老年高血壓藥物治療原則與現狀

　　1．老年高血壓定義及特點

　　高血壓的定義是血壓持續或>3次非同日收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kPa)，這個定義並沒有強調年齡因素，因此平均年齡≥6O歲以上者血壓若符合這一條件就是老年高血壓；而當老年人收縮壓≥140mmHa，舒張壓<90mmHg時，則為老年單純收縮期高血壓(ISH)。老年高血壓是高血壓病的特殊類型，可合併有其他疾病，如主動脈鈣化、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、間歇性跛行等。其心血管疾病死亡率以及老年人總死亡率顯著高於同齡正常人。近年來收縮壓隨年齡增高的現象日趨普遍，發生冠心病、腦卒中、心力衰竭較舒張壓升高危險性大。因此有必要將老年高血壓的特點歸納如下：

　　1.1 老年高血壓大多屬於I～Ⅱ級高血壓，惡性或急進型者少見。高血壓癥狀表現一般與血壓值高低不成正比。

　　1.2 血壓波動大，老年高血壓患者常見一日之內血壓忽高忽低，不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，每天至少常規測量2次血壓或多次才可確定。血壓波動不僅在一天內某段時間有波動，而且在24小時內也可能有較大的波動。其機制可能為老年存在不同程度的器官退行性病變，體內各種血壓調節因素失衡，導致血壓波動偏大，收縮壓尤其明顯。

　　1.3 併發症多，老年高血壓併發症較多且嚴重，包括冠心病、腦卒中等。這主要與老年高血壓患者血管功能失調、動脈硬化、心功能下降等有關。另外老年人患高血壓時常有更嚴生的腎功能異常的臨床表現。

　　1.4 脈壓差較大。主要由於老年人的動脈出現硬化使收縮壓增高，但血管壁回縮力變小，致使舒張壓下降。脈壓越大，可能動脈硬化程度越重。

　　2. 老年高血壓病診斷治療標準

　　國內外的多數高血壓指南均認為根據現有的證據，建議所有的高血壓患者的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴控制在140/90 mmHg以下，意味著老年高血壓診斷標準與一般人相同，即血壓≥140/90 mmHg。目標血壓應在140/90 mmHg以下。

根據近年來發表的國內外高血壓指南，結合循證醫學證據及老年高血壓防治進展情況，應明確高血壓的診斷標準不能隨著年齡的增長而增高。目前認為單純收縮壓升高是心血管病死亡的主要危險因素之一，以前曾經用年齡加上100 mmHg作為老年高血壓的診斷標準的錯誤觀點，至今仍然困惑著許多老年人。例如一位75歲的老人年輕時血壓120/80 mmHg，年齡大了之後血壓無大變化，無明顯癥狀，按原來的簡易公式計算老人收縮壓好像可以在175mmHg，而實際是120mmHg，於是認為該老人屬血壓偏低而擔憂有腦供血不足的風險。如果測得收縮壓為170mmHg，而按上述公式計算收縮壓在170mmHg，則會誤認為此血壓是正常狀況，將使這位老年人誤認為其血壓在正常範圍而影響及時治療，對老年人健康和生命十分有害。

　　3. 老年高血壓治療原則

老年高血壓治療問題一直爭議較大，人們對於老年高血壓治療效果評價標準也不一致。如心內科與神經內科在降壓水平上頗有不同，心內科醫生強調血壓應降至正常水平，而神經科醫生認為血壓不能降的太低否則會影響腦組織血供（腦卒中）。根據最近歐美高血壓治療指南和中國老年高血壓治療專家共識，對老年高血壓的治療應考慮心血管疾病的危險因素、靶器官損害、合併心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。同時需注意以下幾點：

3.1 無論是收縮期或舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療都是有益處的。

3.2 老年患者的初始降壓治療應遵循一般原則，降壓藥物從小劑量開始，藥物選擇應慎重，根據患者的耐受性和降壓反應及達標與否逐漸加量，並加強隨訪，密切觀察不良反應。老年收縮期高血壓應注意長期平穩降壓，防止清晨血壓急劇增高，保護靶器官，對於體質較弱的患者中尤其如此。利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑均可用於老年高血壓的治療。為了使血壓達標，常需兩種或更多種降壓藥聯合應用，以控制血壓達目標水平。

3.3 應測量站位血壓以排除體位性低血壓。

3.4 個體化用藥原則，在臨床治療實踐中，根據不同患者病情採用個體化用藥，常可收到較好的療效。

4. 對老年高血壓治療現狀認識

4.1 目標血壓值：對於老年高血壓的目標值，JNC8和ESC/ESH 2013指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都應<140/90mmHg；ESC/ESH2013指南還指出，如果患者能耐受，血壓還可降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等患者血壓應<130/80mmHg。根據中國老年高血壓治療專家共識：(1)舒張壓<7OmmHg，收縮壓<150mmHg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。(2)舒張壓<70mmHg，收縮壓150～179mmHg，謹慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ARB。(3)舒張壓<70mmHg，收縮壓≥180mmHg，以及舒張壓≥7OmmHg，收縮壓≥150mmHg，可應用常規降壓治療，治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不良反應，及時調整治療藥物及劑量。

