張氏胃病八法 【中醫臨床經驗版】

張氏胃病八法 【中醫臨床經驗版】張氏胃病八法——談中醫如何認識「慢性胃炎」 醫學教 育網收集整理 張靈素　　慢性胃炎屬西醫病名，是指胃粘膜在各種致病因素作用下所發生的慢性炎症性病變或萎縮性病變。 摘自： 醫 學教 育網www.med66.com 慢性胃炎大多表現為消化不良症狀，如上腹飽脹或疼痛、噯氣、泛酸等，萎縮性胃炎患者，則主要表現為胃部堵塞感。 慢性胃炎的病因在西醫中迄今尚未完全明了。一般認為物理性、化學性及生物性有害因素持續反覆作用於易感人體即可引起胃粘膜慢性炎症 醫學 教育網搜集整理 。 根據西醫「慢性胃炎」的典型癥狀表現為脹滿或疼痛，故屬於中醫學「痞證」、"胃痞"、"胃脘痛"的範疇。 而以嘔吐膽汁為主要表現的，中醫則稱為「嘔膽」。與此相聯繫中醫以癥狀命名的還有「噯氣」、「嘈雜」、「吞酸」、「泛酸」等。摘自： 醫 學教 育網www.med66.com 一、中醫關於胃的生理作用和特點： 《素問》云：「五臟者，皆稟氣於胃，胃者五臟之本也」，「人受氣於谷，谷入於胃，乃傳與五藏六腑。」其生理過程是：1、食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於腑，腑精神明，留於四藏。氣歸於權衡。2、飲入於胃，游溢精氣上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。合於四時，五臟陰陽，揆度以為常也。因此，《難經》曰：「胃者水谷之海，主稟四時，皆以胃氣為本，是謂四時之變病，死生之要會也。」人以胃氣為本，任何時候都要無犯胃氣。 脾與胃相表裡，故探討胃病離不開脾。從生理上講，脾屬陰，司運化，主統血，主升清，喜燥而惡濕。胃屬陽，主受納、腐熟水谷，主降濁，宜和降，喜潤而惡燥。胃易燥，靠脾陰以和之；脾易濕，賴胃陽以運之，二者一陰一陽，一燥一濕，相濟為用。 脾胃主中州，五行屬土，肝主疏泄，屬木，正常的生理功能表現為「木疏土（木克土）」，肝與胃的關係主要在「肝氣」上。肝氣太過表現為「木乘土」，肝氣不及則表現為「木不疏土」，臨床上的肝胃不和實際上包含以上兩個方面。與肝相表裡的膽，與胃關係密切，膽胃不和常常與肝胃不和相通。 中醫臨床尚有「肺胃不和」、「心胃同病」和「腎為胃之關」之說，說明五臟六腑之間聯繫緊密，在治療實踐中不可見胃治胃，顧此失彼。 二、「慢性胃炎」的病因病機 脾胃是氣血生化之源，臟腑升降之樞，因此胃病的發生原因必然是多方面的，但不外乎感邪與內傷。主要有： 1.飲食不節。過飽過飢，食無規律，戕伐脾胃；或恣食生冷，寒積胃脘；或過食辛辣肥甘，釀熱生痰，熱傷胃膜而出現胃痛、痞滿之症。正如《內經》所言：「飲食自倍，腸胃乃傷」。 2.情志不和。憂思惱怒，情懷不暢，肝鬱氣滯，疏泄失職，肝氣橫逆傷及胃氣，乃作胃脘脹滿嘈雜疼痛。正如《臨證指南醫案》所說：「肝為起病之源，胃為傳病之所。」 3.脾胃虛弱。素體脾胃不足，或勞倦內傷，後天失養而致脾胃虛弱，運化無權，陽氣不足，胃納呆鈍，不耐寒熱生冷，稍有不適即疼痛瀉泄、痞滿嘔逆。正如《蘭室秘藏》所謂「脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿。」 4.氣滯血瘀。胃病日久，遷延不愈，氣血阻滯胃腑；或術後傷絡損脈，瘀血內生，胃失濡養；或情緒不暢，肝氣鬱結，氣滯血瘀，可致胃痛發作、噯氣痞滿等症產生。《臨證指南醫案·胃脘痛》云：「胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。」 5.陰虛火旺。恣食肥甘辛辣，飲酒過度，蘊濕釀熱，日久不愈，灼傷胃絡；或氣滯血瘀，病邪留滯，瘀久化熱；或肝氣久郁化火。