卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）

卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）

2013年12月，卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家組發布了《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識》（2013版）該指南由45位國內神經內科專家編寫，對提高臨床醫師對該疾病的診治水平，規範臨床醫療實踐具有重要的指導意義。

《共識》主要執筆人、中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會主任委員、首都醫科大學附屬北京天壇醫院副院長王擁軍教授介紹，2013版《共識》在對《中國卒中患者營養管理的專家共識》（2007年）修訂的基礎上，又吸納了一些新近發表的循證醫學證據和國際指南內容。2013版《共識》共推出意見10條，採用牛津循證醫學中心臨床證據水平分級和推薦級別。

基本概念

1、吞咽障礙（dysphagia）：是指吞咽過程的異常。卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內而沒有誤吸，也包括口準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等。

2、營養風險（nutritionalrisk）：是指現存的或潛在的營養和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響。該定義所強調的營養風險是指與營養因素有關的出現不良臨床結局（比如併發症、住院日等）的風險，而不是出現營養不良的風險。該概念2002年有歐洲學者提出。

3、營養不良（malnutrition）：我國腸內腸外營養學會的定義是：因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響，包括營養不足和肥胖。美國腸內腸外營養協會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）對營養不良的定義是：一種急性、亞急性或慢性營養狀態，表現為不同程度的營養過剩或者營養不足，導致機體成分改變以及功能減低，伴或不伴炎症活動。

4、營養不足（undernutrition）：通常指蛋白質能量營養不良，指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養缺乏癥狀。

5、營養風險篩查（nutritional risk screening）：是臨床醫護人員用來判斷患者是否需要進一步進行全面營養評定和制訂營養治療計劃的一種快速、簡便的方法。

6、營養評定（nutritional assessment）：由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，用於制訂營養治療計劃，考慮適應證和可能的副作用。

7、營養支持（nutrition support）：是指經口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養素。目前臨床上包括口服營養補充（oral nutrition supplement，ONS）、腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）。

8、腸內營養：是指經消化道給予營養素，根據組成不同分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根據給予途徑的不同，分為口服和管飼。

9、腸外營養：是經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝並維持結構蛋白的功能。所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。

共識意見：

共識1：吞咽困難及營養不良是卒中患者常見的併發症（1b級證據），顯著增加卒中患者不良預後風險（A類推薦，1a級證據）

共識2：卒中患者在進食或飲水前應常規進行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級證據）。篩查結果異常的患者，應由受過培訓的專業人員進一步全面評估（B類推薦，2a級證據）。

共識3：經全面評估確認存在吞咽障礙的患者應給予促進吞咽功能恢復的治療（A類推薦，1b級證據）。針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽功能（A類推薦，1b級證據）。

共識4：卒中患者在入院後可利用營養篩查工具進行營養篩查，必要時每周進行重複篩查，監測是否具有營養風險（B類推薦，2b級證據）。

共識5：營養篩查結果提示存在營養風險的患者，應進一步請營養師給予全面營養評估，以便提出營養干預措施。營養評定的方法可參考飲食病史、人體測量學及生化指標等（B類推薦，2b級證據）。

共識6：不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應用PEG（A類推薦，1a級證據），如果需要長期（＞4周）腸內營養，可酌情考慮PEG餵養（A類推薦，1b級證據）

共識7：對於營養狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養補充（A類推薦，1b級證據）。對存在營養不良且無吞咽困難者，口服營養補充可能會改善預後（B類推薦，2b級證據）。

共識8：目前尚無足夠高級別證據證明卒中後7 d內開始腸內營養較7 d後開始能改善臨床結局（A類推薦，1a級證據），但仍推薦包括重症患者在內的卒中患者應在入院24～48 h開始腸內營養（B類推薦，2b級證據）

共識9：地中海飲食可預防卒中的發生（B類推薦，2a級證據）。應根據患者的具體臨床情況，個體化地給予適宜的能量和營養配方。推薦選用富含單不飽和脂肪酸和膳食纖維的配方（D類推薦，5級證據）。

共識10：儘管缺乏高質量的研究證據，但長期實踐經驗提示，規範的腸內營養操作可以減少併發症的發生（D類推薦，5級證據）

參考文獻：卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家組，卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2 013版），中國卒中雜誌2013年12月第8卷第12期：973-983

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