李兆萍：肌少症, 慢病, 及營養治療

06-12

作者：菩提醫療集團首席保險顧問，原美國加州藍盾醫保公司副總裁鄧喬健

老年人群中極其常見而又常被忽視的慢性病是骨骼肌減少症，簡稱肌少症(Sarcopenia)。它是由於肌肉的質，量和支配肌肉神經末梢密度的變化而導致老年人肌肉功能的降低。隨著中國人口老年化的發展，肌少症及其治療必將被廣泛認識，關注和重視。

臨床上診斷肌少症的標準包括：

肌肉功能降低，步速＜1米/秒

肌肉量下降

DEXA儀或生物電阻抗分析儀測定四肢肌肉量和身高（米）平方的比例：男性＜7.23 公斤/平方米，女性＜5.67 公斤/平方米（中國標準：男性＜5.8 公斤/平方米、女性＜4.1 公斤/平方米）

增多的脂肪相對比例

肌少症的生理變化

人類的身體在20-40歲時達到結構和功能的最高峰。如果在此期間經常進行肌肉的訓練，那麼II型肌纖維的功能可能會維持在比較好的狀態。否則40-60歲人群肌肉的質和量就開始降低，身體脂肪儲存則加速增加，隨之而來的就是胰島素抵抗問題。

60-70歲年齡組，女性面臨更年期後的變化，男性也有激素水平的衰減。除了上述肌肉質和量，脂肪的儲存變化以外，還有消化功能衰退而引起的營養不良尤其對蛋白需求的增加。

70歲以上的老人問題變得更嚴重！即使運動得當，肌肉蛋白合成的能力也嚴重下降，骨骼肌內的脂肪含量增加。實驗表明良好的身體功能，中等程度的鍛煉，可以保持肌肉的功能，延緩有氧代謝下降速度。

基礎代謝很大程度上決定了一個人的營養和健康水平。肌少症的老年人基礎代謝水平低下，這些老人即使吃和年輕時同樣的東西，也有可能每天積存更多過剩的能量，而這些過剩的能量就轉變成了脂肪。好多時候儘管體重沒有發生變化，但是身體組成已悄然改變。

下圖展示的大腿橫截面肌肉比例。上半部分是21歲的女性，下半部分是63歲的女性。她們大腿的直徑完全一樣，但是肌肉量卻相差甚遠。 63歲的女性，一半的肌肉已被脂肪代替。

近來有研究者對一組65歲以上老年人跟蹤隨訪4年發現，他們有的體重降低，有的體重升高。在體重降低的人群，肌肉和脂肪都減少；而體重增加的人群，體重增加的幾乎全部都是脂肪，這樣只會增加慢病的風險。

正常體重的人群會不會有肥胖呢？會的! 在亞裔人群中，就有一種肌少性的肥胖，其糖尿病風險更高。這就是身體組成變化而帶來的後果，常常沒有引起重視和有效的預防。

肌少症與營養不良

隨著年齡的增加，人的肌肉量和每日進食的蛋白攝入量的關係更加緊密。如果能保持足量蛋白攝入量（每天1.1克/公斤體重以上），雖然肌肉量仍然會減少，但減少的程度明顯低於低蛋白攝入量人群（每天攝入0.7克/公斤體重以下）。

蛋白攝入量低，肌肉蛋白的合成也降低，就造成了營養不良，因而身體要分解自身的骨骼肌作為氨基酸的來源。久而久之就會增高肌少症發生的風險。對老年人來說，肌肉量和蛋白質幾乎可以畫等號。

肌少症與骨質疏鬆

提到骨質疏鬆，普通人首先想到的不是蛋白攝入，也不是肌肉，而是鈣。補鈣固然需要，但是骨密度很大程度上也是由肌肉強度而決定的。骨骼是肌肉的槓桿，是為肌肉服務的。

如果一個人在老年中心整日卧床，卻因為骨質疏鬆而過量補鈣的話，骨骼很少利用這些鈣，那麼大量的不被骨骼需求的鈣就去了他身體的其他器官，包括冠狀動脈，增加了他冠心病發病的幾率。

這裡要強調的是補鈣是必要的。因為在體內缺鈣的時候，身體會進一步把骨骼里的鈣動員出來補充血鈣，從而惡化骨質疏鬆。只是補鈣要適量，補鈣時要輔以維生素D，以提高對鈣的吸收。同時還要增強肌肉力量，才可能保持和增強骨密度。而增強肌肉力量，需要足夠的蛋白質和鍛煉。

每天應該攝入多少蛋白量？各國政府都有指南。目前美國指南推薦，每天攝入的能量中15%應該由蛋白來提供。但一個科研團隊觀察老年人的營養狀況，發現如果每日攝入的能量中僅15%由蛋白質提供，3個月後不管是上肢還是下肢，受觀察者的肌肉量都有所降低。因此現在美國營養界認為對老年人來說15%蛋白質不是最適量，而是最少量。

肌少症與糖尿病

糖尿病與肌少症密切相關。臨床上糖尿病患者常使用胰島素降糖。血液里糖的指標是降下來了，但是胰島素卻強迫糖進入到人體組織，進入肌肉中儲存起來。這些被儲存在肌肉細胞里的糖變成了脂肪，甘油三酯顆粒，從而引起肌肉質量的下降。

肌少症降低了對胰島素的敏感性，引發糖尿病患者的胰島素抵抗。胰島素抵抗對全身來說不是一件好事，可對肌肉自身，卻是一個自我保護的作用。

肌少症與生存率

身體的功能是衡量營養狀態的最佳指標。下面這個周期為6年的研究，研究的是每個人的步速與生存率的關係。研究發現步速小於0.8米/秒組的生存率，明顯低於步速大於0.8 米/秒的這一組，甚至低於腫瘤病人的生存率。