上述原因均可灼燒胃腑，損耗胃陰，胃陰不足而發為胃脘灼痛，口乾咽燥、大便乾澀等症。 6.外邪傷胃。外感風寒、風熱，暑濕、寒濕、濕熱，食物中毒等等，亦都可傷及胃腑。 脾為臟，胃為腑，故胃病實證居多。但從臨床觀察，「慢性胃炎」的病機特點是虛中夾實，其主要原因是犯病後多從西醫治療，服用長時間的消導、消炎西藥，犯了中醫的「虛虛」之戒所致。三、「慢性胃炎」的辨證施治 《傷寒論》總以胃氣為本，把胃氣作為病因病機和疾病的轉歸。《傷寒論》以胃為辨證要點的有：胃氣虛、胃中虛冷、胃氣冷、胃中煩熱、胃中燥、胃中干、胃中乾燥、胃躁而煩、胃無谷氣、胃中水竭、胃氣不和、胃氣上沖、胃中有邪氣、胃氣實、胃家實、胃脘痛等。《傷寒論》是後世脾胃學說的理論基礎，特別是治療胃家實的大小承氣湯、治療痞證的五瀉心湯，是指導後世治療胃病的綱領性文件。 李東垣著《脾胃論》，提出「土為萬物之母」、「治脾胃以安五臟」，根據勞倦內傷、饑飽失常而傷脾胃的臨床經驗，倡導益脾胃昇陽法，實為「溫補派」的師祖，他的「補中益氣湯」、「昇陽益胃湯」為後世治療胃病開創了新的領域。但他詳論脾陽，略於脾陰，臨床不可概用昇陽之法。 清葉天士在論述胃陰方面有獨到的見解，他在《臨證指南醫案》中指出：「脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安 ，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也」。到民初，唐容川著《血證論》，脾陰的理法方葯臻於完備，唐氏認為，脾陽主運化，脾陰亦主運化，如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水也不熟。他列舉了脾陰不足的種種表現，提出若脾陰一有不足，則損及他臟，變症叢生。《臨證指南醫案》、《血證論》補充了中醫脾胃理論的完整性。至此，中醫的脾胃學說已達到治無偏頗、得心應手的境界。 總結前人的經驗，目的是啟迪後學。筆者以中醫脾胃理論為基礎，解釋散亂的西醫「慢性胃炎」，實有殺雞使用牛刀之感。因為西醫是從大到小，越研究越細，專門鑽牛角尖的學問，屬於解剖醫學、微觀醫學。而中醫是由小到大，越研究越深，提綱攜領，屬於整體醫學、宏觀醫學。西醫學習中醫，可收到綱舉目張的效果，而中醫學習西醫，可以收集更多辨證的基本素材，明確解剖的部位和方向。 結合臨床病例，探索胃病病機，不外食、濕、痰、火、瘀、氣、虛七因，故治則有清、化、下、和、補五法。具體展開，則有以下八種，為便於記憶，就稱為張氏胃病八法吧。 1、消食導滯法 適用於食滯胃脘。證見脘腹脹滿或疼痛拒按，噯氣吞酸,或嘔吐酸腐食物,,常有矢氣、瀉泄，舌苔厚膩，脈數有力。證屬食滯胃脘，中焦氣機受阻。治宜消食導滯，降逆和胃。方選保和丸加減：神曲、山楂、萊菔子、陳皮、茯苓、連翹、半夏、厚朴、麥芽。 病案舉例:張姓，男，23歲，某日晚飯食肉餅過量,隨即睡覺，次日覺飽脹，無食慾，時打飽嗝，有酸腐氣味，大便稀薄，小便短少發黃，舌苔黃而厚膩，脈數有力。證屬食滯挾熱，用保和丸加減：神曲15、焦楂15、炒麥芽15、陳皮10、茯苓20、半夏10、厚朴10、黃連6、蒼朮10。一劑知，二劑痊癒。 2、清胃降逆法 胃火熾盛而見胃脘灼熱疼痛、口乾而苦，口渴喜冷、消谷易飢，胃中嘈雜 ，痞滿，嘔吐泛酸,食入則吐,或口臭，牙齦腫痛，或牙齦潰瘍出血，大便秘結、小便短赤。舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑。治則：清胃止痛，降逆通便。酌選大黃黃連瀉心湯、清胃散。重則大便乾結，數日不行，以大小承氣湯、調胃承氣湯瀉下通便。 