斑禿的研究進展

06-12

文章作者：譚歡楊希川斑秀是一種突然發生的以局限性圓形脫髮為特徵的非瘢痕性炎症性慢性複發性脫髮疾病。斑禿雖然不是致命、致殘的疾病，但對患者生活質量及精神心理造成了很大影響。目前，斑禿被認為是一種由T淋巴細胞介導的自身免疫性疾病，正常毛囊的免疫赦免功能遭到破壞在疾病的發生髮展過程中起著重要作用其病因及發病機制尚不完全清楚。

1流行病學

斑禿在人群中的發病率約0.1%~0.2%，1.7%~2.0%的人群在一生中會經歷斑禿。兒童和成人均可發病，雖然3歲以內的兒童發病不常見，但大多數患者均較年輕，66%的患者在30歲前發病，僅20%患者在40歲以後發病K。男女發病率無明顯差別。

2病因及發病機制

斑禿的發病原因及其機制尚不完全清楚，可能與精神心理、自身免疫及遺傳等因素有關。

2.1 精神心理因素:Alfani等對73例成人斑秀患者的心理狀態進行了分析，發現斑禿患者患抑鬱症、癔症、精神病態、精神衰弱、精神分裂症、焦慮症、過度關注健康問題、古怪想法及家庭問題發生概率髙於對照組；還發現18例患者在發病前或發病時均經歷過應激性事件（其中10例家庭問題，5例工作問題，3例親人去世)。Taheri等對61例斑禿患者應激性事件分析發現，患者經歷嚴重的精神應激性事件概率明顯高於對照組；患者在童年時期失去親人和被家人忽視的發生率也高於對照組。Chu等對中國台灣5117例斑禿患者精神合併症的病例對照研究中得出：斑禿患者合併焦慮症的概率高於對照組，但患精神分裂症的概率低於對照組，且不同年齡階段合併的精神疾病有所不同。這些均表明斑禿的發病可能與精神心理因素存在密切的關係。

2.2 免疫因素：臨床發現，斑禿患者患其他自身免疫性疾病的風險增高，如甲狀腺疾病、白癜風、銀屑病、紅斑狼瘡等，其中甲狀腺疾病及白癜風更常見。因此，斑禿的發生可能與自身免疫有著密切的關係。有研究發現，斑禿患者血清和皮損中存在針對毛囊抗原的自身抗體實際上，單獨將患者皮損處分離的CD81淋巴細胞培養後注入小鼠皮內，可成功複製出小鼠斑禿模型，尤其用預先與黑素相關自身抗原接觸後產生的致敏T淋巴細胞更易成功。將來自斑秀小鼠淋巴結和脾臟的CD81淋巴細胞和CD41淋巴細胞同時注入小鼠皮內是目前最常用且有效的複製小鼠斑禿模型的方法。然而將患者血清中的非特異性的IgG抗體注射到小鼠體內並不引起脫髮。相反地，去除CD8T淋巴細胞，小鼠毛髮生長將會恢復，因此，認為斑禿是一種T淋巴細胞依賴的器官特異性自身免疫性疾病。2.3 遺傳因素:在有關斑禿的報道中，有陽性家族史的比例為10%~42%，因此可以看出遺傳因素在斑禿的發病中佔有一定的位置。有研究發現有陽性家族史的患者預後更差。Petukhova等用全基因組關聯分析法對1054例斑禿患者和3278例健康對照進行研究發現了至少8個與斑禿髮病相關的基因區域，分別是HLA-II基因(6p21.32)、ULBP基因(6q25.1)、細胞毒T細胞相關抗原4(CTLA4)基因（2q33.2)、IL-2/IL-21基因(4q27)、IL-2RA基因（10pl5.1)、lkaros家族鋅指4基因（12ql3)、突觸融合蛋白17基因(9q31.3)及過氧化物酶5基因(llql3)。其中CTLA4、IL-2/IL-21、IL-2RA及其基因與調節性T細胞的功能有密切關係。STX17可能與斑禿引起的毛囊色素產生異常有關。Petukhova等採用免疫組化的方法檢測斑禿患者皮損處ULBP3的表達，發現ULBP3在斑秀患者皮損處的毛根鞘及毛乳頭中的表達上調，ULBP陽性細胞(大部分為CD81細胞，少量自然殺傷細胞）數量增多。據此推測，在遺傳易感性個體中，CD8+NKG2D+細胞毒性T淋巴細胞的活化聚集，可使ULBP3表達上調，而ULBP3的上調在斑禿髮病的起始過程中可能起著作用，且可能作為啟動炎症級聯反應的一部分。John等對1200例斑禿患者和1200例健康人的CTLA4基因的22個單核苷酸多態性(SNP)進行基因分型，發現其中6個SNP有統計學意義，但這些SNP幾乎都位於此基因的非編碼區，只有位於編碼區rs231775編碼氨基酸的改變可能與斑禿的發病真正相關。此外，Forstbauer等兩混合DNA樣品池方法進行全基因分析發現了一個新的與斑秀相關的SNP位點（rs304650)，這個SNP位點位於4號染色體上編碼精子形成相關蛋白5(SPATA5)基因的一個內含子區域。這些為斑禿的靶向治療提供了理論基礎。

