中藥藥物劑量應返璞歸真 (轉杏林盛苑）

—仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量

中藥藥物劑量應返璞歸真 —仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量 $ r8 ^2 Y- t( m. A) W6 {* j# F——仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量□ 馮 磊 中國中醫藥報　　《傷寒論》大多數方劑至今仍被廣泛應用。由於歷代度量衡的演變，後世有《傷寒論》一兩為今1.6g、3g、6～9g、13.92g、15.625g等等之說。為此，記者採訪了中國中醫科學院廣安門醫院副院長仝小林教授。仝小林教授認為，《傷寒論》葯少而精、效專力宏，經過反覆考證，《傷寒論》一兩應該為現在15.625g。: X" [" f# V4 @/ s, B, y5 I　　追本溯源 實物文獻證明古今用藥差異仝小林說，《傷寒論》使用的計量單位包括銖、兩、斤，合、斗，尺，個、枚等，在考證其所應用藥物劑量應以漢代度量衡標準為依據。東漢前，商用度量衡與醫用度量衡一致，不存在大小兩制之分，當時重量單位包括銖、兩、斤、鈞、石，《漢書·律曆志》云：「千二百黍重十二銖，二十四銖為兩，十六兩為斤」。如今，國家計量總局編的《中國古代度量衡圖集》中「漢光和大司農銅權」（中國歷史博物館藏）被認為是推算漢制的權威標準。此權鑄於光和二年閏二月二十三日(公元179年，與張仲景同為東漢)，上刻銘文，示其為當時政府為統一全國衡器而頒布的標準。在對該權的考證過程中，實測該權容重量2996g，約等於3000g，認定此權為12斤權，據此可知，東漢1斤合今250g，1兩合今15.625g。如今教科書應用的劑量主要受李時珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》的影響。認為「今古異制，古之一兩，今用一錢可也」、「大約古用一兩，今用一錢足矣。」因李時珍、汪昂的著作影響深遠，這種認識廣為流傳，而事實上，該藥量是《傷寒論》經方藥量的1/5。《傷寒論講義》認為「關於劑量之標準，古今不一，漢時以六銖為一分，四分為一兩，即二十四銖為一兩。處方應用時，一方面根據前人考證的量制折算，更重要的是依據臨床實踐。凡論中雲一兩者，折今約一錢；雲一升者，按重量折今六錢至一兩不等，按容量可折60至80ml。」據此一兩摺合今一錢約3g。此後的教材均採用了此說。 " D% V, e# P" R8 FN5 z8 |　　漢代的容量單位包括龠、合、升、斗、斛，《漢書·律曆志》載：「十合為升，十升為斗」。現藏上海博物館的東漢「光和大司農銅斛」容量為20400ml；現藏南京博物院的東漢「永平大司農銅合」容量為20ml；吳承洛《中國度量衡史》認為東漢1升合今198.1ml，約合200ml。藥物劑量是取得臨床良好療效的關鍵2 m, B# X0 H. |8 Y! z4 g1 X. @　　仝小林說，《傷寒論》葯少而精，全書共載方113首，藥味數分布於1至14味之間，平均每方4.18味，藥味數以4味最多，共24首方，佔總方的21%；其次為3味、5味和7味葯組成的方劑；2至8味葯組成的方劑共佔總方數的90%，遠遠少於現代臨床處方的藥味數。從藥量上看，仲景經方單劑總藥量不及現代處方。以桂枝湯為例，葯僅5味，總重量（不包括大棗）合今165g；麻黃湯藥僅4味，總重量合今111g。後世某些解表方劑單味藥用量雖小，但藥味多，其總重量亦不少於經方，甚至超過經方。如九味羌活湯藥物總量為150g，清瘟敗毒飲為485.8g。