現場應急救援、勘查及調查工作，現場得到及時妥當的處置，至當日上午8時許，事故現場恢復通車。截至11月17日，3名死者共計有10名家屬已先後到達三水區處理善後事宜，並從三水公安分局交警事故中隊領取死亡證明及《屍體處理通知書》，情緒穩定，無發現過激言論。經核實人員傷亡情況後，該起事故確定為較大道路交通責任事故，並按照《較大道路交通事故處置預案》要求，迅速將事故有關情況通過「110」逐級報到區公安分局、市交警支隊、市公安局、省公安廳、三水區政府、佛山市政府以及省市區安監部門。

2.應急處置評估。事故發生後，各有關部門事故信息報送準確及時、處理程序得當，應急反應較為迅速及時，應急力量調度配置迅速合理，現場救援開展有序，善後工作合理及時，事故應急處置較好。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡及善後情況

該起事故造成粵AY1B94號輕型倉柵式貨車上3人死亡，死亡人員的具體情況如下：

1.謝金星，男，29歲，戶籍地：廣東省雲浮市鬱南縣東壩鎮龍塘村委上圍村41號，駕駛證准駕車型為B2，事故中駕駛粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，當場死亡。

2.鄔高英，男，41歲，戶籍地：廣東省懷集縣馬寧鎮湖郎村委會林屋隊0260號，事故中搭乘粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，當場死亡。

3.李六陽，男，47歲，戶籍地：廣州市從化區呂田鎮呂新村生口隊7號，事故中搭乘粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，送醫院搶救無效死亡。

上述3人均系李釗明所經營的廣州市荔灣區金東三鳥加工場的工人，是同場同事關係。目前，各方當事人均已簽收由佛山市公安局三水分局交通警察大隊開具的《道路交通事故認定書》，死者家屬情緒穩定，責任認定後未發生激烈爭執，各方也未提出賠償調解，均表示通過司法程序解決賠償問題。

（二）事故造成直接經濟損失情況

經對肇事車輛損失價格鑒定及傷亡人員經濟賠償，此事故造成的直接經濟損失約為223.5萬元。

四、事故發生的原因、責任和事故性質

（一）直接責任

1.謝金星，駕駛制動性能不符合技術標準、具有安全隱患的機動車行駛至事發路段時，沒有注意觀察、判斷前方路面交通情況，沒有按照操作規範做到安全駕駛，以致未能夠發現同車道前方車輛而採取相應的措施，導致發生該起道路交通事故，負主要責任。

2.李朋理，駕駛車輛尾部反游標識不符合安全技術標準（車輛尾部粘貼的反游標識不合格而且有部份反游標識被車廂帆布遮擋）的機動車上道路行駛，且存在駕駛安全技術不符合標準、未定期進行安全技術檢驗、在行駛證上偽造簽章和未投保交強險的機動車上道路行駛的道路交通違法行為，導致發生該起道路交通事故，負次要責任。

（二）其他責任

1..廣州市多吉汽車服務有限公司，不清楚名下粵AY1B94號輕型倉柵式貨車日常運輸貨物的種類、運輸目的、道路交通違法等情況，未及時檢查發現該車制動性能不符合行車安全技術標準和要求，未確保車輛處於良好的安全狀況，未按規定履行運輸車輛安全管理責任，與本次事故發生沒有直接因果關係。

2.河南省周口市金運汽車運輸有限公司，對名下從事貨運的豫PD6760號重型半掛牽引車違法狀態、年審、保險情況及駕駛人等情況不清楚，未按規定履行日常監管職責，與本次事故發生沒有直接因果關係。

3.廣州市荔灣區金東三鳥加工場，未與工人簽訂正式的勞動合同，未給工人購買社會保險，未按規定建立企業安全生產管理制度，未對員工進行安全生產培訓，但上述涉嫌違法行為是該企業內部安全生產日常管理缺失，與本次事故發生沒有直接因果關係。

（三）事故性質

該起事故是一起生產經營過程中發生的較大道路交通安全責任事故。

五、對事故相關人員的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員建議

鑒於該事故中主要責任人謝金星已死亡，按照有關法律規定，不予追究其刑事責任。

（二）相關單位和人員的行政處理建議

1.李朋理，豫PD6760號重型半掛牽引車實際支配人。李朋理駕駛車輛尾部反游標識不符合安全技術標準（車輛尾部粘貼的反游標識不合格而且有部份反游標識被車廂帆布遮擋）的機動車上道路行駛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條規定，承擔事故次要責任；駕駛安全技術不符合標準、未定期進行安全技術檢驗、自行在行駛證上偽造簽章和未投保交強險的機動車上道路行駛的道路交通違法行為，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條、第十三條、第九十六條和第十七條有關規定，建議由佛山市公安局交警部門依法對其作出處理。

2.廣州市多吉汽車服務有限公司，對名下粵AY1B94號輕型倉柵式貨車日常運輸貨物的種類、運輸目的不清楚，未能及時檢查發現制動性能不符合行車安全技術標準和要求，未確保車輛處於良好的技術狀況，對車輛的安全管理履職不到位。因其企業屬於廣州市，建議由佛山市交通運輸局函告廣州市交通運輸管理部門對其違法行為進行查處。

3.河南省周口市金運汽車運輸有限公司，對名下從事貨運的豫PD6760號重型半掛牽引車違法狀態、年審、保險情況及駕駛人等情況不清楚，未按規定履行日常監管職責，因其企業屬於河南省周口市，建議由佛山市交通運輸局函告河南省周口市交通運輸行政主管部門對其違法行為進行查處。

4.廣州市荔灣區金東三鳥加工場，經營者李釗明在日常經營活動中未與工人簽訂正式的勞動合同，未按規定建立安全生產管理制度，未對工作人員進行安全培訓，涉嫌違反《安全生產法》等相關規定，因其安全生產違法行為發生地在廣州市荔灣區，建議由佛山市安全監管局函告廣州市安全監管部門對其違法行為進行查處。

六、事故預防和整改措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，有效防範和減少道路交通事故，提出以下建議：

（一）加強違法行為打擊力度。交通運輸、公安交警部門要加強道路交通運輸管理，進一步整治貨車違法超限超載行為；公安交警部門要加大對交通違法行為打擊力度，重點查處「三超一疲勞」、酒後駕車、准駕不符、機動車逾期未檢驗和多宗違法未處理等交通違法行為，切實做好交通事故預防工作，堅決遏制群死群傷事故發生。

（二）加強重點車輛監督管理。市交通運輸部門要致函廣州市、河南省周口市交通運輸部門，督促相關運輸企業加強對掛靠託管車輛的日常安全管理。市交通運輸部門組織加強對佛山市運輸企業的督導檢查，強化源頭管理，定期對掛靠車輛進行安全檢查，做好車輛、駕駛人信息備案，加強管理人員、從業人員的安全生產教育和培訓工作，確保各企業嚴格落實安全生產責任。

（三）加強交通安全宣傳工作。交通運輸、公安交警部門要針對客貨運車輛等重點管理對象，以電視台、電台、互聯網、車主小秘書、電子顯示屏等為平台，做好宣傳引導，通過派發宣傳單張、懸掛標語橫幅、張貼宣傳挂圖、播放宣傳教育警示片、發送車主小秘書簡訊、微博和微信等提示信息，引導交通參與者遵章守法；結合各區實際，有針對性的深入廠企、學校和客貨運站場等重點場所開展宣傳活動；邀請新聞媒體多參與交通安全宣傳工作，通過社會全方位多渠道地開展宣傳工作，廣泛傳播安全出行理念，不斷提高全民的交通守法意識、安全出行意識。