2013年9月，296號（替代2001年8月的第107號）這個臨床實踐指南由臨床實踐婦產科委員會編製，由母胎醫學與家庭醫學諮詢委員會審查，並經加拿大婦產科醫師協會的執行理事會批准。【摘要】目的: 通過回顧最新的文獻資料，為產科保健者提供引產的循證建議。對象：對孕婦進行引產干預。結果：引產選擇適當的時機和方法，適當的分娩方式，以及獲得最佳的孕產婦和圍產期結局。證據：2010年通過使用PubMed, CINAHL和The Cochrane Library資料庫，採用恰當的可控辭彙（如臨產，誘導，引產，宮頸成熟）和關鍵詞（引產，增強）等檢索已經發表的文獻。結果僅限於系統評價，隨機對照試驗/對照臨床試驗和觀察性研究。沒有日期或語言的限制。檢索定期更新並納入指南至2010年底。通過搜索衛生技術評估的網站和衛生技術相關機構、臨床實踐指南集錦、臨床試驗註冊，以及國家和國際醫療專業社團，來鑒定灰色文獻（注釋：灰色文獻通常指不經贏利性出版商控制，而由各級政府、科研院所、學術機構、工商業界等所發布的非秘密的、不作為正常商業性出版物出售而又難以獲取的各類印刷版與電子版文獻資料）。標準：使用在加拿大預防保健工作組（表1）報告中所述的標準對本文檔中的證據進行評分。總結聲明：1.前列腺素E2（宮頸和陰道內）對條件較差的宮頸是促宮頸成熟引產有效的一種藥物（證據I級）；2.陰道內給葯前列腺素E2優於宮頸內給葯，因為陰道內給葯會導致更適時的陰道分娩（證據I級）。
建議1.應記錄引產的指征，討論引產的理由，方式和如引產失敗，有可能增加剖宮產的風險。（III-B級證據）2.如引產失敗，需要重新評估引產的指征和方式。（III-B級證據）3.不應因單純懷疑巨大胎兒進行引產。（III-D級證據）4.不應該單純因保健提供者或病人的喜好進行。(III-D)5.產科保健者應評估子宮頸（使用Bishop評分）情況，以確定引產成功的可能性和選擇引產適當的方法。（II-A級證據）6.應記錄Bishop評分。（III-B級證據）7.產科保健者需要考慮對於初產婦，如宮頸不成熟，有較高的引產失敗率，對於初產婦和經產婦，有較高的剖宮產率。（II-A級證據）8.每位婦女應該在懷孕早期進行超聲檢查以確定孕周。(I-A 級證據)9.引產機構應該有質量保證程序和引產策略，包括安全工具，如檢查表，以確保只有適應症的婦女才可以進行引產。（II-B級證據）10.應該建議孕婦建議在41周和42周間行引產，因為這樣可以降低圍產兒死亡率和胎糞吸入綜合征，不增加剖宮產率。(I-A 級證據)11.大於41孕周選擇延遲引產的孕婦要進行每周2次的胎兒健康狀況的評估。 (I-A證據)12.宮頸內Foley導管是可以接受的引產方法，(II-B 級證據) 用於剖宮產術後陰道分娩(I-B級證據)和門診引產是安全的。(II-2B級證據)13.雙腔導管可能被認為是二線選擇。(II-2B級證據)14.前列腺素E2（宮頸和陰道內）不適合用於剖宮產術後陰道分娩的孕婦，因為會增加子宮破裂的風險。(II-2D級證據)15.陰道內前列腺素E2可考慮用於足月胎膜破裂。(I-A級證據)16.米索前列醇對於未破膜的孕婦是安全和有效的引產藥物，並且在住院部進行。（I-A級證據）17.米索前列醇不適合用於剖宮產術後陰道分娩的孕婦，因為會增加子宮破裂的風險。(II-3D級證據)18.催產素應在米索前列醇最後一次給葯後4小時之後使用。 （III-B級證據）19.對於宮頸條件好的孕婦可以考慮進行人工破膜，但是對於胎先露未銜接的孕婦，應該特別警惕臍帶脫垂的風險。（III-B級證據）20.人工破膜後，催產素應儘早使用，以便進入產程。（III-B級證據）21. 對於足月胎膜早破的孕婦，應該較期待治療優先考慮使用縮宮素。（I-A級證據）22.對於B族鏈球菌陽性的女性應該儘可能的在破膜後儘早使用催產素，以便在24小時內進入產程。23.不管高劑量還是低劑量的催產素都應該按照醫院的規定執行。（III-B級證據）24.因為催產素濃度多種多樣，催產素輸注速率應始終被記錄mU/分鐘，而不是 ml/小時。（III-L級證據）25.對於剖宮產術後陰道分娩的孕婦進行催產素引產應在醫院執行。（II-3B級證據）縮寫：
【前言】 引產是在自然臨產娩出胎盤-胎兒單位前進行的人工發動產程，達到分娩的目的。不同地方，不同機構的引產率不同。在加拿大，引產率從1991-1992年的12.9%上升至1999-2000難的19.7%。1 2001-2002引產率達到了23.7%,在2004-2005稍有下降至21.8%，一直以來保持穩定。2 2010年加拿大不列顛哥倫比亞省圍產健康登記也顯示了一個相似的趨勢和比率，有34%的婦女過期妊娠（大於41周）, 這部分婦女佔加拿大不列顛哥倫比亞省引產的最大比例。3 如果引產的理由合理，方式適當，對於母親和新生兒都是有益的。引產的目的是儘可能的像自然分娩一樣實現成功的陰道分娩。這個指南的主要目標是總結引產的指征，回顧目前促進宮頸成熟和引產的方法，並評估在促宮頸成熟和引產中使用的藥物和方法的安全性和有效性。治療和護理應該考慮到孕婦的個人需求和選擇。曾經或正在接受引產的婦女應該有機會和她們的保健提供者商榷，從而做出關於她們治療和護理的知情選擇。【定義】引產是對於未臨產的孕婦，通過人工方法誘發子宮收縮，從而幫助她們在24-48小時內實現陰道分娩。引產成功定義為在引產的24-48小時實現了陰道分娩。選擇性引產是沒有可接受的母體或胎兒的適應症而進行的引產。宮頸成熟是指使用藥物或其他方法軟化、消退或擴張宮頸，以增加陰道分娩的可能性。宮縮過頻:10分鐘宮縮大於5次, 平均超過30分鐘監測。再進一步分為兩種類型，一種是伴有胎心率改變，一種是無胎心率改變。4子宮張力過高是指子宮過度收縮持續> 120秒且無胎心率的變化。這一術語應被拋棄，在這一指南中被不伴胎心改變的宮縮過頻所替代。4宮縮過度刺激是指過強的子宮收縮（過頻或高張）並伴有不正常的胎心改變。這一術語曾經被應用於多種引產研究中。這一術語應被拋棄，在這一指南中被伴胎心改變的宮縮過頻所替代。4【適應症】當繼續妊娠對母兒的風險超過引產和分娩的風險時，就有引產的指征。引產指征必須是有說服力、令人信服並且需取得患者的知情同意，同時要求在病例中記錄。