3治療

3.1 局部治療3.1.1 皮損內注射糖皮質激素:劑量為5~10mg/ml，2~6周1次，是脫髮面積<50%的成人斑禿患者的首選治療方案，可使60%~67%的患者局部有新發生長。不良反應包括局部疼痛、皮膚萎縮及色素脫失，且當治療中斷後複發率較高。3.1.2 外用糖皮質激素：外用糖皮質激素軟膏已廣泛用於治療兒童斑禿或脫髮面積<50%的成人斑禿，毛囊炎是其最常見的不良反應。該療法減輕了患者的痛苦，患兒依從性好，值得推廣。3.1.3 外用米諾地爾：米諾地爾長期用於治療男性脫髮，其促進毛髮生長機制不清楚，可能與其局部擴張頭皮血管，抑制毛囊周圍T淋巴細胞浸潤、改善周圍微循環有關。臨床上常與其他方法聯用治療斑禿。3.1.4 外用蒽林:蒽林具有抗炎和免疫抑制的作用，可促進IL-10的產生和抑制TNF-cuIFN-7的表達，可以用來治療斑秀。初始階段用0.2%~0.8%的蒽林塗抹患處，保留20~30min，隨著時間的延長每2周可增加10min，直到達到1h或產生輕度的接觸性皮炎後不再增加時間。主要用於治療病程長的成人或兒童斑禿患者_。其不良反應包括毛囊炎、接觸性皮炎、局部淋巴結腫大等。3.1.5 外用接觸致敏劑:在斑禿皮損上使用致敏劑，從而誘發人工性接觸性皮炎，後者可使局部毛髮再生。二苯環丙烯酮、方酸二丁酯是目前治療斑禿最常用的接觸致敏劑，其中二苯環丙烯酮可以作為全禿的首選治療方法。3.2 系統治療：3.2.1糖皮質激素：糖皮質激素主要包括口服和靜脈給葯，目前最常用的衝擊療法為甲潑尼龍500mg靜脈滴注，每天1次，連用3天，每月1次，3~6個月為1療程。Kar等應用口服潑尼松治療斑禿，40%患者有中等量新發生長，25%的患者在停葯3個月內複發。不良反應包括痤瘡樣皮炎、體重增加、胃腸道不適、滿月臉及月經少等，可在停葯3個月後逐漸緩解或消失。Nakajima等應用甲潑尼龍衝擊療法治療139例重型斑禿患者，總有效率高達78.4%，但16.7%患者在停葯後複發。不良反應包括心悸、頭痛、低熱和失眠。由於糖皮質激素治療帶來的不良反應較多，臨床用藥應謹慎，僅適用於一般治療無效的全禿、普禿或進展迅速的斑禿。3.2.2 口服復方甘草酸苷：常用劑量為每次2~3片口服，每天3次，2~3個月為1療程。復方甘草酸苷為一種雙向的免疫調節劑。有抗炎、調節免疫、抗變態反應、類固醇樣作用。3.3 物理治療：3.3.1 308準分子激光：一種新型中波紫外線光源，其作用機制主要為誘導T淋巴細胞凋亡，抑制細胞因子產生及朗格漢斯細胞的抗原提呈作用，臨床上可用於治療一般治療無效的頑固性斑禿。Ontsuki等應用308nm準分子激光治癒3例一般治療無效的單灶性斑禿，停止治療後隨訪4周無複發。不良反應主要為紅斑。3.3.2 其他物理治療:窄譜中波紫外線照射、光動力療法、液氮冷凍等治療斑禿也有報道，但主要對局限性斑禿有效，對全禿和普禿療效不佳。除上述治療方法外，尚有用其他免疫抑製劑(如硫唑嘌呤)、中藥及自體毛髮移植術等方法治療斑禿的報道，但由於樣本量小，且藥物不良反應大或免疫藥理學機制尚不清楚，不適合臨床推廣應用。

4結語

斑禿的發病原因及機制尚不完全清楚，主要與遺傳易感性、自身免疫、環境因素及精神心理因素有關。大多數學者認為其主要是一種由T淋巴細胞介導的針對毛囊的器官特異性自身免疫性疾病，精神心理因素可使病情加重或反覆。目前雖然有許多治療方法可誘導毛髮生長，但沒有任何一種治療被證明可以改變患者遠期病程的發展，這給治療帶來了挑戰。然而並不是所有的斑禿患者均需接受治療，約50%的局限性斑禿患者在1年內可自行緩解或自愈，對於脫髮影響美觀且長期療效不理想的患者也可推薦其戴假髮而不是選擇過度治療尋找有效的治療和預防斑禿複發已成為世界性的難題，尚待進一步的研究。

文章來源：國際皮膚性病學雜誌作者：譚歡楊希川