病案舉例：趙某，男，35歲，因患牙痛就診。訴一上火就上牙腫痛，其人體胖，喜啖肥甘，口臭，舌苔白膩而厚，脈數。用清胃散六劑，患者牙痛愈，且言口已不臭，原有的胃病也好了。 3、清熱化濕法 濕熱中阻而致脘腹脹悶，頭重身困，厭食，噁心嘔吐，口苦口粘，腹痛腹瀉，口渴而不多飲，舌紅苔黃膩，脈濡數。治宜清熱化濕，健脾和胃。方選藿朴夏苓湯、連朴飲、甘露消毒丹等。此證常常寒熱並存，虛實夾雜。筆者參閱瀉心湯諸方，可收較好療效。 病案舉例：王某，男，58歲。患慢性胃炎18年，常服三九胃泰等中西藥物，時好時壞。近來病情加重，主訴痞滿，兼噯氣頻作，嘔酸吐苦，腸鳴，納呆，渴不多飲，小便較少，大便溏瀉，日3次，觀其體胖，面部虛浮萎黃，舌水滑苔微黃，脈滑數。為脾胃升降失和，濕熱阻中，而成痞證。以生薑瀉心湯加減：黃連6 、黃芩6 、党參10 、茯苓30 、半夏15 、炙甘草10 、生薑三大片、大棗12枚。連服6劑，痞消胃開，食慾大振，噯氣嘔酸等證均輕。依法調理3個多月，體力如常，病獲痊癒。 4、疏肝和胃法 肝胃氣滯為臨床胃病所多見。患者常因情志不暢，郁怒傷肝，肝氣犯胃，氣機阻滯而升降失常，表現為胃脘脹滿，攻撐作痛，痛及兩脅，情志不暢時更甚，噯氣頻作。或伴有心煩易怒、胸悶太息、咽部有異物感等癥狀，或口乾口苦，嘔吐吞酸，飲食減少，舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數。治則為疏肝解郁，理氣和胃。 方選逍遙散、柴胡疏肝散。筆者也常用四逆散合小半夏湯加減：醋柴胡、炒白芍、炒枳殼、生甘草、姜半夏、元胡、川楝子、生薑、佛手。加減法：胃納不振者，加神曲、炒谷麥芽、焦山楂等；兼見噁心嘔吐，可加半夏、竹茹、陳皮等；若因肝火犯胃，致胃中灼痛泛酸、燒心、嘈雜者，用左金丸合金鈴子散。 5、溫中和胃法 適用於寒邪犯胃型。多因受涼或飲食生冷而致：胃痛卒發，痛無休止，得溫則減，遇寒加重，或伴見嘔吐清水，畏寒怕冷，手足不溫，腸鳴漉漉，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔薄白或白滑，脈沉遲。治則：溫中散寒，和胃止痛。方選良附丸加減：高良姜、制香附、酒白芍、炙甘草、姜半夏、蓽茇、生薑。 6、養陰益胃法 肝火灼傷胃陰或因嗜食辛辣，耗傷胃津，引起胃脘隱痛、知飢不食、口燥咽干、大便乾結，低熱，納減，或乾嘔呃逆，胃脹不適。甚則噎隔、反胃，舌紅苔少或無苔少津，脈細數。應清熱生津，養陰益胃。治療時選用一貫煎、益胃湯。筆者慣用沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、石斛、花粉、山楂、生地、白芍、烏梅、麥芽、炙甘草。加減法：若煩渴、齒衄，虛火內灼者，合玉女煎加減；若脘痞氣滯，加柔潤行氣葯如佛手、厚朴花；大便乾結者，加玄參；陰虛而熱盛，加生石膏、知母；濕重者，加苡仁、白蔻仁；有瘀滯者，加丹參、當歸、桃仁以活血化瘀。此證便秘是因為陰液不足,水少舟停,本屬虛證,以養陰增液為主，大黃應當慎用,或可與養陰之品合用。 典型病例： 辛某，女， 30歲，1987年9月18日初診。 12年前，西醫診斷為慢性萎縮性胃炎，久治未愈。胃脘部經常脹滿痞塞，近因與其夫生氣加重。證見胃中灼熱疼痛，飢不欲食，口乾但不想喝水，舌有辣味，大便乾燥，二、三日一行，倦怠無力，消瘦。脈沉細略數，舌質紅少津，舌有裂紋，苔少略黃。脈證合參，系中虛火郁、陰虧胃熱之證，治以養陰益胃法，予沙參麥冬湯加減。 處方：沙參20、麥門冬、清半夏、炒梔子6、丹皮9、青皮9 、生白芍15、石斛30、生地30、天花粉10、生甘草6 ，水煎服。