保健提供者必須與孕婦討論引產的理由和方法，使得孕婦完全了解並取得知情同意。如果引產是僅為保健提供者或病人的方便，這是不符合指征的。引產應該由醫療團隊根據臨床情況的緊迫性和資源的可用性進行優先排序。以下列表列出了引產的適應症，但不代表是全面和絕對的：高優先順序●先兆子癇≥ 37周●母體嚴重疾病治療無效者●嚴重但穩定的產前出血 ●絨毛膜羊膜炎●可疑胎兒窘迫●足月胎膜早破伴有B族鏈球菌陽性的孕婦其他的指征●延期妊娠（> 41周） 或過期妊娠(> 42周)●無併發症的雙胎妊娠 ≥ 38周●糖尿病孕婦（血糖控制決定治療的緊迫性）●足月或接近足月同種免疫性疾病●胎兒生長受限●羊水過少●妊娠期高血壓≥ 38 周●胎兒宮內死亡●足月或接近足月胎膜早破，B族鏈球菌陰性者●安排協調問題（急產史，遠離醫院）●上次懷孕為宮內死胎的 (進行引產以減輕父母的焦慮，但對於母親或嬰兒目前沒有證據顯示有有利醫學或結局)不可接受的指征●便於保健提供者或病人的方便●無妊娠期糖尿病的婦女，但可疑巨大胎兒(估計胎兒體重> 4000 g)不是引產的指征，因為這樣並不能降低肩難產的發生率，而且風險是剖宮產的兩倍。5–7【禁忌症】如果有臨產或陰道分娩的禁忌症時，應避免引產。它們包括，但不限於以下內容：●胎盤前置或血管前置或臍帶先露●不正常的胎產式或胎先露（如，橫產式或足先露的臀位）●古典式剖宮產或倒「T」字子宮切口●既往明顯的子宮手術史（例如，貫穿子宮全層的子宮肌瘤剔除術）●活動性生殖器皰疹●骨盆結構異常●浸潤性宮頸癌●前次子宮破裂史，只要有可能，對有子宮切口或手術史患者，應該得到和回顧以前的手術記錄和手術醫生的建議。各種各樣的方法引產可能增加相關的風險包括：●引產失敗●剖宮產●陰道助產●伴或不伴胎心改變的宮縮過頻●絨毛膜羊膜炎●人工破膜可能伴有臍帶脫垂●在妊娠時間計算不當的情況下可能導致早產兒的出現●有或無瘢痕的子宮破裂建議1. 應記錄引產的指征，討論引產的理由，方式和如引產失敗，有可能行剖宮產的風險。（III-B級證據）2. 如引產失敗，需要重新評估引產的指征和方式。（III-B級證據）3. 不應因單純懷疑巨大胎兒進行引產。（III-D級證據）4.不應該單純因保健提供者或病人的喜好進行。(III-D)【引產前評】引產的目的是實現成功的陰道分娩，儘管引產較自然臨產有更高的剖宮產風險。在引產前，需要考慮一些評估能否引產成功和最大限度地減少剖宮產風險的臨床因素。影響引產成功與否的因素包括：Bishop評分，產次（前次陰道分娩），體重指數，母親年齡，胎兒體重的評估和有無糖尿病。 宮頸Bishop評分是1964年提出的，用來預測選擇性引產能否成功。最初的評分系統使用5個指標（宮口擴張，宮頸管消退，宮口位置，先露位置和宮頸軟質地），每個指標有0-2或0-3分（最高評分是13分）。如果一個婦女的Bishop評分大於9分，那麼不管她是引產還是自然發動臨產，陰道分娩的可能性是相等的。8 在1966年，Burnett修訂了評分表（仍使用和命名為Bishop評分），每個可變因素被賦予最大值為2,（最大評分為10分）。9 一個引產前良好的大於6分的Bishop評分預示著一次成功的陰道分娩。最初的研究僅限於經產婦，後來發現評分同樣適合於初產婦（見表2）。
對臨床醫生來講，進行宮頸狀態的評估是決定能否成功陰道分娩的基礎。在宮頸Bishop評分標準中預測能否成功引產的最重要一項指標是宮頸擴張情況， 其次是宮頸消退情況、宮口位置、胎先露位置，最後是宮頸質地。10,11 許多研究表明如果宮頸條件較差的婦女進行引產，其引產失敗和剖宮產率均上升。 12–16 Xenakis』s 對597個孕婦進行前瞻性研究，分層為低Bishop評分組（4-6）和極低Bishop評分組（0-3），結果顯示不管是初產婦還是經產婦，宮頸評分為0-3的孕婦，與宮頸評分大於3的孕婦相比剖宮產的風險最高。即使是宮頸評分為4-6分的患者較自然臨產的孕婦剖宮產的風險也上升(Figure)。Bishop評分極低（0-3）的初產和經產婦具有更高的引產失敗率。17通過產次和Bishop評分對孕婦進行分層，比較引產失敗率和引產後剖宮產率17
在與孕婦進行引產前溝通中，臨床醫生應該考慮到一些不可變因素的存在。如果體重指數較高(> 40 kg/m2),13–15 母親年齡> 35歲，14,15,18 估計胎兒體重> 4 kg，13,18 和糖尿病孕婦進行引產時，剖宮率會增加。在決定延遲干預還是等待至自然臨產時，這些陰性預測因子對於能否成功引產起著重要的作用。這些因素不能作為陰道分娩的限制條件。對於一些宮頸條件好的孕婦研究中引產失敗的剖宮產率與期待治療的孕婦相當。19–21許多研究比較了利用Bishop評分與超聲預測宮頸情況來預測能否成功引產，結果不一致。 Peregrine等報道宮頸長度大於1cm作為引產後剖宮產的一個預測指標。與之相反，Hatfield等人發現宮頸長度不是預測能否成功引產的因子，23並且Rozenberg等報道宮頸評分是一個非常好的預測從引產到分娩的時間間隔指標。24 利用超聲評估宮頸成熟度，Bartha等發現較少的婦女需要使用前列腺素進行引產，而且結局無差異。25胎兒纖連蛋白和經陰道超聲顯示可以預測能否成功引產，但是沒有一種方法優於Bishop 評分。10建議5.產科保健者應評估子宮頸（使用Bishop評分）情況，以確定引產成功的可能性和選擇引產適當的方法。（II-A級證據）6.應該記錄Bishop評分。(III-B級證據)7. 產科保健者需要考慮對於初產婦，如宮頸不成熟，有較高的引產失敗率，對於初產婦和經產婦，有較高的剖宮產率。（II-A級證據）【引產的預防】常規的產前超聲檢查，通過校正日期以確認預產期，已經證明可以減少過期妊娠（>41周）的引產率。(OR 0.68, 95% CI 0.57 to 0.82).26–28已有證據顯示常規剝膜可以促進產程發動，而且這一技術可以降低引產率。普遍認為這一技術可以增加局部前列腺素的產生。29剝膜指的是將手指通過宮頸內口，然後手指在宮頸口內轉3周，以引起胎膜與子宮下段剝離。臨床研究中，當宮口未開時，用食指及中指在宮頸表面操作15-30秒。