清明節科普系列：癌性疼痛的照護
為什麼說癌性疼痛的控制非常重要？
疼痛是腫瘤患者最常見卻又最難控制的癥狀之一。據世界衛生組織（WHO）統計，全世界每年有1000萬新發癌症患者，600萬人死於癌症，其中50％的患者有癌性疼痛癥狀，70％以上晚期癌症病人都會出現疼痛，這種疼痛會長期存在的，而且可能隨時間而加重。在疼痛患者中，因各種原因有50％～80％的疼痛沒有得到有效控制。當前，我國每年新發癌症患者數約180萬，每年死於癌症的人數達到140萬。研究表明，我國癌性疼痛患者發病率高達50％以上，疼痛的原因以腫瘤直接引起的疼痛占第1位約佔80％，同時治療腫瘤也可引起疼痛，發生率佔10％左右。對於可能治癒的癌症患者，確切有效的止痛可以明顯改善患者的一般情況，使其順利完成臨床放療、化療等抗腫瘤治療計劃，達到治癒的目的。對於難以治癒的患者，有效的止痛可以使其獲得較為舒適的帶瘤生存，提高其生存質量，並可能延長其生存期。
控制癌性疼痛的藥物有哪些？
癌性疼痛藥物分為「三階梯止痛藥物」：第一階梯是非阿片類鎮痛葯：用於輕度癌性疼痛患者，主要藥物包括撲熱息痛（對乙醯氨基酚）和非甾體抗炎藥物，例如阿司匹林、布洛芬和雙氯芬酸。這些藥物主要不良反應是對胃的刺激，應當和食物一起服用。非甾體抗炎葯不適合用於嚴重脫水的病人，因為可能會導致腎功能衰竭。第二階梯是弱阿片類鎮痛葯：用於當非阿片類鎮痛葯不能滿意止痛時或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，奇曼丁等，一般建議與第一階梯藥物合用，二者合用可增強鎮痛效果。第三階梯是強阿片類鎮痛葯：用於治療中度或重度癌性疼痛，當第一階梯和第二階梯藥物療效不好時使用，主要藥物為嗎啡、羥考酮等。根據需要也可以使用輔助類鎮痛葯，這類藥物不是用於鎮痛的藥物、而是與標準鎮痛藥物一起服用有輔助鎮痛作用的藥物。輔助鎮痛葯可以在任何一個階梯使用，主要藥物有皮質類固醇類激素、抗驚厥、三環類抗抑鬱藥物、肌肉鬆弛劑及抗痙攣藥物等。
如何使用阿片類藥物止痛？
阿片類藥物是臨床治療癌痛首選藥物。其中嗎啡是最經典的強阿片類藥物。嗎啡應用於臨床已經100多年的歷史，嗎啡是中重度癌痛止痛的首選用藥，有兩種劑型：即釋嗎啡，用於嗎啡劑量滴定及治療爆發痛；緩釋嗎啡，是具有較長鎮痛效能的劑型，用於治療癌痛的維持治療。嗎啡用量應對病人制定個體化劑量，是指能使疼痛緩解而又不出現不能耐受的不良反應或中毒的不良反應的劑量。針對無法口服藥物的患者，可以採取肛塞給葯。對於存在嚴重消化道反應無法口服用藥的患者還可以皮膚用藥。鎮痛藥物應用方法如下：①口服給葯，是最簡單而又最可靠的方法。如果病人不能口服藥物，可以經由皮下注射、直腸、皮膚等途徑作為口服的替代方法。②定時服用，持續的疼痛需要定時服用鎮痛藥物來緩解疼痛。不要等待疼痛複發時才服用藥物，而是根據鎮痛藥物的作用持續時間、按照規定間隔時間服用。③聯合用藥，在使用阿片類藥物的同時，聯合非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，並可減少阿片類藥物用量。
阿片類藥物有哪些不良反應？
正確認識阿片類藥物的不良反應，有助於安全、有效地控制癌痛。常見的不良反應有便秘、噁心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、精神錯亂、呼吸抑制、成癮等。阿片類藥物的不良反應大多出現於用藥的初期，部分患者在首次使用阿片類葯的最初幾天，可能出現不良反應。便秘是阿片類藥物最常見的副作用，其可能會持續整個治療過程。通過預防性給予通便藥物可以減少其發生並減輕癥狀。一些病人在服用阿片類藥物時會出現噁心、嘔吐，往往服用4～5天後癥狀自動減輕，因此在服藥的頭幾天可以同時給予止吐藥物。嗜睡、頭暈癥狀發生率較低，多在初次用藥或較快增加劑量時出現，一般在3～4天後嗜睡癥狀會好轉。不過除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的，個別癥狀有時會很快減輕或消失。特別要注意，如果病人出現呼吸抑制（呼吸頻率減慢）、肌痙攣（四肢突然抽蓄）、幻覺、精神錯亂等癥狀，很可能是強阿片類藥物中毒和劑量過高。