還有研究顯示，年輕人卧床10天，瘦體重降低2%左右；65-70歲左右的老年人卧床10天，瘦體重降低可達9%左右。卧床之前與卧床6-10天後比較，氮平衡越來越向負的方向傾斜，肌肉合成肌蛋白的能力降低了44%，最大氧利用率減少50%以上。

從肌肉的質量方面考慮，簡單換算一下，10天的卧床，相當於正常15年的老齡化。如果考慮到病人在醫院卧床可能合併心臟病、肺炎等其他疾病，那麼疾病和卧床對他的影響甚至超過了15年肌肉的老齡化。

因此，在重症病人的康復中，營養計劃非常重要，必須要增加蛋白質攝入，減少脂肪攝入。

肌少症的營養治療

人出生到衰老是一條不可避免的曲線，但這個曲線的彎度和長度因人而異，也是可以調節的。如果一個人年輕時就在營養充分的前提下堅持鍛煉身體，運動中強調抗阻運動，進行耐力訓練，那麼年老後肌肉量的保持還是非常可行的。

了解身體需求，制定營養計劃

首先，補充蛋白、補充定量的必需氨基酸對肌肉的質和量有明顯的益處。研究顯示，卧床患者只依靠普通飲食會導致瘦體重下降。如果在飲食中添加必需氨基酸（蛋白），則可以維持瘦體重。

蛋白跟飽腹感也非常相關。蛋白攝入會增加飽腹感，少吃很多其他的東西，也就降低了過度熱量的攝入。如果給減肥的病人加入高於15%的蛋白，則有助於減重的過程中減少脂肪，維持瘦體重；如果蛋白攝入不夠，因飢餓和大量進食而引起體重反彈的機會就會明顯升高。前面也提到長期攝入蛋白不足會迫使機體把骨骼肌分解出來以補充必需的氨基酸。

每天均勻的攝入蛋白是必須的，每餐最好攝入20克左右的蛋白。動物蛋白好還是植物蛋白好？答案是暈素搭配，一樣一半最好。

家禽類的胸脯肉是禽類運動最多的部位，很少脂肪，蛋白含量高。魚類和其他海產品也是蛋白的良好來源。對中國人來說，補充蛋白經常依靠雞蛋和大豆。如果是吃肉的話，20克是撲克牌盒大小；魚稍微要大一點，約手掌大。

美國和歐洲很多人都服用蛋白粉。蛋白粉的優勢是很容易計算蛋白攝入量，而且既補充了蛋白，又不會增加其熱量的攝入 (高蛋白，低熱量）。

乳清蛋白，是牛奶裡面所有可溶性蛋白的總稱。和植物蛋白相比，乳清蛋白粉組成與母乳是非常接近的，除了白蛋白、鐵蛋白等功能蛋白外、支鏈氨基酸的比例高達26%，能夠刺激骨骼肌肌肉蛋白的合成，容易攝入，非常適用於老年人和其他需要補充蛋白的人群。

脂肪酸包括飽和脂肪酸、單一不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸，以n-3多不飽和脂肪酸對人體最有益。

碳水化合物是我們身體需要能量時隨時可以調動的營養素。蔬菜和水果，既能提供碳水化合物，還同時補充了必需的維生素、微量元素，植物營養素和膳食纖維。從進化角度來講，蔬菜和水果是碳水化合物的最佳來源。

做體內微生物的好朋友

人類身體自己的細胞只佔整體的10%，另外還有90%是寄生在身體表面和內部的微生物。

在給病人制定營養計劃的時候，不單要考慮病人身體自身的細胞需要，還要把身上那些寄生的微生物，包括細菌真菌，古老微生物和病毒等喂好，因為這些肉眼看不見的微小朋友們往往決定了人體的很多功能，甚至精神狀況。

堅持合理搭配進食

可以用一個拼盤來告訴病人該怎麼吃。個子大的話，盤子大一點；個子小的話，盤子就小一點。

盤子里應該1/4蛋白，1/4全穀物，1/4蔬菜，1/4水果沙拉。蔬菜應該以熟的為主，人類吃熟食是進化上的優勢，應該要保持。目前流行的只吃生菜不吃熟菜是不夠科學的。

再好的餐廳比不過自家的廚房

不管去哪個餐館吃飯，都不如自己在家做的好。

這是因為餐館的目的是為了盈利。餐館裡的飯菜追求的是味道好以吸引顧客，也就註定了高糖，高脂以及高鹽。只有自己做的飯菜才能清楚知道和控制原料，營養搭配和烹調方法。

經常運動

運動非常重要。

不是說一定要每天去健身房，而是一定不要長期坐在，靠在，卧在那裡。很多的病，實際上是坐出來，靠出來，卧出來的。

結語

我們的營養和基因，每一分鐘都在交流，從父母身上繼承的基因，只決定了現在30%的健康狀況，剩下的70%都是由自己決定的，比如吃什麼？怎麼運動？花多少時間在自己的身體上？

最後要補充一點肌少症並不是只發生在老年人身上。年輕的女性，尤其是那些為了穿2號衣服，完全靠少吃來控制體重的女性，患肌少症的可能性也非常高。這類人群也容易合併胰島抵抗和其他慢病。

----------------------------------

註：李兆萍是UCLA（洛杉磯加州大學）人類營養中心主任，里根醫學中心臨床營養科主任，琳達和斯朵特.瑞斯奈克人類營養冠名講席教授；美國營養協會董事，美國臨床營養醫師協會副主委。她也是世界華人臨床營養醫師協會主委，北京醫院和北京協和醫院客座教授。此文根據李兆萍2017年10月27日日應楊子艷主任邀請在北京醫院所做的學術講座講稿整理並經她本人審閱修改。