專家談 ▎急性胸痛的急診臨床思維

急性胸痛的臨床表現各異，病情千變萬化，危險性也存在著較大的區別。常見的高危胸痛病因有急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，非致命性胸痛(低危胸痛)病因有胃食管反流病、肋軟骨炎、精神心理疾病等。但目前我國急性胸痛的救治現狀是高危胸痛致死致殘率高、低危胸痛診療過度。因此，根據筆者的臨床經驗，在臨床工作中應遵循早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治的指導方針，給予急性胸痛患者規範的評估和管理。急性胸痛的早期診斷胸痛是一個多因性的癥狀，胸壁各層(皮膚、肌肉、肋間神經、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁層)、心臟、主動脈、肺動脈、氣管、食管、縱隔以及肺的病變或損傷均可引起胸痛，任何物理、化學、機械和生物等刺激均可刺激心臟大血管的感覺纖維、氣管、支氣管和食管的迷走感覺纖維以及膈神經的傳入纖維等，引起胸痛感覺。另外，由於牽涉痛機制，內髒的傳入衝動還可引起體表相應部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物質對傳入神經的刺激還可引起下頜、頸、左肩、左臂的疼痛感。因此，急性胸痛的病因複雜，臨床表現各異。急性胸痛的常見病因與特點見表1。

因其危險性存在較大差別，急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層等高危胸痛對於診斷、救治的時間依賴程度高，所以正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷，對於迅速、合理地救治患者至關重要。首先需要了解患者的病史患者的年齡、性別、吸煙、糖尿病、高脂血症、高血壓等病史和家族史對於評估患者的胸痛病因至關重要。採集現病史時需關注疼痛的部位、範圍、性質，疼痛的時間、加重或緩解因素等，還應注意詢問伴隨癥狀，如憋喘、出汗、心悸、眩暈、噁心、嘔吐等。例如，典型的心肌缺血導致的胸痛(典型心絞痛)位於胸骨後，呈憋悶、壓榨性、緊縮感或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續 2～10 min，休息或含服硝酸甘油後3～5 min內可緩解。誘發因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。另外，詢問胸痛癥狀的時候應注意鑒別非ACS胸痛，與呼吸或咳嗽有關的銳痛或刀割樣痛常見於胸膜炎性胸痛，肺栓塞、肺炎、心包炎等可表現為胸膜炎性胸痛；局限於左心尖或肋骨軟骨交界處的疼痛，且伴有按壓痛常提示肋軟骨炎；位於胸骨後或上腹部，與飲酒、進食等有關，常提示消化系統疾病。有針對性和目的性地查體有針對性、有目的性地根據患者的病史特徵和個人的臨床思維進行重點查體，特別要注重心肺查體。心臟需注意有無S3、S4及雜音，肺部聽診需注意有無啰音、呼吸音降低或消失及胸膜摩擦音等。另外，腹部體征也需要關注，應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區部位。其次，不要忘記檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據。有針對性地做輔助檢查特別應注意幾個原則：①有效、安全、簡單地完成輔助檢查；②注意靈敏度與特異度的統一；③注意風險與效益的統一。必要的輔助檢查項目：血常規、D-二聚體、心肌損傷標誌物、血澱粉酶、動脈血氣分析、心電圖、胸片、超聲心動圖、腹部超聲、CT(冠狀動脈造影、肺動脈造影、主動脈造影)等。需要強調的是，所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診10 min內完成，同時10 min內需完成心肌損傷標誌物的檢測，肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T是首選。對於首次檢查陰性的可疑ACS患者，3～6 h以後複查。掌握引起胸痛的致命性疾病的特點對於急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致命性疾病，我們需要掌握其臨床特點，提高胸痛病因的識別。急性心肌梗死：突然發生的胸骨後中、上段劇烈而持久的疼痛，向左背、左肩、左臂放射至無名指，常伴有出汗、恐懼。疼痛的性質為壓榨樣，伴有瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解。心電圖、心肌損傷標誌物的檢查有特異性的演變。肺栓塞：突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇。肺部聽診有胸膜摩擦音。血氣分析動脈血氧分壓降低，肺泡氣-動脈血氧分壓差梯度增加。部分患者心電圖可出現SI、QⅡ、TⅢ。胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形緻密影。選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診。主動脈夾層：多見於＞40歲的男性，＞90%的患者有高血壓或馬方綜合征病史。突發撕裂樣、刀割樣劇烈胸痛，易誤診為急性心肌梗死，常規劑量的嗎啡效果差。有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等休克徵象，但血壓輕度下降或反而增高。若主動脈外膜破裂引起大出血，可迅速暈厥甚至死亡。主動脈造影可以確診。