叢洪良:舒張性心功能不全的診斷及相關心律失常

　　心力衰竭是人類死亡的主要原因之一，臨床上慢性心功能不全依據心臟收縮功能和舒張功能障礙可以分為收縮功能不全（systolic heart failure ,SHF）和舒張功能不全（diastolic heart failure,DHF）兩類；依據左心射血分數（LVEF）值可以分為射血分數降低性心衰（HF－REF）和射血分數保留性心衰（HF－PEF），LVEF正常和LVEF減低的患者約各佔一半。舒張性心功能不全先後出現了幾種新的診斷名稱，包括收縮功能正常的心衰（Heart Failure with Preserved Systolic Function,HF－PSF）、射血分數保持正常的心力衰竭（HF－PEF）,以及射血分數正常的心力衰竭（Heart Failure with No rmal Ejection Fraction,HF－NEF）等，但這些名稱只是強調患者有心衰但心功能和射血分數正常，並未表達出這種心衰的本質性問題。相比之下，舒張功能不全性心衰的診斷名稱更貼切和易記。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明1 舒張功能不全性心衰的定義 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　舒張功能不全性心衰即射血分數保留性心衰（HF－PEF），指的是左心室舒張期主動鬆弛能力受損和心肌順應性降低，導致的一組心力衰竭的癥狀和體征，它是以心室射血分數正常而舒張功能異常為特徵的臨床綜合征。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明2 舒張性心功能不全的流行病學及病因誘因 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　據統計舒張功能不全性心衰與年齡、性別有密切關係，年齡對舒張功能影響大於對收縮功能的影響。年齡的增長可降低心臟和大血管的彈性，從而使收縮壓升高，並增加心肌的僵硬度。從性別上來看，女性舒張功能不全性心衰的發生率高於男性，並且多數患者合併高血壓病。舒張功能不全性心衰預後與基礎疾病及年齡亦有關，合併冠心病、糖尿病及高齡者預後更差一些。導致舒張功能不全心衰的疾患有高血壓病伴左室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血、肥胖、限制性和浸潤性心衰等。誘發因素通常有心房顫動，肺部感染、腎功能不全、貧血、甲亢、控制較差的高血壓及高容量負荷等。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明3 舒張性心功能不全發病機制 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　迄今為止，對DHF的發生機制尚無統—認識，但多數學者認為可以分為幾大類。一類是主動舒張功能障礙，其原因多為鈣超載，試驗與臨床資料都已證明，存在舒張功能障礙的動物和人體都存在心肌細胞的鈣超載。鈣超載是Ca2+不能及時地被肌漿網回攝及泵出胞外，處於缺血、心肌肥大的心肌細胞容易發生鈣超載。第二類是心室肌僵硬度增加，順應性減退，僵硬度進行性增加是舒張功能障礙向舒張性心衰發展的重要因素，RAAS的異常激活在其中發揮了重要作用，主要見於心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病患者。第三類：左室壓力/容積機制從整體心臟宏觀角度闡述了機制，血流動力學表現為左室舒張末壓力－容量關係曲線向上向左移動，以及舒張機械運動障礙所致的心室僵硬度增加［6］。收縮性心衰是因左室收縮功能障礙，不能有效射血而使舒張壓升高，而舒張性心衰則是舒張功能障礙引起的左室舒張末壓升高，後者升高程度更加明顯，這種殊途同歸的過程可做為兩種不同類型心衰引發相同臨床表現的機制。其他：①E峰受損②A峰受損③有效舒張期縮短④心率等。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明4 舒張性心衰的診斷 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　在舒張功能不全性心衰時，由於心室舒緩功能減低及/或心室僵硬度增加，阻礙心室在舒張期血液的充盈，使左心室內壓力下降緩慢，左心室於心室內壓較高情況下開始充盈，致左心房－左心室壓力梯度變化曲線降低，使早期心室充盈過程變慢，舒張早期充盈下降，致左心室舒張末容積正常，左心室舒張末壓力升高，左心房充盈增加，左心房壓力升高，升高的壓力逆行傳導至肺血管系統，引起呼吸困難、肺水腫，從而發生舒張功能不全性心衰。