4.2 聯合治療：藥物聯合治療有助於干預各種主要血壓維持機制，消除由於個體遺傳差異而引起的對藥物的不同反應，添加或補充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應，從而防止單葯治療時血壓降低觸發的代償反應，降低單一藥物劑量，將不良反應降至最小。聯合治療具有安全有效降壓，減少不利效應，更好保護靶器官，提高依從性的特點。聯合治療另一個優勢可以提高效益費用比。聯合治療的原則是：（1）選擇葯代動力學和藥效學上可以互補的藥物；（2）避免聯合應用降壓原理相近的藥物，如血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β受體阻滯劑；（3）聯合治療應較單葯治療提高療效，加強靶器官保護；（4）減少及抵消不良反應；（5）長效和長效藥物聯合應用；（6）簡化治療方法，儘可能降低費用。依據DASH原則[自動調整、腎上腺素機制、鈉、神經激素，包括血管緊張素Ⅱ、腎素、內皮素等]，可選擇：（1）利尿劑和血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；（2）利尿劑和β受體阻滯劑；（3）β受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑；（4）鈣拮劑和血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；（5）β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

4.3 對老年高血壓降壓藥物的認識：在WHO建議使用的6種一線降壓藥物"利尿劑、β腎上腺素能受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和α腎上腺素能受體阻斷劑"中，a受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發生率更高，故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥，但老年高血壓合併前列腺肥大者仍可考慮應用，如特拉唑嗪等。初始治療應從目前常用的5大類(利尿劑、CCB、ACEI、ARB、p受體阻滯劑)降壓藥物中選擇治療的起始用藥和維持用藥。

4.3.1利尿劑：數十年未出現新的化合物，療效好，價格低廉，降低發病率和致殘廢率程度上與血管緊張素轉換酶抑製劑、鈣拮抗劑相同，故仍被列為一線降壓藥。吲達帕胺(2.5～5mg/d)具有利尿和鈣拮抗作用，長期服用引起低血鉀症，需引起重視。

4.3.2β受體阻滯劑：β受體阻滯劑常用於心肌梗死後伴心絞痛及心功能不全的患者以降低心血管併發症和死亡率【5】。常用β受體阻滯劑，美托洛爾(25～5Omg/d)，比索洛爾(2.5～5mg/d)等。主要副作用為疲乏，心動過緩，長期大劑量使用可引起糖脂代謝紊亂。不適用於有糖耐量異常、傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。

4.3.3鈣拮抗劑：國際上很多大規模臨床研究證明鈣拮抗劑是有效和安全的，歐洲和中國的二項研究均證實二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發生的危險，鈣拮抗劑減少卒中的效果優於其他類，且兼有抗動脈粥樣硬化的作用。但是在減少冠心病事件和心衰方面，鈣拮抗劑實際不如血管緊張素轉換酶抑製劑、利尿劑和β受體阻滯劑。多選用長效CCB，如硝苯地平控釋(30mg/d)，氨氯地平(2.5～5mg/d)等。

4.3.4血管緊張素轉換酶抑製劑：ACEI可擴張血管，降低外周阻力。應用ACEI患者發生心肌梗死和心力衰竭發生率較應用鈣拮抗劑者少。常用藥物為依那普利(1O～20mg/d)，培哚普利(2～4 mg/d)，貝那普利(5～1Omg/d)。適用於心肌梗死後，伴左心功能不全、糖尿病、腎臟疾病的老年收縮期高血壓患者。主要副作用是咳嗽、皮疹、少見味覺異常、腎功能惡化、罕見血管神經水腫。

　　4.3.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：降壓作用與ACEI相似，常用的ARB有氯沙坦(50～100mg/d)，纈沙坦(8O～160 mg/d)，或伊貝沙坦(75～150 mg/d)，替米沙坦(4O～80mg/d)等。與ACEI相比，ARB具有以下優點：（1）可以從受體水平完全阻斷各種途徑生成的血管緊張素Ⅱ的作用，不發生血管緊張Ⅱ、醛固酮逃逸；（2）僅作用於血管緊張素Ⅱ1型（AT1）受體，不影響AT2、AT3、AT4受體可能介導的有益作用；（3）對激肽系統無影響，咳嗽不良反應與安慰劑相似；（4）氯沙坦具有尿酸排泄作用。一項臨床研究證實，氯沙坦與阿替洛爾相比，卒中發生減少25%，逆轉左室肥厚效果也效後者好，也有另一項臨床研究證明伊貝沙坦比氨氯地平更能減緩尿病腎病惡化和終末期腎病的進展。

　　因此，對於臨床老年高血壓患者應將降壓治療的目標水平定為至少達＜140/90mmHg。各種抗高血壓藥物均有優缺點，對於老年高血壓患者的藥物選擇應遵循個體化差異的原則。要從整體上看待老年高血壓，治療時在降壓的同時，綜合考慮是否合併糖尿病、心腦血管疾病等臨床情況，才能使老年高血壓得到有效的治療效果，提高老年人的生活質量。