老年患者的癌症管理：複雜醫療決策的解決之道

編譯：劉婧來源：腫瘤資訊因為年齡的原因，老年癌症患者往往比年輕患者存在著更多複雜的問題。有許多變數決定了這些複雜問題的出現，它們中的一些是可以進行評估的，例如死亡風險和治療併發症的風險，但是許多其他因素仍是未知的，例如疾病的過程，影響癌症侵襲性的宿主相關因素，以及永久治療預示風險相關損害。本文從老年患者的身體功能及社會心理需求出發，探討了適合老年患者的個體化治療模式。

背景

隨著人口老齡化，老年癌症患者醫療管理的複雜性成為日漸突出的問題。癌症在不同程度上威脅著每一個老年人，通過對以下兩個老年癌症患者案例（表1）的介紹，我們建議對老年癌症患者採取個體化的治療方法。這種個體化的治療方法是動態的，能適應快速地科學進步和全球化的時代，能靈活的適應醫學發展，並由不同的文化和國家予借鑒。

表1：兩個案例的對比

兩個臨床案例的分析

兩名患者均被診斷為左側乳腺癌，最大腫瘤直徑為2.1 cm，包括了2/17腋淋巴結。在第一個案例中，治療的收益風險平衡已經清晰的在臨床試驗中得到確認。如今的聯合化療手段，可以將乳腺癌的死亡風險從50%降到35%，其中急性併發症的發生風險低於2%。儘管仍會有一些晚期併發症的出現，但已有專家共識指出輔助化療的好處是勝過風險的。

第二個案例的治療決策是基於一些推理和假設來制定的，因為目前沒有也似乎不會有臨床試驗來證明輔助化療對於具有合併症和功能依賴的老年女性仍有益處。

大部分的腫瘤醫生會以兩種方式來處理這些案例：等待和分散風險的方式。等待的處理方式是來源於「先不進行損害」的原理，暫不進行化療主要是出於以下原因： (a)有至少50%的可能性腫瘤不會再複發； (b)由於患者年齡、合併症及身體功能的限制，導致積極治療所帶來的好處極為有限；(c) 即使癌症複發，可以通過單葯化療來延長患者生存期及對所出現的癥狀進行姑息處理，這些處理方式所帶來的風險都是極小的；化療相關的毒性反應風險與患者年齡有關，包括：糖尿病、心血管疾病及多種藥物的使用。

分散風險的方式是假設一些輔助化療手段能降低複發風險同時又不損害健康功能，還能降低乳腺癌相關的死亡和殘疾的發生率。該方法可以包括每周治療，例如卡鉑和紫杉醇的組合，容易滴定直至出現併發症。

少數醫生則建議進行全面治療，因為他們認為癌症可能是案例中患者最可能的死亡原因，化療的風險可以通過解毒劑減輕，一個療程的化療可以評估她對化療藥物的耐受程度。

在沒有更好的證據的情況下，三種方法都是合理的。如今的癌症基因組分析，可以使得癌症的治療更加個體化。 然而，有理由問，是否可以針對可能變得越來越普遍的老年癌症的複雜醫療情況制定更加循證的方法？

獲益和風險的評估是一項複雜的工作，我們將老年癌症患者醫療決策的流程圖列在了圖1當中。風險不利的患者更可能出現因接受大量化療而發生相關毒性併發症，同時所得獲益還很少。

下面，我們針對第二個案例中風險不利患者的諸多因素進行簡述，以幫助制定更加循證的醫療決策。

圖1：老年癌症患者醫療決策的制定我們已知的信息

功能性衰老是普遍的，但在每個患者當中又具有個體化。對個人預期壽命和功能儲備進行評估是醫療決策的核心。

我們已經有相關的技術可以評估個人在有無患癌的情況下可能達到的預期壽命及老年患者化療後出現相關毒性反應的風險。我們也知道多種藥物同時使用是如何影響疾病的過程及治療相關毒性。