在知情同意前，應告知孕婦可能出現的不適，疼痛和操作後可能出現的陰道流血。 2005年的一個納入了32個試驗的系統評價，發現在38周後每周常規的剝膜會降低超過41周和42周的妊娠。通過這種方法，可以預防1/8的孕婦在41周引產。30 在進行陰道操作時，可能會導致母親的不適和其他一些較小的副作用（比如，陰道流血，不規則宮縮）。自從該系統評價由Boulvain等人公布30，多項關於評價剝膜的研究也陸續發表。Yildirim等發現大於38周的孕婦，對宮頸進行人工剝膜或宮頸按摩，相對於盆腔檢查，7天內自然臨產率增加(73.7% vs. 45.5%, OR 0.2 95%, CI 0.18 to 0.46,P < 0.0001)，而且在41周之前進入自然臨產的數量也增加(90.5%="" vs.="" 70.7%,="" or="" 2.46,="" 95%="" ci="" 1.22="" to="">Miranda等進行的一項包括742個低風險孕婦的臨床隨機對照研究顯示從41周開始，每2天進行一次人工剝膜，可以降低孕婦妊娠至42周(NNT = 6)。32Hamdam研究了108例剖宮產術後計劃陰道分娩的孕婦，對她們足月進行人工剝膜，結果顯示人工剝膜對臨產的發動，妊娠時限，引產或再次剖宮產無明顯作用。33關於性生活是否會促進臨產的作用目前還不清楚。2006年，Tan等對一項納入200個孕婦前瞻性研究，要求孕婦報告36周之後性生活的時間，從而評估性生活對分娩孕周及分娩方式的影響。34足月性交與較早臨產獨立相關（降低了延遲妊娠，需要41周的引產的孕婦減少）。然而，Tan的另外一項納入210名孕婦的前瞻性研究，比較了建議性交組和不建議性交組計劃性引產，建議性交組較不建議性交組在分娩前有更多的性生活，但是兩組在自然臨產方面無明顯差異。35 保健提供者使用適當的或不適當的引產適應症對引產的數量和對整體剖宮產率有一定影響。Lydon-Rochelle等複習了4541個引產的孕婦記錄，發現15%的孕婦引產，要麼沒有臨床指征，要麼沒有病例記錄。36 Le Ray 等研究發現當保健提供者違背引產指南對38周前或Bishop評分小於5且沒有指征的孕婦進行引產，剖宮產率明顯增加(OR 4.1, 95% CI 1.3 to 12.9)。37質量改進計劃已經顯示減少了擇期引產的數量和計劃外的剖宮產。許多研究表明，在引產委員會引產指南實施後，顯著減少了擇期引產的數量。該委員會的職責是審查每個申請，並強制使用適當的適應症進行引產。38–40制度因素可能在引產失敗的剖宮產率中起到一定的作用。Brennan按照Robson標準定義，比較了10個不同組的剖宮產率，在足月引產的低危組中，較低引產組的中心與較高引產組的中心相比，整體剖宮產率也較低(17.7% vs. 27.8%, P< 0.008)="">建議8.每位婦女應該在懷孕早期進行超聲檢查以確定孕周。(I-A 級證據)9．引產機構應該有質量保證程序和引產策略，包括安全工具，如檢查表，以確保只有適應症的婦女才可以進行引產。（II-B級證據）【過期妊娠的引產】過期妊娠是引產的主要指征，值得深思。引產的主要目的是預防過期妊娠（>42周）和與之相關的圍產兒發病率，死亡率和手術產率的增加。42,43發表於1992年，由Hannah等進行的多中心研究，比較了3407例41周之後的單胎頭位妊娠，一組進行選擇性引產組，一組行連續監測（每天數胎動，每周行3此無應激試驗，每周行2-3此羊水容積測定）。44 與監測組相比，引產組因胎心異常而行剖宮產的比率更低(5.7% vs. 8.3%,P= 0.003)，兩組在圍產兒發病率和死亡率方面無差異。宮頸擴張≥3cm的除外。兩組間引產方式不同：引產組採用宮頸內放置前列腺素凝膠，連續監測組使用人工破膜或縮宮素或不管宮頸狀態如何而行剖宮產。在這個研究發表之後，SOGC推薦引產最好在41周之後實施。45 一份2006年的Cochrane薈萃分析納入19個試驗（7984例孕婦），結果發現在41周之後引產，可以減少圍產兒的死亡率，但是在剖宮產率方面沒有差異。28 分別對41周引產(10個試驗，RR 0.25, 95% CI 0.05 to 1.18, NNT=369)和42周引產(2個試驗，RR 0.41, 95% CI 0.06 to 2.73)進行分析，顯示每組圍產期死亡有減少的趨勢，但無統計學意義。當把41周與42周的試驗一起分析時，相對危險度為0.03（95% CI 0.09 to 0.99, NNT = 339），有統計學意義。在這些試驗中，如果在41周之後引產，胎糞吸入綜合征的風險降低(RR 0.29; 95% CI 0.12 to 0.68, 4個試驗, 1325 孕婦)，但是剖宮產的風險 (10 個試驗為41周引產，N = 5755, RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; 5個試驗在42周, N = 810, RR 0.97, 95% CI 0.72 to 1.31)、輔助陰道分娩或5分鐘Apgar評分<> 對於決定延遲引產的孕婦，應該評估胎兒的健康狀態。Delaney等發表了一篇關於處理這部分人群的綜述，建議測量羊水及行NST。26 生物物理評分是另外一種可以接受的評估辦法。建議10. 應該建議孕婦建議在41周和42周間行引產，因為這樣可以降低圍產兒死亡率和胎糞吸入綜合征，不增加剖宮產率。(I-A 級證據)11. 大於41孕周選擇延遲引產的孕婦要進行每周2次的胎兒健康狀況的評估。(I-A 級證據)【促宮頸成熟/引產的方式選擇：針對宮頸條件較差者】為了使宮頸條件較差的孕婦實現成功的陰道分娩，應使用一些有效的促宮頸成熟的方法，包括機械和藥物引產。無論是人工破膜還是催產素都不能有效的促進宮頸成熟，不應該常規使用。機械方法促宮頸成熟的機械方法包括氣囊裝置（伴或不伴有羊膜外鹽水灌注的Foley導管），通過壓迫宮頸內口，從而延伸子宮下段及增加局部前列腺素的釋放達到促宮頸成熟目的。使用簡易，操作可逆，在一定程度上降低了如子宮過度收縮的副作用，而且成本較低是這種方法的優點。