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【病例問答】NO.7 月經過多的診治

問:患者34歲,平素月經周期正常,但出血量較多,每次用2-3包衛生巾,月經中期做超聲:子宮5.3cm×4.7cm,肌壁回聲均勻,宮腔線清晰居中,內膜1.2cm。雙附件未見明顯異常,凝血檢查正常,既往無高血壓、高血脂及高血糖病史,不抽煙。今日查血紅蛋白75g/L,該如何治療?

  

太原市婦幼保健院李艷老師解答:

  

我們所謂的月經過多,在以前功血指南中是劃分為有排卵性功血當中,在2014年我國新的異常子宮出血指南中為AUB-E型,是因為子宮內膜纖溶亢進和前列腺素合成異常所導致的月經過多,即每次月經出血量大於80ml,而且前提必須保證有排卵,月經周期正常,還需要排除器質性病變(比如:子宮內膜息肉,子宮腺肌症等),考慮為子宮內膜局部問題所導致的,才能診斷為月經過多。

  

月經過多最常見的判斷指標有3個:1.月經過多對生活質量是否造成影響?2.患者是否2-3小時需要換衛生巾,或者是否夜間需要換衛生巾;3.是否對身體健康狀況造成影響?比如是否排出大血塊,是否造成貧血等癥狀。

  

診斷月經過多時,首先要排除器質性病變,血液疾患,患者有排卵,而且月經周期正常(診斷是否有排卵的方法有很多:監測基礎體溫、下次月經前5-9天查孕激素、B超監測排卵等),考慮為子宮內膜局部問題:纖溶亢進和前列腺素合成異常所導致的月經過多,即每次月經出血量大於80ml。月經過多治療有:藥物治療和手術治療。

  

藥物治療分二大類:激素治療和非激素治療。

  

(一)非激素治療:1.非甾體類的抗炎葯,也就是前列腺素合成酶抑製劑,比如吲哚美辛,布洛芬等,它們有治療痛經的作用,也有治療月經過多的作用,但作用效果只有30%的有效率,如果患者有痛經同時出血較多是比較合適的,副作用有胃腸道反應。使用方法:月經第一天開始使用,一直用到月經量減少;2.抗纖溶藥物,常用的是氨甲環酸,即妥塞敏,具有抗纖溶作用,減少出血量的效果比較好,有效率大概在58%左右,這個葯比較安全,發生血栓的風險非常小,但有血栓病史的患者還是盡量不要使用妥塞敏。使用方法:當出血量多時口服2片,每日3次,使用4-5天。

  

(二)激素治療:1.孕激素,大家都知道長期使用大劑量孕激素,可以使子宮內膜腺體萎縮,間質蛻膜化,從而使內膜變薄,出血減少,孕激素從月經第5天開始使用,使用21-22天,有效率為80%左右,如果只是後半周期使用孕激素,只有30%左右有效率,副作用多見不規則出血,乳房脹痛,體重增加等,不建議長期使用孕激素來治療月經過多;2.復方短效口服避孕藥,它是雌孕激素復方製劑,但是以孕激素活性為最強的,也就是說其孕激素活性是雌激素活性的數十幾倍以上,長期使用也可以使子宮內膜腺體萎縮,間質蛻膜化,內膜變薄,出血減少。我們國家現在常使用的是低劑量復方短效避孕藥,媽富隆、優思明、達英,這些藥物治療月經過多效果還是不錯的,有效率可以達到50%左右,但是它們的說明書上都沒有明確寫出治療月經過多,在國際上目前只有一種避孕藥是把月經過多的治療寫到說明書里的,就是戊酸雌二醇+地諾孕素的避孕藥,它治療月經過多的有效率達到80%以上,效果非常好,但是我們國家沒有這種葯。因為復方短效口服避孕藥里含有雌激素,所以有血栓風險。復方口服避孕藥的使用分為四級,一級是使用時沒有任何限制,二級是益處大於風險,三級是風險大於益處,四級是可以發生不能接受的危險情況。一級要求年齡是從初潮至40歲,體重<30kg>

  

(三)手術治療:子宮內膜去除術、子宮動脈栓塞術、子宮切除術等。

  

總結:此患者34歲,平素月經周期正常,已排除器質性病變及血液疾患,既往無高血壓、高血脂及糖尿病病史,不抽煙。治療:1.如無生育要求,可以選擇激素治療:復方短效口服避孕藥,宮內放置曼月樂環;2.如有生育要求,可選擇非激素治療:非甾體類的抗炎葯或者抗纖溶藥物治療。

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