預期壽命的評估包括多器官功能的衰減和慢性疾病的增加，這些都會導致預期壽命的縮短和對藥物耐受的降低。當老年患者依賴於一些IADL和設施進行日常生活的基本活動時，患者的健康維持、生活質量，甚至其生存可能取決於照顧者。

有效的護理者可以提高治療依從性，降低嚴重併發症的風險。有效的家庭護理人員的特點包括：日常護理和緊急情況下的應答性，交通運輸和提供情感支持的能力。理想的照顧者可以作為調解者在調節患者和家庭中發揮重要作用。

多重藥物可以定義為每日攝入五種或更多的禁用的藥物或藥物，有些藥物與其它藥物發揮作用，而某些藥物則完全沒有必要。對老年癌症患者多重藥物進行關注有兩個原因：單個藥物的併發症風險以及潛在的藥物和藥物 - 疾病的相互作用。

我們未知的信息

重要的未知信息包括：老年患者的癌症病程，常見癌症的異常表現管理，以及對癌症治療可能導致的死亡或永久性殘疾的鑒定。大多數腫瘤的死亡率隨著衰老而增加，包括乳腺癌、前列腺癌和慢性淋巴細胞性白血病。

老年癌症患者複雜醫療決策的解決之道

在這部分中，我們主要談三個問題： (a) 如何改進現有的評估生理學年了的技術； (b)如何獲取缺失的信息，以及 (c) 當面臨不確定問題時如何構建醫療決策。

在這一點上，針對高度多樣化的人群（比如老年人），對不同類型的醫療證據進行回顧是有用的。Varadhan等研究者 對治療效應的四種異質性類型進行了分析。首先，證實異質性分析在確定的患者亞組群中的功效，這是隨機對照研究的基礎；其次，描述性異質性分析用於確立高度異質性人群的干預結果，比如基於註冊表的人口研究；其三，探索性異質性分析是在II期研究中的假設中產生的。其四，預測性異質性分析建立了患者個體干預的獲益和風險平衡，這是基於前瞻性收集的快速學習資料庫建立的，包括了干預前患者的特徵以及干預結果。這種類型的分析用於預測手術風險和細胞毒性化療在老年癌症患者中相關毒性風險。

結合RCT的結果，預測性異質性分析是支持老年人醫療決策的最有前景的循證醫學證據。 RCT研究主要用於提供一個治療原則，比如輔助化療的價值或總乳房和部分乳房切除術的等價性。由於在研究前進行了人群的篩選，因此RCT所提供的對於一般人群干預後獲益的信息十分有限。三種類型的RCT設計已經非常有助於解決與年齡相關的問題：（a）旨在證明年齡不是特定醫療干預禁忌證的試驗，Muss等人的開創性試驗，表明乳腺癌的輔助化療是否有效與無關，就是一種範例; （b）將相同生理年齡的老年人隨機分配到不同治療方式試驗組的試驗（Goede等人證明了對於70歲及以上的慢性淋巴細胞白血病患者，苯丁酸氮芥和奧比珠單抗在延長患者生存治療方面優於氯黴素和利妥昔單抗）; 和（c）試圖通過針對個體患者的特徵調整治療來適應老年人群的多樣性。研究者通過比較固定的治療方法和個別患者個體化的方法，FOCUS試驗表明對於一些老年轉移性結直腸癌患者間歇性化療優於連續的化療，此外，Tucci等研究者表明，在重度合併症和晚期的淋巴瘤患者中，減少化療劑量優於完全劑量的CHOP。

放瘤娃點評

隨著我國老齡化人口的增加，在未來老年癌症患者的數量也會日趨增多。對於老年癌症患者，進行什麼樣的醫療照顧，可以延長患者生存期？對於治療，又應該採取什麼樣的決策？本文從兩個案例出發，在一定程度都給予了一定的解答。

參考文獻

Management of Cancer in the Older Age Person: An Approach to Complex Medical Decisions

http://theoncologist.alphamedpress.org/content/early/2017/02/18/theoncologist.2016-0276.abstract

責任編輯：腫瘤資訊—Lilith

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