氣囊裝置：Foley導管對於單一的氣囊導管，一個18號Foley導管在無菌技術下可以通過宮頸內口進入宮頸管，然後向氣囊中注入30-60ml的水，將導尿管固定直到它自然脫落或24小時後取出。一些醫生通過將導管綁在腿的內側給予在一定程度上的牽引。46 低置胎盤是使用Foley導管的絕對禁忌。相對禁忌症包括：產前出血，胎膜早破和已有下生殖器感染的患者。2001年的一項系統評價報告顯示，機械引產的方法較前列腺素和米索前列醇相比，可以減少伴胎心改變的宮縮過頻，但是在剖宮產率方面沒有差異。比單一使用縮宮素對宮頸條件差的孕婦引產，機械方法可以降低剖宮產率。47 2009年對一項納入330個妊娠>36周，宮頸條件較差（Bishop在0-4之間）的初產婦進行隨機對照試驗研究，比較單一（16F 的Foley導管）、雙腔氣囊導管和陰道前列腺素E2的引產效果。48 各組間總的剖宮產率均升高，但是沒有顯著差異(雙腔氣囊導管43%, 單腔導管36%, 前列腺素E2 37%，P = 0.567)。單一氣囊導管從引產到分娩的時間間隔最短（單一球囊 25.8h，前列腺素E2 25.8h，雙腔氣囊導管 30.6h）。與機械促宮頸成熟組引起宮縮過頻為0相比，前列腺素E2組的宮縮過頻的發生率為14%（9%伴有正常胎心率，4%伴有不規則胎心率改變，1%伴有異常胎心改變需要立即分娩）。與雙腔氣囊導管和前列腺素E2相比，單一氣囊導管促宮頸成熟可以明顯降低疼痛。48Heinemann等的一項納入30個隨機對照試驗的系統評價對所有採用機械方法（包括導管，吸水擴張器，海藻棒等）引產的孕婦進行研究，母親感染（體溫超過38°C，絨毛膜羊膜炎，產褥期感染，絨毛膜羊膜炎和/或子宮內膜炎）和新生兒感染的風險均增加。但僅限於Foley導管促宮頸成熟的研究與藥物促宮頸成熟相比，母親感染率相同，新生兒感染風險並沒有增加。49對於已知有GBS感染的孕婦，引產的指征和方法不應改變。50一項前瞻性、隨機對照試驗比較了111例足月妊娠有引產指征的孕婦在門診和住院部使用Foley導管進行引產。指征包括選擇性（n=48），延期妊娠（n=44），巨大胎兒（n=14），妊娠期糖尿病（n=3），慢性高血壓（n=2）。每組的Bishop宮頸評分平均為3分。兩組在Bishop宮頸評分，縮宮素使用最大劑量，縮宮素使用的時間，硬膜外麻醉鎮痛率，引產時間，Apgar 1分鐘和5分鐘評分，臍帶血PH值均無明顯差異。門診組較住院部組花費平均減少9.6小時。51 使用經宮頸的Foley導管用於剖宮產術後孕婦的引產並不增加子宮破裂的風險。52 較前列腺素用於宮頸條件較差的患者引產相比，Foley 導管已經證實從引產到分娩的時間間隔更短，更有效。53,54 兩種方法都有相似的剖宮產率，但是Foley導管更需要縮宮素的刺激，前列腺素更容易引起宮縮過頻。55建議12. 宮頸內Foley導管是可以接受的引產方法，(II-B 級證據) 用於剖宮產術後陰道分娩(I-B級證據)和門診引產是安全的。(II-2B級證據)13. 雙腔導管可能被認為是二線選擇。(II-2B級證據)實踐點使用Foley導管進行引產，縮宮素的使用增加。與前列腺素相比，Foley導管引產的宮縮過頻更少。Foley導管與母親感染（絨毛膜羊膜炎和子宮內膜炎） 或新生兒感染的發生率並不相關。同前列腺素一樣，使用 Foley 導管引產並不能降低剖宮產率。【藥物選擇】前列腺素 前列腺素E2通過溶解子宮頸的膠原纖維作用於子宮頸。前列腺素E2，地諾前列酮，作為促宮頸成熟劑有3種不同的製劑：控釋型凝膠 10mg(Cervidil)，陰道內1mg和2mg凝膠(Prostin)和宮頸內0.5mg凝膠(Prepidil)。陰道給葯(Prostin, Cervidil)較宮頸內(Prepidil)給葯更容易。當發生伴有胎心改變的宮縮過頻時，控釋型凝膠(Cervidil)容易取出，在取出之後只需要30分鐘即可使用催產素，對比凝膠需要取出後6小時才可以使用催產素。前列腺素E2的優點包括：患者可接受性，較縮宮素有較低的手術率，當應用於較差宮頸(Bishop < 7)時很少需要縮宮素加強。可以通過減少助產和/或住院時間來實現節約成本。前列腺素e2=""> 2009年的一項Cochrane評價納入了63個研究（10,441名婦女），與安慰劑相比，陰道前列腺素E2減少了大於24小時的陰道分娩的可能性(18% vs. 99%, RR 0.19, 95% CI 0.14 to 0.25)和催產素的使用(21.6% vs. 40.3%)57 兩者剖宮產率沒有差異，但是陰道前列腺素E2增加了伴胎心改變的宮縮過頻的風險(4.6% versus 0.51%, RR 4.14, 95% CI 1.93— 8.90)。片劑，栓劑，凝膠是等效的，雖然持續釋放前列腺素E2與助產的下降相關。 2008年的一項Cochrane評價納入28個試驗，3764名孕婦，不管胎膜狀態如何，進行宮頸內凝膠與安慰劑促宮頸成熟或引產比較。58 前列腺素組在24小時之內未能陰道分娩的孕婦更少(RR 0.61 95% CI 0.47—0.79)。對所有孕婦來講，總的剖宮產風險無明顯下降(RR 0.88, CI 0.77 to 1.00)，但是對於宮頸條件較差和胎膜完整的孕婦，剖宮產率有所下降(RR 0.82, 95% CI 0.68—0.98)，且有統計學意義，建議催產素單獨應用於足月胎膜早破的患者引產。不伴胎心改變的宮縮過頻風險增加(RR 1.59 95% CI 1.09 —2.33)，但伴胎心改變的宮縮過頻的風險卻沒有增加。58 同樣的系統評價納入了29個試驗，3881女性，比較了宮頸內和陰道內干預對引產結局的影響。宮頸內干預組24小時內未分娩的風險較陰道干預組增加(RR 1.26, 95% CI 1.12—1.41)，但剖宮產和宮縮過頻伴或不伴胎心率改變的風險無差異。58前列腺素製劑已被用於足月胎膜早破的引產。2006年一項Cochrane評價納入了12個試驗（(6814孕婦，胎膜早破> 37周），比較使用催產素或陰道內前列腺素計劃引產和期待治療的差異。總體來說，分娩方式無差異，結果是剖宮產和陰道分娩相似。計劃分娩的孕婦，絨毛膜羊膜炎或子宮內膜炎發生較少，新生兒轉入NICU的也比較少，但是新生兒感染率無差異。