【病例問答】NO.7 月經過多的診治

06-12

問：患者34歲，平素月經周期正常，但出血量較多，每次用2-3包衛生巾，月經中期做超聲：子宮5.3cm×4.7cm，肌壁回聲均勻，宮腔線清晰居中，內膜1.2cm。雙附件未見明顯異常，凝血檢查正常，既往無高血壓、高血脂及高血糖病史，不抽煙。今日查血紅蛋白75g/L，該如何治療？

太原市婦幼保健院李艷老師解答：

我們所謂的月經過多，在以前功血指南中是劃分為有排卵性功血當中，在2014年我國新的異常子宮出血指南中為AUB-E型，是因為子宮內膜纖溶亢進和前列腺素合成異常所導致的月經過多，即每次月經出血量大於80ml，而且前提必須保證有排卵，月經周期正常，還需要排除器質性病變（比如：子宮內膜息肉，子宮腺肌症等），考慮為子宮內膜局部問題所導致的，才能診斷為月經過多。

月經過多最常見的判斷指標有3個：1.月經過多對生活質量是否造成影響？2.患者是否2-3小時需要換衛生巾，或者是否夜間需要換衛生巾；3.是否對身體健康狀況造成影響?比如是否排出大血塊，是否造成貧血等癥狀。

診斷月經過多時，首先要排除器質性病變，血液疾患，患者有排卵，而且月經周期正常（診斷是否有排卵的方法有很多：監測基礎體溫、下次月經前5-9天查孕激素、B超監測排卵等），考慮為子宮內膜局部問題：纖溶亢進和前列腺素合成異常所導致的月經過多，即每次月經出血量大於80ml。月經過多治療有：藥物治療和手術治療。

藥物治療分二大類：激素治療和非激素治療。

（一）非激素治療：1.非甾體類的抗炎葯，也就是前列腺素合成酶抑製劑，比如吲哚美辛，布洛芬等，它們有治療痛經的作用，也有治療月經過多的作用，但作用效果只有30%的有效率，如果患者有痛經同時出血較多是比較合適的，副作用有胃腸道反應。使用方法：月經第一天開始使用，一直用到月經量減少；2.抗纖溶藥物，常用的是氨甲環酸，即妥塞敏，具有抗纖溶作用，減少出血量的效果比較好，有效率大概在58%左右，這個葯比較安全，發生血栓的風險非常小，但有血栓病史的患者還是盡量不要使用妥塞敏。使用方法：當出血量多時口服2片，每日3次，使用4-5天。

（二）激素治療：1.孕激素，大家都知道長期使用大劑量孕激素，可以使子宮內膜腺體萎縮，間質蛻膜化，從而使內膜變薄，出血減少，孕激素從月經第5天開始使用，使用21-22天，有效率為80%左右，如果只是後半周期使用孕激素，只有30%左右有效率，副作用多見不規則出血，乳房脹痛，體重增加等，不建議長期使用孕激素來治療月經過多；2.復方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復方製劑，但是以孕激素活性為最強的，也就是說其孕激素活性是雌激素活性的數十幾倍以上，長期使用也可以使子宮內膜腺體萎縮，間質蛻膜化，內膜變薄，出血減少。我們國家現在常使用的是低劑量復方短效避孕藥，媽富隆、優思明、達英，這些藥物治療月經過多效果還是不錯的，有效率可以達到50%左右，但是它們的說明書上都沒有明確寫出治療月經過多，在國際上目前只有一種避孕藥是把月經過多的治療寫到說明書里的，就是戊酸雌二醇+地諾孕素的避孕藥，它治療月經過多的有效率達到80%以上，效果非常好,但是我們國家沒有這種葯。因為復方短效口服避孕藥里含有雌激素，所以有血栓風險。復方口服避孕藥的使用分為四級，一級是使用時沒有任何限制，二級是益處大於風險，三級是風險大於益處，四級是可以發生不能接受的危險情況。一級要求年齡是從初潮至40歲，體重<30kg>

（三）手術治療：子宮內膜去除術、子宮動脈栓塞術、子宮切除術等。

總結：此患者34歲，平素月經周期正常，已排除器質性病變及血液疾患，既往無高血壓、高血脂及糖尿病病史，不抽煙。治療：1.如無生育要求，可以選擇激素治療：復方短效口服避孕藥，宮內放置曼月樂環；2.如有生育要求，可選擇非激素治療：非甾體類的抗炎葯或者抗纖溶藥物治療。