合併心血管疾病及多種微血管併發症的2型糖尿病患者治療也能「舉重如輕」！

06-12

糖尿病治療不僅需要控制血糖，更重要的是預防、延緩遠期併發症的發生與發展，那麼對於已經出現糖尿病併發症的患者，如何控制血糖?如何選擇降糖藥物?

來源丨醫學界內分泌頻道

病例簡介

男性，63歲。2017年6月16日入院。

主訴：口乾、多飲、多尿20年。

病史：2型糖尿病患者合併心血管疾病及多種微血管併發症

患者20年前無誘因出現口乾、多飲、多尿。當時查空腹血糖11 mol/L，糖化血紅蛋白：10%，尿糖+++，診斷為2型糖尿病。

長期服用格列齊特+二甲雙胍治療，平素血糖控制在8~9 mmol/L，曾多次於本院住院治療。

後於2011年2月改用「利拉魯肽針1.2 mg 每日1次聯合甘精胰島素針16 U每晚睡前1次皮下注射、二甲雙胍片1 g 每日2次口服」降糖，血糖控制欠佳。

2012年行「甲狀腺結節」手術，術後一直口服「左甲狀腺素鈉片2片每日1次」。

2013年因冠心病、急性下壁心肌梗死入院治療，隨後行「冠脈支架置入術」；半個月前再次入院行「冠脈支架置入術」。術後一直口服「阿司匹林腸溶片1片，每晚睡前口服；氫氯吡格雷片1片，每日1次口服；雷米普利片1片，每日1次口服。」

個人史：有吸煙史，每日30支，吸煙30餘年，未戒；有飲酒史30餘年，飲紅酒，每餐量不詳

家族史：家族中有類似疾病患者。母親有糖尿病史，1弟有糖尿病史

是否合併心血管高危風險因素（例如高血脂、高血壓、超重、吸煙等）：吸煙、肥胖

查體：

身高：172 cm，體重：90 kg ，體溫：36.9℃，血壓139/63 mmHg，脈搏76次/分鐘，呼吸18次/分，BMI 30.4 kg/m²。

心臟體征：律齊，未聞及雜音

其他陽性體征：肝脾肋下未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾濕啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，下肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，病理征未引出，雙側足背動脈搏動減弱。

輔助檢查：

血常規、大便常規、肝腎功能、電解質無明顯異常；

甲狀腺及頸部血管B超：甲狀腺術後左側殘留甲狀腺質地不均雙側頸部可見淋巴結。雙側頸動脈硬化伴斑塊；

心電圖：竇性心律一度房室傳導阻滯下壁部異常Q波 T波改變；

心超：左房增大，左室壁略增厚，左室舒張功能減弱，左心收縮功能未見異常；

胸部CT：雙下輕度胸膜反應。左肺上葉慢性炎症；

腹部B超：肝光點增粗偏強，膽囊息肉，二腎小結晶、左側腎結石，前列腺增生；

下肢血管B超：雙側股、腘動脈硬化伴斑塊；

雙下肢肌電圖：左右腓淺神經SNAP波幅降低或未引出。

診斷

1.2型糖尿病

2.糖尿病周圍神經病變

3.糖尿病腎病

4.動脈硬化

5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

6.冠狀動脈支架植入術後

7.陳舊性心肌梗死

8.甲狀腺結節術後

治療分析

1.該老年2型糖尿病患者，糖尿病病史長達20年，長期血糖控制不佳。並且合併心血管疾病及多種糖尿病微血管併發症。嚴格的血糖控制對延緩糖尿病大血管以及微血管併發症進展作用有限，因此需要進行降糖、減重、降壓多重危險因素控制的綜合管理；

2.該患者BMI30.4 kg/m²，屬於重度肥胖，胰島素抵抗嚴重；患者胰島素用量大，會引起體重進一步增長，聯合治療時最好選擇有減重效果的降糖藥物；

3.達格列凈獨特的非胰島素依賴機制，通過抑制腎臟葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，排除體內多餘糖分，達到降糖目的。達格列凈聯合胰島素治療104周，穩定持久降低HbA1c，如圖1；同時尿糖排泄的增加，還能帶來更多獲益。包括減重、降壓方面效果顯著，如圖2、3。對於胰島素用量較大的患者，聯合達格列凈治療還能減少胰島素用量，如圖4。考慮該患者病情需綜合管理，推薦使用達格列凈治療。