心衰非藥物治療「新跨越」

心力衰竭（簡稱心衰）是各種心血管疾病的「最終戰場」，臨床以藥物治療為主，但有時足量、規範的藥物治療仍難以奏效，而非藥物治療可給患者帶來新的希望，越來越多地被應用於臨床。心臟再同步化治療（CRT）、心臟復律除顫器（ICD）置入、心臟神經刺激及消融術、心臟收縮調節刺激器（CCM）、左室輔助裝置等是目前心衰治療常用的非藥物治療方法。在第25屆長城國際心臟病學會議上，北京醫院鄒彤教授重點對前面兩種方法的最新進展進行了講解。

一、心臟再同步化治療

心衰患者多存在房室不同步、左室前後壁不同步、左右心室不同步等現象，導致心功能惡化，而CRT可改善左右心室不同步，從而改善心功能。

1.指南推薦

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》將CRT的適應證擴大到了NYHA Ⅱ級患者，但對QRS波寬度及形態也有了更嚴格的限制。該指南中推薦NYHA Ⅱ級患者的適應證為：（1）左室射血分數（LVEF）≤30%，伴左束支傳導阻滯（LBBB）及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類，B級）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb類，B級）。非LBBB且QRS<150ms，不推薦（Ⅲ類，B級）。

雖然近年來CRT技術取得了較大進展，但目前左室電極仍經冠狀靜脈竇放置，其中存在著許多影響電極達到最佳靶靜脈的因素，如右房/右室明顯增大、轉位；冠狀動脈竇粗而短、靶靜脈過細、冠脈竇主幹銳角等，導致有25%～30%患者置入CRT後無應答。如何解決這個問題？對此，學者們進行了積極探索和技術改良。

（1）左室四極導線

左室四極導線示意圖

左室四極導線由於有10種可配對向量的起搏方式，因而不需要來回更換靶靜脈，可顯著提高LV電極置入的成功率，減少手術時間及X線曝光時間。且10種組合起搏方式幾乎可以解決膈肌刺激的問題，更有效地處理閾值升高，最大限度避免心尖部起搏。但該方法不適合於靶靜脈過短的患者，因為血管太短可導致四極導線不能完全置入靶血管內。

（2）左室心內膜起搏

左室心內膜起搏更符合人體的生理特性而不容易誘發心律失常，具有較低的膈神經刺激和左室起搏閾值，可選擇的起搏位點更多，因而，電極置入的成功率更高。但可引起血栓形成及栓塞的併發症，患者可能需要終身抗凝；且拔除電極的相關風險較高，可能需要心外科醫師的協助。

（3）無導線左室起搏

無導線左室起搏是經股動脈逆行將左室電極送入左室心內膜，測定起搏閾值等參數後，將電極錨定於心內膜，通過體外超聲能量進行起搏。目前僅有小樣本臨床試驗顯示其安全可行，尚未普遍應用於臨床。

二、心臟復律除顫器

流行病學資料顯示，NYHA Ⅱ級患者發生心臟性猝死的比例高達64%，而NYHA Ⅲ級患者中59%可發生心源性猝死，目前ICD置入是預防猝死的最佳手段。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》對其適應證的推薦如下：（1）二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動或室性心動過速伴血液動力學不穩定（Ⅰ類，A級）。（2）一級預防：LVEF≤35%，長期優化藥物治療後（至少3個月以上）NYHA Ⅱ或Ⅲ級，預期生存期>1年，且狀態良好。①缺血性心衰：心肌梗死後至少40天。ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，A級）；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類，B級）。

（1）皮下ICD（SICD）

SICD示意圖

SICD是近年出現的一項新技術，其埋置於皮下，不接觸心臟和血管，在沒有血管內導線的狀態下提供除顫功能。由於電極不進入心腔，故可避免電極導線斷裂、心內感染等風險，更換更容易。但其無起搏功能，不能提供ATP治療，目前尚不能用於CRT技術。

（2）穿戴式除顫器（WCD）

可穿戴式除顫器示意圖

WCD是目前臨床的研究熱點，其使用簡單，無需手術，短期使用費用較低，可作為ICD短暫移除時的替代治療。然而其無法發放ATP，無法完全替代ICD，未佩戴時（如洗澡、游泳）存在一定的心臟性猝死風險。因而，目前僅用於急性心肌梗死後早期的高危人群、再血管化治療後VT/VF高危人群、懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者、ICD治療中斷或ICD計劃置入前的保護。

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