2013ESC指南及2014中國指南舒張性心衰診斷標準具體如下① 典型的心衰癥狀和體征；② LVEF正常或僅輕度降低（>45％），且左心室未擴大；③ 具有舒張功能不全的證據（左室鬆弛不良或舒張受限）[7]④無心瓣膜病，並可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　舒張性心衰的診斷模式可簡單歸納為1+1+1的診斷模式：第一個1：是指患者確有心衰的癥狀或體征，（排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病）；第二個1：是患者左室射血分數（EF）>45％，左室舒張末期容積指數（LVEDVI）<97ml/m2 ；第三個1：有客觀的實驗室診斷依據而且診斷依據的積分需要達到1分。 舒張性心衰的實驗室診斷分為有創性檢查和無創性檢查：心導管測 定左心室充盈壓升高是診斷心臟舒張功能不全的金標準,但是是有 創的診斷方法 ,不能廣泛應用於臨床[8]。應用有創心腔內壓力測定技術時，當肺動脈楔壓>12 mmHg或左室舒張末壓>16 mmHg時，則實驗室診斷指標滿1分，而滿足了第三個1的標準，使診斷成立。另外無創性檢查包括① 積1分的項目：應用組織多普勒技術測定的E/E"比值>15；②積0.5分的項目：組織多普勒技術測定的E/E"比值<15而>8、NT－proBNP>220 pg/ml、BNP>200 pg/ml、超聲血流多普勒檢查E/A<1、左房擴大、左室肥厚、存在房顫等。滿足以上其中兩項可達到1分的標準。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明5 舒張性心衰相關的心律失常 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　舒張性心衰患者很多都伴發心房顫動。5％－30％新發舒張功能不全的病人有房顫的證據，隨心衰進展可達40％。合併舒張功能不全的房顫病人死亡和心血管事件的危險增加。舒張功能不全是老年人房顫的獨立預測因子。老年高血壓伴心臟舒張功能不全患者的房性心律失常發生率高於室性心律失常。另有研究顯示，急診舒張性心力衰竭心律失常患者中以房顫發生率最高達35％，其次為房早20％，室早18％，其機制包括心房擴張、局部傳導功能障礙、心房纖維化及心房容量負荷增加。其他類型的心律失常有竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速、室性心動過速及房室傳導阻滯，發生率較低。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　左心室長期處於高排血阻力的工作狀態下，在重構過程中所導致的心肌細胞肥大、纖維化、局部缺血、灶性壞死、心臟形態和功能改變等，引起電重構，縮短房室肌有效不應期，增加不應期離散度，使心電不穩定區域增多，易形成多種形式折返，是造成心律失常的主要原因。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明6 舒張性心衰的治療 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　舒張性心衰治療分為控制誘因：1控制高血壓急症；2減輕肺循環淤血和水鈉瀦留；3防制發作快速心律失常（房顫、室上速）；4明確的心肌缺血患者行冠脈血運重建；5控制合併的感染；6地高辛不能增加心肌的鬆弛性，不推薦使用；7如同時有HF－REF，以治療後者為主。大多數單純舒張功能不全病人在休息時沒有癥狀，但缺血、心律失常、感染則常可誘發心力衰竭癥狀。長期治療主要是消除或減輕舒張功能不良的原因；1目前缺乏改善預後的治療方法；2積極控制心肌損傷的致病因素(上游治療)：高血壓、糖尿病、心肌缺血、貧血等疾病的控制。 365醫學網 轉載請註明365醫學網 轉載請註明　　總的說來，基於大量基礎和臨床研究的開展以及設備的進步，人們對DHF的發病機制、定義診斷、流行病學、評價預後等各方面的認識得到進一步明確和更新，臨床醫師對DHF把握能力的增強，對DHF患者的診治水平以及預後改善等將會有較大的提高。
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