寫在聖加侖會議之後：早期乳腺癌輔助化療的熱點與爭議

作者：崔樹德

來源：醫學瞭望

　　自從2011年第12屆聖加侖國際乳腺癌會議首次提出「乳腺癌亞型的治療策略」以來，乳腺癌的個體化治療日益受到重視。2015年會議上，乳腺癌的分類管理和個體化治療仍是大家關注的熱點。具體到早期乳腺癌的輔助化療，共有3位講者就不同亞型乳腺癌的輔助化療問題做了精彩報告，現將其中的熱點與爭議整理如下，以饗讀者。

Luminal-like 乳腺癌的輔助化療

　　輔助化療改善了早期乳腺癌患者的預後，但隨著對乳腺癌生物學特性認識的深入和可供選擇化療藥物的增多，臨床醫生在制定Luminal-like乳腺癌輔助治療決定時常面臨兩個問題：①哪些患者需要輔助化療？②如何選擇輔助化療方案？

　　本次會議上義大利學者Angelo Di Leo 就上述兩個問題做了重點闡述。多基因檢測如Oncotype的RS評分等固然能篩選出需要化療的高危患者，但仍有24%~30% RS評分較低的低危患者10年內出現複發或轉移。因此在評估患者從輔助化療中的絕對獲益時我們不但要關注患者從該種治療獲益程度，而且要考慮影響疾病複發絕對風險的術後殘存微轉移病灶的可能性有多大。微轉移病灶的檢測可通過分析血中循環腫瘤細胞、血漿microRNAs等技術，但講者特彆強調的是一組腫瘤代謝產物譜有預測殘存微轉移病灶的潛能，2015年的一項發表在Mol Oncol上研究也再次證明了該項檢測確有預測疾病複發風險的價值，值得進一步深入研究。

　　對於如何選擇輔助化療方案的問題，Hart C 等學者比較了不同Luminal亞型患者對不同化療方案（CMF對蒽環類化療，蒽環類化療對蒽環加紫杉類化療）的獲益程度。結果表明相對於Luminal A亞型患者來說，Luminal B亞型患者似乎從較強的化療中獲益更多。最後講者也指出選擇化療方案時患者的意願也是需要考慮的一個重要因素。

三陰性乳腺癌的輔助化療

　　三陰性乳腺癌大約佔所有乳腺癌的10%～15%，在發展中國家比例可能更高。與其他亞型相比，三陰性乳腺癌死亡率更高。但不容忽視的是三陰性乳腺癌具有極大異質性：一方面一些預後較好的特殊類型乳腺癌如髓樣癌、腺樣囊性癌等也表現為三陰性表型；另一方面現有研究表明三陰性乳腺癌可進一步分類，不同亞組三陰性乳腺癌在化療的敏感性和預後上差別較大，但進一步分類的臨床意義仍有待進一步研究證實。本次會議上，De Eric Winer的演講圍繞三陰性乳腺癌的輔助化療問題做了深入探討。

　　總體來說化療降低了三陰性乳腺癌35%～50%的複發風險，故大多數I~III期三陰性乳腺癌都需要接受輔助化療。但化療對預後較好的特殊類型患者和小腫瘤的T1a/bN0三陰性乳腺癌患者的價值目前尚不明確。因此，目前臨床上傾向對預後較好且沒有淋巴結轉移的特殊類型三陰性乳腺癌可考慮不化療；伴有淋巴結轉移的此類患者多考慮化療；對T1a/bN0三陰性乳腺癌患者也可考慮不化療。

　　對其他II～III期三陰性乳腺癌來說，包含蒽環和紫杉類藥物的化療方案可能是較為適合的標準治療；I期患者可選用短程化療和或低毒的化療方案（如TC、CMF）。

　　近來有研究表明伴有高比例腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）的三陰性乳腺癌預後較好，可能與對化療更為敏感有關。此外，越來越多新輔助（如GeparSixto試驗）和晚期乳腺癌的解救治療（如TNT試驗）研究提供了鉑類藥物在有同源重組缺陷的BRCA突變三陰性乳腺癌中應用的證據，故鉑類藥物在三陰性乳腺癌輔助化療中的價值值得進一步關注。

HER-2陽性乳腺癌的輔助化療

　　近來兩個新葯T-DM1和帕妥珠單抗的出現使得HER-2陽性乳腺癌有更多治療選擇，但儘管如此，部分HER-2陽性乳腺癌仍會面臨複發轉移和治療耐葯的問題。由於靶向治療在HER-2陽性乳腺癌治療中的卓越療效，目前HER-2陽性乳腺癌的研究熱點主要集中於如何進一步提高靶向治療效果以及如何提高抗HER-2治療的針對性，新的生物學標誌物如極低的腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）、STAT3通路的活化、激素受體陰性和免疫信號通路等在這方面可能有較大價值。

　　對HER-2陽性乳腺癌的輔助化療方案選擇問題，比利時的Martine J在報告中指出：2014年一項針對歐洲465名腫瘤醫生的調查問卷顯示，蒽環為基礎的化療後聯合曲妥珠單抗和多西他賽是最常用的方案。與此同時，也有研究顯示對部分HER-2陽性患者，選用低強度的化療甚至不化療也是可考慮的選擇。如針對淋巴結陰性的HER-2陽性小腫瘤患者的Dana Farber II期前瞻性研究表明，此類患者僅用每周紫杉醇聯合曲妥珠單抗治療，其3年無病生存率就可高達98.7%；此外，由於在NeoSphere試驗和NeoAltto試驗等新輔助治療研究中，激素受體陰性的患者即使單用雙靶向治療不用化療也有29%的患者獲得病理完全緩解，對此類患者來說化療的價值如何值得探討。

　　T-DM1作為化療和靶向治療的結合體，其在晚期乳腺癌治療中的價值已受到公認。值得注意的是近來有研究已開始將其應用於輔助治療中，如KAITLIN研究試圖回答T-DM1能否替代多西他賽用於HER-2陽性輔助治療，其最終的研究結果值得期待。

　　總之，雖然化療能改善早期乳腺癌的生存，但在日益重視個體化和精細化治療的今天，不同亞型、不同分期乳腺癌的輔助化療方案選擇也頗為值得深思。