應用強阿片類葯治療疼痛會成癮嗎？
阿片類藥物是一種強效止痛藥物，應用的合理時，它是一種安全有效的藥物。如果阿片類藥物被沒有疼痛的那些人用於吸毒服用，則可能成癮，嚴重的可導致呼吸抑制，甚至死亡。如果為了緩解疼痛在醫生指導下正確的服用，則不會產生成癮和呼吸抑制。所以說對於疼痛病人服用阿片類藥物發生藥物依賴是非常少見的，長期使用阿片類藥物也是安全的。一般情況下，採用肌肉或皮下注射途徑較口服給葯途徑更容易產生耐葯和藥物本身依賴。在癌痛治療中消除「恐阿片症」是非常重要的，病人應通過學習和了解阿片類藥物治療癌痛的知識，解除用藥的障礙和顧慮，才能疼痛得到滿意的緩解，提高生活質量。
除了藥物還有其他方法來止痛嗎？
癌痛的治療方法除了藥物治療外還包括病因治療和非藥物治療。病因治療是指針對引起癌痛的病因進行的治療。包括對腫瘤的手術、放療、化療等。非藥物治療主要包括外科手術、介入治療、針灸、經皮穴位電刺激等物理治療、認知—行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯用，可增加止痛治療的效果。其中介入治療是指神經阻滯、神經松解術、經皮椎體成形術、神經毀損性手術、神經刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。介入治療前應當適當綜合評估患者的預期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風險等。
如何對臨終病人進行疼痛護理？
對於臨終病人，因疾病的進展、身體狀況每況愈下，他們的思想負擔及壓力很重，易產生焦慮、絕望等悲觀情緒，失去繼續治療的勇氣。此時醫護人員應耐心地做思想工作，指導患者正確認識疾病，保持平靜的心情，以積極的心態面對疾病、配合治療。每日關注病人是否存在疼痛癥狀，對有癌痛的病人，應對其耐心解釋服用止痛藥是不會成癮的，反而益於提高患者的生活質量和身心的康復。有些病人會擔心藥物的副作用和不良反應，此時，醫護人員應及時耐心地回答患者提出的各種問題。同時照護人員需要更加精心的護理，要找出讓病人感到最舒服的體位，確保病人定時定量服用鎮痛葯，認真聆聽病人的傾述、解釋病情的進展，嘗試輕輕按摩、撫摸、冷敷或熱敷病人，嘗試慢而深大的深呼吸以緩解病人緊張情緒，讓病人分心，例如聽音樂、聊聊天，如果可能可參加禱告和其他宗教活動。
如何對腫瘤病人進行疼痛評估？
了解每位病人的疼痛情況是很重要的。對病人而言，疼痛一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質量的重要因素之一。對醫生而言，疼痛是機體對創傷或疾病的反應機制，也是疾病的癥狀。在評估時一定要相信病人的主訴，了解疼痛的病史，如病人疼痛的類型、疼痛的性質、部位、持續的時間、服用過哪些止痛藥、活動時疼痛可否加重、疼痛部位的皮膚感覺有何變化、肌肉是否緊張或觸痛等。還要注意病人精神狀態和心理反應，這有助於發現那些需要特殊精神心理支持的病人以便進行相應的支持治療。疼痛評估方法有很多，常用的有數字分級法（NRS）、簡易疼痛強度分級法（VRS）。簡易分級法分：0級：無痛；1級（輕度）：雖然疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受到干擾；3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位。醫生會要求病人每天進行評分，以便告知疼痛的程度，這將有助於醫生了解疼痛控制的情況，隨時調整止痛藥的劑量，以達到最好的止痛效果。
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