8劑後灼熱緩解，口乾舌辣等癥狀均減，原方增減治療2個月余，諸症消失。作丸劑鞏固療效，半年後複查胃鏡，已轉為輕度淺表性胃炎。一年後隨訪，未複發。 7、化瘀通絡法 適用於胃絡瘀血型。因肝鬱氣滯或脾胃氣虛，日久血行不暢，瘀停於胃絡，而見胃脘疼痛，日久不愈，或痛有定處，拒按，或痛如錐刺，或兼見吐血、黑便，舌質紫暗，或有瘀斑，脈沉。 治宜活血化瘀，通絡止痛。方選失笑散合桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、五靈脂、生蒲黃、元胡、丹參、澤蘭、絳香、九香蟲。加減法：氣虛者加黃芪、党參、白朮、黃精；氣滯者加枳殼、青皮、砂仁。若吐血鮮紅，用瀉心湯清熱涼血；出血黯紅，面色萎黃，四肢不溫，舌淡脈弱，系脾不統血，可用黃土湯以溫脾益氣攝血。 8、補脾益胃法 此法主要從氣虛、陽虛入手，包含三種情況。 （1）補脾益氣：適用於脾胃虛弱證。患者素體脾虛，或飲食不節、饑飽失常，使脾胃受傷而虛弱，臨床表現為胃脘痞滿脹痛，泛酸嘈雜，遇冷或勞累加重，面色萎黃，食欲不振、食後腹脹、倦怠乏力，氣短懶言，大便溏薄，舌質淡、苔薄白，或有齒痕，脈沉細。治則：益氣和中，健脾養胃。選方六君子湯或參苓白朮散。筆者常用香砂六君子湯加減：党參、炒白朮、苡仁、茯苓、木香、砂仁、陳皮、半夏、麥芽。若食後脘腹脹甚，可加內金、佛手；若泛酸重者，配用左金丸；脾虛便溏甚者，加山藥、蓮子肉、生扁豆健脾化濕；兼見便黑者，加乾薑炭、白及、地榆。 （2）溫陽理中：脾虛日久，或因貪食生冷，損傷脾陽，表現為氣怯形寒，胃脘隱痛，喜溫喜按，飯後痛減，空腹痛重，四肢清冷，大便溏瀉，或下利清谷，或五更瀉泄， 舌質淡，脈細弱。治宜溫振脾陽，方選理中湯、黃芪建中湯。筆者常用黃芪建中湯加減：黃芪、桂枝、芍藥、炙甘草、飴糖、乾薑、大棗，以溫脾暖胃，緩急止痛。 （3）昇陽益胃：常見頭暈眼花、脘腹重墜、進食後腹脹更甚、便意頻頻、氣短懶言、乏力，納呆，或久瀉脫肛、臟器下垂，勞倦後加重，舌淡苔白，脈弱。證屬脾氣下陷，方選補中益氣湯、昇陽益胃湯。 案例一：岳某,女,60歲，2000年1月3日初診：有糖尿病史15年,口服西藥維持血糖在6～7mmol/L。近3個月來,經常食後脹悶,傍晚尤甚,吃飯不香，大便不爽。服月余中藥,仍未緩解。閱所服之方,多以疏肝理氣或健脾和胃為治。病人心煩易怒,納呆乏力,形體消瘦,舌淡,脈弦細。每日大便2～3 次,便質不甚稀但不爽快,便後肛門及小腹有下墜感,應屬脾虛胃弱,清氣下陷。治宜健脾升提為主。方用補中益氣湯加減：黃芪30 、 陳皮10 、 升麻10 、 柴胡10 、 桔梗10 、 知母10 、 太子參25 、 白朮20 、 茯苓15 、 木香10 、 白芍20 。 水煎分二次服。2000年1月7日二診：病人訴服前方四劑後, 覺脘腹暢快,下墜感消失,但仍時感乏力,咽干。葯中病所,仍以健脾升清為主,兼疏肝益陰,處方當歸12、 白芍25、 太子參25、 白朮20、 茯苓15、 枳殼20 佛手15、 桔梗15、甘草7、 薑黃15。 六劑，水煎日二次分服。病人服後,心煩咽乾等癥狀顯著緩解,體力有明顯增強，血糖較為穩定。續用前方加減，鞏固療效。 案例二：張某，男，37歲。十年前發現有淺表性胃炎，近來飲食懶思，體倦乏力，大便稀溏有泡沫，日2次，且惡寒怕風，常患感冒，舌淡而苔白膩，脈濡細無力。服中西藥物罔效。為清陽不升，濁陰不降，脾胃不足，影響肺氣也虛，治當升舉脾陽，勝濕和胃。使用昇陽益胃湯原方，6劑後飲食倍增，再服6劑，諸證若失。加減調理兩月余痊癒。 四、治療慢性胃病的幾點體會《慎齋遺書》認為：「諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之? 脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸。『補腎不若補脾』，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多」。筆者積32年中醫臨床經驗，深信於此。他臟之病，尚尋後天之本，何況本臟？然五行有序，陰陽有別，生克制化，至理存焉，故治胃而不但求於胃也。且西醫之胃炎，不等同於中醫之胃病，宜辨證而施治，此之謂也。 1、胃以通為順，以降為和。東垣曰：胃與腸更實更虛，故滿而不能實（揣其意，未引原文）。故仲景師有辛開苦降之法，五瀉心湯療心下諸痞，用之得法，可收桴鼓應聲之效。今醫劉渡舟深喑於此，其治療慢性胃炎的經驗主要就是活用五瀉心湯。餘1996年在北京參加研討班時，曾遇一來京訪友韓姓老鄉，余直言曰：君有胃病，已經數年。問何以知之？余曰：剛到時曾聞呃逆兩聲，近前握手聞口有異味，君之面部亦顯胃病顏色，故敢斷言。其人驚詫不已，說得胃病已十幾年，胃切除二分之一，給醫院做了不少貢獻，但至今仍痞滿不能吃飯。其人求治，診其脈弦，舌淡紅苔黃厚膩，與半夏瀉心合旋覆代赭石湯加減，囑其到家即服，必有顯效。其人將信將疑，認為胃病既久，只能慢慢調養。兩日後接其電話，說葯有神效，一付下肚，連放幾個響屁，就痛快了許多，而且食慾大振。囑繼服六劑，以香砂六君子丸善後，疾病若失。 2、用藥勿過用苦寒，避免損傷胃氣。苦寒敗胃，仲師早有明訓。觀東垣之法，葉氏之方，或甘平甘溫，或甘涼濡潤，絕無長服大苦大寒之例，蓋不可更傷其已傷之胃矣。即使必須使用苦寒之味，亦應中病即止，不可久服。余喜用左金丸治吐酸，但發現其短期療效較好，長服卻無功效，道理也在於此。 3、關於「治胃要治脾」和「治胃要治肝」 治療胃病，常與治肝、治脾相聯繫，臨床中脾胃不和、肝胃不和的癥狀的確大量存在。因此有很多專家權威推出「治胃要治脾」和「治胃要治肝」的經驗，這是難能可貴的。但必須明確指出，表現為脾胃不和、肝胃不和的「胃病」，已不是中醫概念中的胃病，而是中醫的脾病、肝病，溫脾陽、升中氣，疏肝氣、理肝鬱都是脾肝本髒的治法。「治胃要治脾」和「治胃要治肝」，是針對西醫胃病的概念提出的，作為一名中醫大夫，在標本問題上不能糊塗，這也是區分中西胃病的關鍵所在。筆者開篇就說西醫「慢性胃炎」的散亂性，其實西醫本身不覺其散亂，是中醫要以五臟六腑與之響應而顯其散亂的，其他病也是如此，這是中西醫不能結合的基本原因。西醫的固定模式，迫使中醫思考西醫病名。怎麼辦？我的理解就是：治胃要治脾，必有脾不健運、脾陽不振之徵；治胃要治肝，必有肝氣橫逆或者抑鬱之候。見是證方用是葯，如此而已！其實中醫具有最大的靈活性，試想，如果讓西醫適應中醫的病名，不知會亂到何等程度！ 4、胃病的預防 經曰：「平人之常氣稟於胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死」 。故無論脾胃自病，還是它病損傷脾胃，都應引起重視。更為關鍵的是無病早防，「不治已病治未病」。 胃病的預防，關鍵在於「飲食起居」。有人概括為「節飲食，調五味，和情志，適寒暖」四句話是有道理的。胃病不是危疾，完全可以根治，但有些人吃了半輩子葯也治不好胃病，一個重要的原因就是「以隋侯之珠，彈千仞之雀」（東垣語），飲食不節，起居無常。 東垣《脾胃論》有「脾胃將理法」，總結起來不外忌淡滲利尿、忌大咸大辛、忌過寒過熱，「宜溫暖，避風寒，省語，少勞役為上」，一句話就是：「勿伐生生之氣」。此應為預防胃病大法，寫出來與胃病患者共勉。
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