科學養人|圖文並茂話腸外營養

為您詳細介紹腸外營養支持的方方面面~作者：張淵博 北京中醫藥大學東直門醫院肛腸外科指導：張書信 北京中醫藥大學東直門醫院肛腸外科常言道：民以食為天。食，是人最關心的問題，然而臨床上很多患者由於治療需要或消化道功能障礙，無法正常攝入營養，致營養不良，進而導致更多的併發症，從而使死亡率增高，康復期延長，住院期延長，臨床花費增加，加重社會、醫院及家庭的負擔。基於此，營養支持迅速發展，並被公認為20世紀近代外科的重大進展之一。營養支持的目的臨床大夫經過長期的臨床實踐，逐步認識到營養支持的目的不再是單純地提供營養物質，更重要的是使機體細胞獲得所需的營養底物，進行正常或接近正常的代謝，從而保持或改善組織、器官的功能和結構，最終的目的是有利於和促進病人的康復。平衡、足量、個體化的營養供給是營養支持成功的關鍵。營養支持途徑如何選擇臨床營養支持分為腸外營養支持（parenteral nutrition, PN），通過外周或中心靜脈途徑與腸內營養營養支持（enteral nutrition, EN），通過餵養管經胃腸道途徑兩種方法。隨著營養支持的深入研究及臨床薈萃分析，通常認為PN與感染性併發症的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低。目前營養支持方式已由PN為主轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持。

腸外營養能提供什麼

1.碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分。臨床常用的是葡萄糖，是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％。由於應激狀態下存在胰島素抵抗和糖異生增強，實際應用時須根據糖代謝狀態進行調整。2.氨基酸/蛋白質一般以氨基酸液作為腸外營養蛋白質補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸及非必需氨基酸。3.脂肪乳劑脂肪乳劑是腸外營養的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸並攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給較高的非蛋白質熱量。什麼病人需要腸外營養①胃腸道功能障礙的重症病人；②由於手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重症病人；③存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。什麼病人不能腸外營養①早期復甦階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸鹼失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血症；④嚴重高血糖尚未控制。腸外營養支持期間需要監測什麼

較長時間營養支持的患者，容易出現肝腎功損害，感染幾率也明顯升高。腸外營養患者要經常監測血常規、離子水平、肝腎功能及、血脂水平。長期腸外營養的危重患者，如出現不明原因的發熱，白細胞升高，即便沒有局部癥狀或體征，也要完善檢查除外炎症。全腸外營養具體方案產熱效能三大產熱營養素：蛋白質 4.1 kcal/g ；脂類（脂肪） 9.3 kcal/g ；碳水化合物（糖類） 4.1 kcal/g；通常：1 g葡萄糖=1 g蛋白質=4 kcal，1 g脂肪=9 kcal；註：卡路里（cal)的定義：將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量。人體所需能量

一般情況下，糖脂比60%：40%葡萄糖：2-4 g/kg/d；一般病人所需熱量20~30 kcal/kg/d，危重30~40 kcal/kg/d，美國FDA推薦：成人2000 kcal/d；脂肪：1-1.5g/kg/d；蛋白質：1 g/kg/d，正常成人每日蛋白質的生理需要量60-80 g；氨基酸：1-1.5 g/kg/d（氮量0.1-0.2 g/kg/d)；液體：2 mL/（kg.h），一般為 2500 - 3000 mL。全腸外營養實例分析第一步根據病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量，（以60公斤中等應激患者為例）。腸外營養中氨基酸的合理供給：沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1即：60kg×0.2g/kg.d=12g，摺合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶名稱含氮量滲透壓8.5%樂凡命 Novarnin3.5g/250ml約810mOsm第二步根據熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱熱氮比以150：1為準）即12g（氮量）×150=1800Kcal第三步熱量由脂肪、碳水化合物共同提供，即：脂肪熱卡為：1800 Kcal×40%=720 Kcal摺合為20%脂肪乳： 720/500=1.4 瓶摺合為30%脂肪乳：720/750=0.96 瓶葡萄糖熱卡為：1800 Kcal×60%=1080 Kcal摺合為10%的GS：1080/4/10%=2700 ml摺合為50%的GS：1080/4/50%=540 ml(中心靜脈輸注）輸注方案：500 ml 5% GS×4袋 ＋ 20 ml 50% GS ×17支第四步根據病人的個體情況對熱量進行調節1.體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%；如患者體溫38℃，總熱量需1800×（1+0.1）=1980Kcal；2.性別：女性患者，總熱量需增加10%；3.年齡：大於70歲患者，總熱量需減少10%。第五步根據病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯；Vitamin：（1）脂溶性維生素一般維他利匹特10ml可提供；（2）水溶性維生素一般水樂維他10ml可提供；微量元素：一般安達美10ml可提供。第六步根據病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素（1:4-6）；補鉀是臨床補液的重點，具體操作，改天再議，簡單好記的原則就是：補鉀安全濃度3‰；胰島素最好用微量泵（因為三升袋會吸附胰島素，導致滴入的胰島素量前後不均勻）。
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