對中國中醫科學院廣安門醫院2007年9月至10月病房處方進行統計，隨機抽取9個不同科室（以內科、腫瘤科為主）的處方共100首，平均藥味數為18.28味，單劑葯總重量為282.6g；藥味多集中於16至22味，單劑總重量多集中於200克至352g。據張志勝等對38496張處方進行統計，用藥最多達30味，10味葯以下的處方有3642張，佔9.5%，11～16味葯的處方有27879張，佔72.4%，17～20味的處方有6031張，佔10.5%。張小平統計4500張處方後得出藥味數偏多，平均每張處方15.6味葯，最多一張處方達33味葯，10～20味葯的處方佔89.6%，同時處方中藥量亦大，平均單劑葯總重量223g，最重一劑達527g。可見，當今中藥單張處方藥味數約為經方藥味數3倍以上的處方超過半數，且處方總用藥量亦大，這與東漢時代有所不同。9 r- c3 X# R7 j) N" n* s0 c$ q1 y- G2 ^　　藥專力宏，《傷寒論》用藥的一大特點G! J& M9 t0 t" P7 G/ y　　「藥專力宏是《傷寒論》用藥的又一特點」，仝小林說，經方的組方與現在的處方有些區別，經方具有藥味少、藥量大、效力專的特點。在抵擋湯中，用水蛭30個，約合現在108g；桂枝附子湯用附子3枚約合現在36g；小柴胡湯半夏半升約合現在67g，這些藥物的劑量都遠遠超過現代《藥典》的最大用量。而大劑量的應用藥物，在後世也是屢見不鮮，如薛己治療色慾過度，真陰耗竭者，「以八味丸料一斤，肉桂一兩，以水頓煎六碗，冰冷與飲，半餉已用大半」，按一斤為596.8g計算，其中桂枝22.10g、炮附子22.10g、肉桂37.3g。桂枝與肉桂總量近60g。當代醫家張琪1994年曾治療1例極危重肺結核並發感染，重用石膏200g，連續用之使病人轉危為安。仝小林治療血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味葯黃連30g～60g，降糖效果顯著，未見明顯不良反應。《傷寒論》經方中的每味葯即代表一種作用，與現代常見臨床處方藥味多、劑量小的特點有所不同。& R7 I0 g3 ?" C( W$ e& ]　　炮製煎煮確保了用藥安全《傷寒論》中共27味藥物標明了炮製方法。以附子為例，其為有毒之品，《傷寒論》在使用附子時對附子進行「炮，去皮，破八片」的降低毒性處理。現代藥理學理論認為該炮製法可以增加附子中有毒成分的水解，減少藥物毒副作用。此外，半夏，洗，杏仁湯浸、去皮尖，水蛭熬，厚朴炙、去皮，大黃清酒洗，枳實水浸，炙令黃等，都意在減少藥物不良反應。《傷寒論》經方用量雖大，但同時也注意了用藥安全。1 c6 j6 C% H8 V+ I9 A　　從煎煮時間來看，在大承氣湯中，按1兩摺合15g量煎煮，結果枳實、厚朴總煎煮時間為52分鐘，二者均含揮髮油，性亦峻烈。延長煎煮時間可減少揮髮油含量，從而達到緩和其峻烈之性，免損正氣的效果。5 m" o% [0 c) c# j$ N- f　　從藥物配伍角度分析，《傷寒論》經方注重藥物配伍。以附子為例，共20首方劑使用附子，其中附子與甘草、乾薑配伍有6方，與甘草配伍4方，與乾薑配伍有7方，與細辛配伍1方。現代藥理研究表明甘草、乾薑、細辛能降低附子毒性，在對小鼠的急性毒性實驗表明，在小白鼠半數致死量方面，乾薑配伍附子遠大於單味熟附子。同時，《傷寒論》也通過個性化的服藥方法確保了用藥安全。「臨床療效是評判藥物劑量的重要標準」，仝小林強調，「針對糖尿病病人，降糖是中醫的難題，但是，在我們的病歷庫數千份病歷中，凡是初診病人都是依靠中藥降糖的。這很大部分得益於我們對張仲景《傷寒論》藥物劑量的研究。我希望可以通過臨床實踐和實驗研究進一步闡明中藥單味及復方的用量、臨床療效及毒副作用的關係，使仲景精髓在現代臨床應用中發揮更重要的作用」。