張力性氣胸：突然發生撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸加劇，常有用力或屏氣的病史，胸痛部位較局限。由於臟層胸膜的單向活瓣作用，患側胸腔內形成高壓，縱隔擺動，患者表現為嚴重呼吸困難、恐懼、血壓大幅度波動，可出現心力衰竭甚至死亡。胸部X線或CT可確診。重點提示鑒別診斷需注意以下問題：①ACS與主動脈夾層鑒別：部分主動脈夾層患者合併有不典型ST-T改變和心肌損傷標誌物的改變。對於病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目給予抗凝、抗血小板治療及溶栓等處理，需進一步排除夾層。②心絞痛與消化系統疾病的鑒別：有的臨床醫師往往在患者胸痛發作時給予硝酸甘油或鈣通道阻滯劑，如果患者胸痛癥狀能夠緩解便認為是心絞痛發作。事實上，上述藥物對部分食管源性胸痛同樣有效。常見的病因有賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣、胃食管反流性疾病等。急診醫師除了需要反覆詢問病史、密切觀察發作時心電圖有無動態改變外，必要時需建議患者做冠狀動脈造影。③對於肥厚型梗阻性心肌病或心臟瓣膜病繼發心肌缺血性胸痛的患者，一定要進行心臟的體格檢查，對於有心臟雜音的胸痛患者，超聲心動圖檢查很有必要。另外，在臨床工作中需要注意的是，女性、糖尿病患者和老年患者有時胸痛癥狀不典型，對這些患者臨床醫生需格外重視。高危胸痛的識別和判定高危胸痛，需要在短時間內作出恰當的診斷和處理，倘若誤診或漏診就會導致嚴重的甚至是致命的後果。但如果把低危胸痛誤診為高危胸痛，又會造成不必要的心理壓力和經濟損失，影響患者的生活質量。因此，對於急性胸痛就診的患者，在進行疾病診斷與鑒別的同時，需要對危險程度給予準確的評估。其目的是剔除低危患者、篩查出高危患者，實行分層救治，從而能夠利用有限的急救醫療資源，達到臨床獲益最優化。在臨床工作中，需要根據患者的病史、癥狀、體征、心電圖、心肌損傷標誌物等輔助檢查來進行綜合評估判斷。具體評估要點如下。●合併血流動力學不穩定時，評估為極高危，需立即給予吸氧、心電監護、建立靜脈通路等搶救措施，準備或實施心肺腦復甦。●懷疑為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等應評估為高危。若臨床表現高度懷疑為ACS，需進一步進行危險分層。這對後續合理選擇治療方案、判斷預後具有重要意義。目前常用的ACS危險分層評分方法有TIMI評分、GRACE評分等。另外，美國心臟病學會/美國心臟協會對於可疑ACS的危險分層進行了界定：若患者既往有冠心病史，此次出現與既往心絞痛發作相似的胸部或左上肢的疼痛或不適，體格檢查有二尖瓣雜音、低血壓、出汗、肺水腫或肺部啰音等，心電圖示多導聯新發的ST段壓低≥0.1 mV或T波倒置，心肌損傷標誌物(肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶)升高，應評估為高危；若患者為年齡＞70歲的男性，既往有糖尿病史，此次以胸部或左上肢的疼痛或不適為主要癥狀，體格檢查有周圍血管疾病，心電圖示病理性Q波、ST段壓低0.05～0.1mV或T波倒置＞0.1 mV，心肌損傷標誌物為陰性，則評估為中危；若患者臨床癥狀考慮可能為缺血表現，胸部的疼痛或不適在觸診時可再次出現，心電圖為正常心電圖或以R波為主的導聯T波低平或倒置＜0.1 mV，心肌損傷標誌物為陰性，則評估為低危。●胸痛合併臟器功能障礙，如肝腎功能不全、難以控制的高血糖、血液系統疾病時，應評估為高危。●考慮為其他疾病，如帶狀皰疹、肋軟骨炎等評估為低危。急性胸痛的救治要點急性胸痛的救治原則主要有3點：一是緊急處理危及生命的異常，穩定生命體征。二是對於病因明確的胸痛患者，進行病因治療。對於急性心肌梗死患者，給予吸氧、鎮痛、溶栓、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、抗凝、抗血小板等處理。主動脈夾層患者，給予鎮靜、降壓、手術與外科治療。肺栓塞患者，給予抗凝治療，必要時行溶栓、手術等。張力性氣胸患者，立即排氣、降低胸膜腔內壓力等。三是對於不能明確病因的胸痛患者，建議留院觀察一段時間。一般建議留院6～8 h，觀察疾病是否有進一步演變，預防患者出現離院後猝死。STEMI的救治要點STEMI一經診斷明確，立即給予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg口服，同時根據情況進行溶栓治療或通知PCI團隊到位。其治療目標是儘可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預後。臨床研究明確顯示，對STEMI而言，再灌注越早，預後越好。隨著支架性能的改進，置入技術的提高，以及抗栓藥物的逐步完善，PCI在STEMI治療中的地位不斷上升，直接PCI、直接轉運PCI以及高危患者溶栓後儘早轉運PCI在STEMI再灌注治療策略中佔據了主導地位。對於無急診PCI的基層醫院，建議建立院前診斷和轉送網路，將患者快速轉至可行直接PCI的中心。若患者被送到有急診PCI設施但缺乏足夠有資質醫生的醫療機構，也可以考慮請上級醫院的醫生(事先已建立好固定聯繫者)迅速到該醫療機構進行直接PCI。如無直接PCI條件、無溶栓禁忌證應儘快溶栓，並考慮給予全量溶栓劑。作者山東大學齊魯醫院 陳玉國如有內容合作事宜，可聯繫小社(010-58302828-6872)哦！雜誌訂閱電話：「010-58302828-6666」。投稿郵箱：1145170287@qq.com
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