其中一個試驗發現，計劃分娩組的女性在經歷體驗過程中表現更積極。59 放入的時間可能對引產有影響。一個包含620名孕婦（初產婦和經產婦）的研究，比較了早上和晚上住院病人，發現早上引產需要的催產素輸注更少(45% vs. 54%, RR 0.83, 95% CI 0.70 to 0.97)。早上入院的初產婦陰道助產的數量也較少(16.1% vs. 34.2%, RR 0.47, 95% CI 0.25 to 0.90)。60 使用前列腺素製劑的副作用包括：宮縮過頻，母親的影響（比如，發熱，畏寒，嘔吐，腹瀉等。）小心避免高劑量的陰道製劑進入宮頸管。可能會出現罕見的，特發性心血管不良事件，但它們幾乎是給葯後立刻發生。如果出現宮縮過頻，應設法從陰道取出前列腺素。可能需要宮內復甦和考慮使用宮縮抑製劑（靜脈注射硝酸甘油50 mcg，2?3分鐘，每3?5分鐘後可重複用藥，最大劑量為200 mcg）。迄今為止，硝酸甘油的安全性和有效性的證據仍然不確定。另一種選擇是使用硝酸甘油噴霧劑（0.4毫克，1?2噴，舌下），這種方法優點是簡單，快速給葯和吸收，儘管沒有臨床試驗評估它的劑量。61門診使用前列腺素對減少醫療資源的使用是一個有吸引力的選擇。尚且缺乏大樣本研究來確定她們總的安全性，尤其是罕見的卻嚴重的副反應。2003年一項納入300個孕婦的隨機對照試驗，評估了門診和住院病人使用Cervidil（控釋性凝膠）引產。這300名適應症病人納入標準為：無併發症，低風險妊娠和Bishop≤ 6，產次≤ 5，孕周> 37周，NST反應良好，頭位且胎膜完整。Cervidil放入陰道後，監測1小時後可允許患者回家。縮宮素的使用，硬膜外鎮痛，陰道助產，剖宮產率，分娩的中位時間和24小時內分娩，兩組均相同。門診患者在家的中位時間為8小時，並且報道在最初的12小時內滿意度較高(56% vs. 39%)。62對於低危孕婦在門診引產，目前的建議是在使用前列腺素藥物後進行持續胎兒電子監護1-2小時，當臨產後，使用間斷性聽診。632010年的一項Cochrane評價，納入28個隨機對照試驗，2616名孕婦，她們使用機械和藥物方法引產，結論是門診放置是可行的，但是沒有足夠的證據來推薦哪種方法是最有效的和安全的。64引產時進行人工剝膜增加了引產的成功率。兩個隨機對照試驗，招募了足月，頭位，初產婦或經產婦和胎膜未破裂的孕婦，分成兩組，如果宮頸條件較差(Bishop ≤ 4)，則採用前列腺素凝膠引產，如果宮頸條件良好(Bishop > 4 or 宮頸長度> 3 cm)者，採用人工破膜。兩組均根據機構指南積極處理產程。兩組研究均顯示人工剝膜可以縮短引產的時間，減少催產素的使用，自然分娩的幾率更高。Tan等35認為這種益處均適合於初產婦和經產婦，但是Foong等65發現人工剝膜的益處僅限於宮頸條件較差的初產婦。 Tan等也發現人工剝膜後孕婦在產程中的滿意度更高，剝膜後疼痛更明顯。35總結1. 前列腺素E2（宮頸和陰道的）對於宮頸條件差的孕婦，是促進宮頸成熟和引產有效的藥物（I級證據）。2. 陰道用前列腺素E2優於宮頸用前列腺素E2，因為它更容易導致更適時陰道分娩（I級證據）。建議14. 前列腺素E2(宮頸和陰道內)不適合用於剖宮產術後的陰道分娩引產，因為會增加子宮破裂的風險(II-2D級證據)15.陰道內前列腺素E2可考慮用於足月胎膜破裂。(I-A級證據)實踐點前列腺素E2降低了宮頸條件較差的婦女的剖宮產率，產婦的滿意度更高。催產素可以開始在拔除地諾前列酮（Cervidil）30分鐘後開始使用，拔除凝膠（Prostin，Prepidil）6小時後使用。前列腺素E2用於胎膜早破的孕婦，引起產婦的感染較多，但沒有更多的新生兒感染。小心避免高劑量的陰道前列腺E2（2 mg）進入宮頸管。伴胎心改變的宮縮過頻在前列腺素E2使用中較常見，但並不導致更高的剖宮產率。硝酸甘油可用於治療宮縮過頻但需要更多的研究。 米索前列醇是一種前列腺素E1類似物，已被批准和上市，用來預防和治療與非甾體類抗炎葯相關的胃潰瘍疾病。66 米索前列醇也被發現是應用於促宮頸成熟和引產的有效藥物，這些非適應症用途被廣泛採用。 第一項研究應用於胎兒宮內死亡成功引產，並發表於1987年。67 此後，接近有100個隨機對照試驗研究了它用於足月妊娠引產的有效性和安全性。米索前列醇的好處包括：常溫下穩定，起效迅速，給葯途徑多樣（口服，含服，舌下，陰道，直腸）和低成本。這些潛在的好處使它成為一個有吸引力的前列腺素E2替代劑。米索前列醇的用法：用一杯水口服50 mcg（確保它可以迅速吞咽避免舌下吸收）或陰道內給葯25 mcg。如果無宮縮或無痛宮縮，可每4小時後重複給葯。在使用最後一劑量4小時後縮宮素才可以應用。與前列腺素類似，使用米索前列醇的嚴重副反應包括：宮縮過頻伴隨潛在母兒影響和羊水胎糞污染。普遍認為，這是一個有力的子宮收縮劑，不應該應用於前次有剖宮產史的孕婦，因為它會增加子宮破裂的風險。68,69一般來講，儘管子宮破裂已在有和沒有前次剖宮產史的婦女中有所報道，但都缺乏對照研究，需要大量的研究來評估這種罕見的，但是危及生命的併發症。70一項2010年關於米索前列醇促進宮頸成熟和引產的Cochrane評價納入了121試驗，比較了米索前列醇組和安慰劑/無治療組或米索前列醇組和其他方法（陰道內前列腺素，宮頸前列腺素和縮宮素）引產。陰道米索前列醇優於安慰劑組，降低了24小時內陰道分娩的失敗率 (RR 0.51, 95% CI 0.37 to 0.71) ，但是增加了伴胎心改變的宮縮過頻(RR 3.53, 95% CI 1.78 to 6.99)。71 許多研究比較了25 mcg 和 50 mcg米索前列醇的劑量。大多數發現米索前列醇低劑量組與高劑量組相比需要更多使用縮宮素加強宮縮，伴胎心改變的宮縮過頻更少。7,71 使用50 mcg的較高劑量，從引產到分娩的時間更短。66,72 一項包括124名孕婦的隨機對照試驗，使用不同劑量(25, 50, 100, 200 mcg)的米索前列醇，米索前列醇劑量越大，在12和24小時內陰道分娩的越多，宮縮過頻發生越多，對縮宮素的需求更少。73 一項雙盲的納入374名孕婦(> 36 周, Bishop ≤ 4)的隨機對照試驗，米索前列醇陰道內給葯，100 mcg或200 mcg，同樣發現，米索前列醇劑量越大，24小時內陰道分娩的孕婦明顯越多(24% vs. 36%)，從引產到分娩的時間越短(1181 vs. 1744 分鐘)，縮宮素的使用越少(49% vs. 71%)，但是宮縮過頻的發生率增加(41% vs. 19.5%)。200 mcg劑量組的剖宮產率並沒有明顯下降(22.9% vs. 32.4%)。742006年Cochrane評價納入了4個試驗（474名孕婦) ，口服米索前列醇與安慰劑相比，結果發現米索前列醇組引產時間較短(RR 0.16, 95% CI 0.05 to 0.49)，催產素使用較少(RR 0.32, 95% CI 0.24 to 0.43)，剖宮產率較低(RR 0.62, 95% CI 0.40 to 0.96)。筆者建議口服米索前列醇劑量不應超過50 mcg。75 同樣的Cochrane評價納入了16個試驗（3645名孕婦），結果顯示，較陰道使用米索前列醇相比，口服米索前列醇的孕婦不伴胎心改變的宮縮過頻的發生率較低(RR 0.37, 95% CI 0.23 to 0.59)，催產素的使用更多(RR 1.28, 95% CI 1.11 to 1.48)，但是羊水胎糞污染的發生更多(RR 1.27, 95% CI 1.01 to 1.60)。75一個包括204名孕婦的前瞻性隨機對照試驗，比較了口服米索前列醇25 mcg和陰道內給葯50 mcg，每4小時給葯一次，達到4次，結果顯示，與高劑量陰道給葯相比，口服低劑量，更少發生伴胎心改變的宮縮過頻(2.2% vs. 5.4%)，剖宮產率也較低(19.4% vs. 32.4%)，但是引產到分娩的時間和副作用（噁心，嘔吐，寒戰，腹瀉）沒有差異。76 一項包括120名孕婦隨機對照試驗，口服米索前列醇12.5 mcg和陰道內給葯25 mcg相比，結果顯示分娩方式，引產到分娩的時間，催產素使用和併發症的發生無差異。772008年的一項納入205名孕婦的隨機對照試驗，比較了口服（每小時20 mcg，最大至4次，直到10分鐘內有3次宮縮）和陰道（每4小時25 mcg直到Bishop> 7）給葯米索前列醇，發現口服組在12小時內陰道分娩率更高(74.4% vs. 25.5%)，宮縮過頻的發生率更低(0% vs. 11.3%)，但是噁心發生率更高(11% vs. 0%)。這項研究是受限的，因為研究人員沒有採用盲法，而且口服組的平均總的米索前列醇的用量較高(180 mcg vs. 50 mcg)。782009年的一個系統評價納入9個研究（2937名孕婦），比較了口服低劑量米索前列醇（20-25 mcg）與地諾前列酮（前列腺素E2），陰道米索前列醇和縮宮素。兩個試驗比較了口服和低劑量陰道米索前列醇，並發現常規口服用藥更少導致伴胎心改變的宮縮過頻。79米索前列醇（前列腺素E1）對地諾前列酮（前列腺素E2）2006年的一個Cochrane評價納入9個研究(2627 名孕婦)，比較了口服米索前列醇與陰道給葯地諾前列酮，結果顯示口服米索前列醇組的剖宮產較低。75 然而，這僅限對胎膜完整的孕婦(RR 0.78, 95% CI 0.66 to 0.94)有意義。口服組發生宮縮過頻的更多，但是並沒有與胎兒不良預後有關。 2009年的一個系統評價納入5個研究(2281 名孕婦)，比較了口服米索前列醇與陰道給葯地諾前列酮，僅僅1個是雙盲的，發現口服組剖宮產率較低(2% vs. 26%)，但是在需要催產素的刺激、不伴胎心改變的宮縮過頻發生率、母體不良反應方面與陰道給葯組相似。79 類似的一項評價顯示剖宮產率兩組相同，但是米索前列醇組在24小時內陰道分娩率更高，催產素使用率更低，並且有一個較高的胎糞污染髮生的趨勢。802010年的一項Cochrane系統評價得出的結論是陰道米索前列醇也優於其它引產方式（陰道前列腺素，宮頸前列腺素，催產素），硬膜外鎮痛較少，24小時陰道分娩的成功率更高，但是伴胎心率改變的宮縮過頻的發生更多。71 一些研究已經報道了舌下含服米索前列醇相對於常規口服途徑的有效性。一項含有212名孕婦的隨機對照試驗比較了50 mcg和100 mcg舌下含服米索前列醇，報告顯示劑量越高，越有效，但是會導致更多的宮縮過頻。81 一個包含有140個孕婦的雙盲的隨機對照試驗發現，舌下含服50 mcg的米索前列醇與陰道內給葯米索前列醇25 mcg有相似的效果。82 一項系統評價納入了5個研究（包括740名孕婦），結果顯示舌下含服(每4小時一次，25 到 50 mcg )和陰道給葯(每4小時一次，25 到 50 mcg )在24小時內陰道分娩，子宮收縮過速，或剖宮產方面沒有差異。83 兩項研究報告顯示使用舌下含服途徑比陰道給葯途徑，患者的滿意度更高。84,85一項包含96名宮頸條件較差的孕婦的前瞻性的隨機對照研究，使用陰道米索前列醇(50 mcg )或Foley導管促宮頸成熟，米索前列醇組較Foley組宮頸成熟(Bishop ≥ 6)的速度更快(98% vs. 69%, P<> 另外一項包含100個孕婦的研究，比較較高的單劑量米索前列醇(100 mcg )陰道給葯與Foley導管促宮頸成熟，發現米索前列醇從引產到分娩的時間更短(11.8 h vs. 20.0 h, P< 0.05)。有兩例子宮破裂均發生在米索前列醇組。一例生在39歲經產婦，她前三次分娩均是因糖耐量損害足月引產，此次在使用陰道米索前列醇後，持續7小時出現胎心過速不伴有宮縮過頻。第二例子宮破裂發生在一個初產婦，32歲，因過期妊娠引產，第二產程因頭盆不稱難產，她在使用陰道內米索前列醇後，發生宮縮過頻伴有異常胎心率改變11小時。兩個新生兒分娩後5分鐘apgar="" 評分均≥="">很少有研究胎膜早破的情況下使用米索前列醇。一項公開的含有150名胎膜早破的孕婦的隨機對照試驗，比較陰道內使用米索前列醇(25 mcg ，每6小時一次*4次。與期待治療，後者如果分娩未發動，則採用催產素引產。米索前列醇組臨產的時間較短(9.4 vs. 15.8小時，達到分娩的時間也較短(18.9 vs. 27.5 小時)，催產素使用有一個減少的趨勢，剖宮產率也降低。88一項含有758名34周之後胎膜早破的孕婦的隨機對照試驗，比較低劑量(25 mcg)口服(Bishop > 6)或陰道給葯(Bishop ≤ 6)米索前列醇與陰道給葯地諾前列酮。剖宮產率和陰道分娩率無差異，但是米索前列醇組更少使用催產素、更少使用硬膜外鎮痛和更低引產失敗改行剖宮產的趨勢。相對於地諾前列酮，米索前列醇對宮頸條件較差的孕婦似乎更有效，而催產素對於宮頸條件較好的孕婦似乎比米索前列醇更有效。遺憾的是，由於缺乏資金，沒有達到預定的足夠的1890個樣本量，不能取得有意義的結果，需要有充足數量的大樣本研究來完成分析。89建議16. 米索前列醇對於未破膜的孕婦是安全和有效的引產藥物，並且在住院部進行。（I-A級證據）17．米索前列醇不適合用於剖宮產術後陰道分娩的孕婦，因為會增加子宮破裂的風險。(II-3D級證據)18.催產素應在米索前列醇的最後一次給葯4小時後使用。 （III-B級證據）實踐點：米索前列醇比前列腺素E2更能有效實現陰道分娩，硬膜外鎮痛使用的更少，但是宮縮過頻卻增多。前列腺素E1和前列腺素E2均可以降低條件較差的宮頸的剖宮產率。口服和陰道用藥途徑在降低剖宮產率方面相似。口服米索前列醇需要使用更多的催產素刺激，但是陰道給葯會增加宮縮過頻。低劑量的陰道給葯(25 mcg)，往往需要更多的催產素刺激，高劑量(≥ 50 mcg)可引起更多宮縮過頻。所有劑量的米索前列醇均可以引起宮縮過頻。在使用米索前列醇之前，胎兒應狀態良好。在使用米索前列醇後應行胎兒電子監護30分鐘，在出現任何宮縮過頻後應監護60分鐘。【宮頸條件良好的引產選擇】人工破膜當胎膜可觸及並且宮頸條件良好時，人工破膜術是簡單且有效的引產方式。這種干預措施導致分娩，因此理由必須令人信服。然而從人工破膜到臨產的時間較長，對於醫生和孕婦可能不能接受，在許多情況下單純人工破膜後，臨產並沒有開始。禁忌症包括：前置胎盤，前置血管，除了GBS陽性的活動性生殖道感染。臍帶脫垂是人工破膜的一個風險，尤其在胎先露較高或胎產式不穩定的孕婦。在胎膜破裂後，保健提供者應該繼續觸摸胎先露部，直到它可以壓迫至宮頸，以確保沒有臍帶脫垂。羊水的量，顏色，粘稠度和胎兒狀態應該進行評估。目前沒有單獨比較人工破膜和安慰劑的研究。 當宮頸條件良好時，人工破膜可用來引產，但是分娩發動是無法預測的，往往需要催產素的使用。2007年的一項Cochrane薈萃分析，納入了17個試驗，包括2566名孕婦，檢測了人工破膜和靜脈滴注縮宮素引產的安全性。與人工破膜+催產素相比，單獨使用人工破膜，24小時內陰道分娩的更少(RR 0.03, 95% CI 0.01 to 0.49)。與安慰劑相比，人工破膜和催產素使用陰道助產較少 (RR 0.18, 95% CI 0.05 to 0.58)。然而，陰道給葯前列腺素相比，人工破膜與催產素導致的產後出血(RR 5.5, 95% CI 1.26 to 24.07)增加，孕婦的滿意度(RR 53, 95% CI 3.32 to 846.51)下降。90最近的一個小樣本隨機對照試驗，包括123名足月妊娠孕婦，比較了人工破膜後立即滴注催產素與人工破膜後延遲滴注催產素進行引產，結果顯示，人工破膜後立即滴注催產素在破膜後4小時更可能出現臨產，從人工破膜到分娩的時間間隔也縮短(P < 0.001)，12小時內陰道分娩的孕婦也增加(rr="" 1.5;="" 95%="" ci="" 1.2="" to="" 12.6)。91="" 在分娩方式或伴胎心改變的宮縮過頻方面，兩組無差異。雖然這項研究不足以提供一個適當的統計分析，但是人工破膜後立即滴注催產素組的孕婦對引產和分娩過程更加滿意。="" (rr="" 1.8,="" 95%="" ci="" 1.0="" to="">建議19. 對於宮頸條件好的孕婦可以考慮進行人工破膜，但是對於胎先露未銜接的孕婦，應該特別警惕臍帶脫垂的風險。（III-B級證據）20．人工破膜後，催產素應儘早使用，以便進入產程。（III-B級證據）實踐點人工破膜導致分娩，當引產指徵令人信服、理由充分時實行並記錄在案。催產素 自20世紀50年代開始，靜滴催產素對於活產妊娠和宮頸條件良好的孕婦是最常用的一種引產方法。催產素是下丘腦後葉自然分泌產生的一種肽，與子宮受體相結合，從而引起子宮收縮，但是它不能直接作用於宮頸。催產素的半衰期為5-12分鐘。92血漿穩態濃度時間為40分鐘，93 子宮穩定收縮的時間為30分鐘或更長。94 隨著妊娠的進展，子宮對催產度的敏感性增強。95 對催產素有反應的其他部位包括：乳房，血管平滑肌和腎臟。在用於引產的常規劑量中，沒有對腎功能或血管平滑肌張力有明顯影響。然而，小劑量0.5U的靜脈推注卻可以短暫降低外周血管張力，導致低血壓。96 基於它的抗利尿激素活性，大劑量（> 40 mU/min）使用時可能會引起水中毒。引起子宮收縮的催產素的生理劑量為8 到12 mU/min。催產素的理想劑量給藥方案不詳，有低劑量和高劑量的兩個治療方案。低劑量的方案以1-2 mU/min開始，每間隔30分鐘增加1-2 mU。高劑量的方案以4-6 mU/min開始，每間隔15分鐘到30分鐘增加4-6 mU。低劑量方案的好處包括較低風險的宮縮過頻和總體劑量使用更少。然而，高劑量方案顯示可以縮短產程，新生兒的發病率無明顯增加。97高劑量催產素方案增加伴胎心改變的宮縮過頻。61 使用催產素時建議持續胎兒監護。98因為混合方法有所不同，輸液速度應始終記錄在mU/分鐘，而不是ml/小時。低劑量治療方案的例子：催產素的開始劑量.................................1 - 2 mU/min增加劑量的時間間隔 .....................................................30分鐘增量 ...................................................1 - 2 mU臨產的常用劑量........................8- 12 mU/min重新評估前的最大劑量................30 mU/min高劑量治療方案的例子:催產素的開始劑量................................. 4- 6 mU/min增加劑量的時間間隔 .....................................................15-30分鐘增量 ...................................................4 - 6mU臨產的常用劑量........................8- 12 mU/min重新評估前的最大劑量................30 mU/min 2009年的一項Cochrane評價納入61項研究（12819名婦女），比較了促宮頸成熟和引產的方法。99 與陰道給葯前列腺素相比，單獨使用催產素在24小時內陰道分娩的成功率下降(70% vs. 21%)。同樣，與宮頸內前列腺素相比，單獨催產素的陰道分娩率也較少(51% vs. 35%)，剖宮產率增加(19.1% vs. 13.7%)。對於所有宮頸條件較差的孕婦，不管胎膜狀態如何當誘導臨產後剖宮產率均增加19.0% vs. 13.1%, RR 1.42, 95% CI 1.11 to 1.82)。99對於宮頸條件良好的孕婦，不管使用催產素引產還是期待治療，剖宮產率無差異。8,17,21 Osmundson等發現選擇性引產組的催產素使用率較期待治療組明顯增加 (99.3 % vs. 30.6 %,P<>足月胎膜早破 2006年的一項Cochrane分析回顧了對於足月胎膜早破的孕婦，使用催產素或前列腺素進行早期干預相對於期待處理的優點。59 計劃分娩的孕婦絨毛膜羊膜炎和子宮內膜炎發生率下降，新生兒需要轉入ICU的數量也減少，但是在新生兒感染率或分娩方式方面無差異。GBS陽性的胎膜早破 2009年一項Cochrane評價納入了胎膜早破的孕婦，在此背景下，單獨使用催產素與陰道用前列腺素E2相比，可以降低絨毛膜羊膜炎(RR 0.66, CI 0.47 to 0.92)和新生兒抗生素使用。99作者指出應該謹慎看待這些數據，因為感染並不是預先不明確的。對於胎膜早破並伴有GBS陽性的孕婦，足月胎膜早破的試驗表明，與期待治療組相比(OR 4.12, 95% CI 2.00 to 8.52)，使用陰道內前列腺素引產，GBS定植是新生兒感染的預測因子(OR 5.13, 95% CI 2.54 to 10.37)，但不會出現在催產素引產組。100剖宮產術後陰道分娩催產素可以用於前次有剖宮產史的孕婦，但是應警惕，小心謹慎使用，因為它會增加子宮破裂的風險。69,101建議21. 對於足月胎膜早破的孕婦，應該較期待治療優先考慮使用縮宮素。（I-A級證據）22．對於B族鏈球菌陽性的女性應該儘早使用催產素，以便24小時內進入產程。23. 不管高劑量還是低劑量的催產素都應該按照醫院的規定執行。（III-B級證據）24. 因為催產素濃度多種多樣，催產素輸注速率應始終被記錄mU/分鐘，而不是 毫升/小時。（III-L級證據）25. 對於剖宮產術後陰道分娩的孕婦進行催產素引產應在醫院執行。（II-3B級證據）實踐點對於胎膜早破孕婦，催產素刺激比期待治療更能有效的降低孕婦感染和增加24內陰道分娩，但是卻可能增加剖宮產率。孕婦發生胎膜早破，應首選催產素引產，而不是期待治療。當嘗試催產素用於剖宮產術後陰道分娩的孕婦，保健提供者應該警惕子宮破裂的發生。【子宮破裂】子宮破裂是一種罕見的，但對母兒有潛在破壞性的併發症。在沒有瘢痕子宮的引產中，子宮破裂也是可能的，通常與難產時盲目積極使用子宮收縮劑相關（例如，頦或持續性枕後位）。荷蘭的一項基於人群的研究，比較了引產與自然臨產，結果發現有210例子宮破裂，每10000次分娩發生率是5.9。疤痕子宮和非疤痕子宮均有發生破裂。引產的子宮破裂的總的相對危險度為3.6 (95% CI 2.7 to 4.8)，絕對危險度是1/629。對於前次有剖宮產史的女性，前列腺素是子宮收縮藥物中導致子宮破裂的罪魁禍首。69 Lydon-Rochelle等也報道了前次有剖宮產史的孕婦使用前列腺素進行引產，子宮破裂風險最高，發生率為24.5‰(RR 15.6, 95% CI 8.1 to 30.0)。36 對於疤痕子宮，縮宮素被認為是安全的促進子宮收縮的藥物，但是應小心謹慎使用。102【高齡孕婦的引產】目前高齡產婦（35歲以上）佔加拿大所有妊娠的17％和活產嬰兒的17.44％。103眾所周知,這些女性懷孕有許多不良結局的風險，包括死胎。對於年齡大於40歲，孕周大於37周，這個比率達到了1/116。基於人群的研究顯示相對於20-24歲女性35-39歲和40歲以上孕婦圍產兒死亡率更高。104–106 鑒於高齡孕婦的死胎風險的增加，一些專家建議年齡大於40歲的孕婦孕周大於39周被認為是生物學上的過期妊娠，那麼也該考慮在此孕周終止妊娠。107一項單一的研究比較了年齡大於35歲宮頸條件較差(Bishop <>【輔助生殖技術的引產】 在最近的SOGC-CFAS指南中，輔助生殖技術已被證明與不良妊娠結局有關，其中包括妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，前置胎盤，胎盤早剝，死胎，新生兒死亡，早產，低體重或極低體重兒，小於胎齡兒，NICU住院。109 FASTER研究協會的一項前瞻性數據顯示，輔助生殖技術胎兒丟失或死亡(> 24 周)的校正後的OR (95% CI)為2.1(1.3 to 3.6)。110 許多行輔助生殖技術的女性都是高齡，增加了她們上述的不良圍產期結局。 除非有更多可用的證據，引產應考慮個體化。【總結】自從20世紀90年代開始，引產率明顯上升，而且繼續涉及相當比例的妊娠，使女性能夠從自然分娩中獲益。在有指征行引產時，過期妊娠仍然佔據了較大的引產比率。醫生應該應用臨床決策和循證醫學來證明引產優於繼續妊娠。引產優於繼續妊娠的益處並不總是很清楚，但是臨床醫生有一些方法來評估成功經陰道分娩的可能性。臨床醫生應考慮所有可用的方法來優化一個安全並可以成功陰道分娩的過程。參考文獻：
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