這例腰椎間盤突出竟是因為……

作者：王寶軍

來源：醫學界影像診斷與介入頻道

【臨床資料】

男，39歲，患者3月前無明顯誘因出現腰部疼痛伴左下肢疼痛，未行特殊治療。1周前感腰部疼痛，下床活動後加重，伴左側臀部及左大腿後側及左小腿外側疼痛不適，至醫院行MRI及CT檢查示腰5椎體破壞，腰椎間盤突出。

【影像圖像】

【影像學表現】

腰椎生理曲度正常。椎體骨質形態正常，腰4椎體下軟骨終板、腰5椎體見較為廣泛分布的呈長T1、稍長和長T2異常信號，累及腰4-5椎間盤，致椎間盤呈不均勻長T2信號；腰4、5椎體後方見一大小約53*10 mm呈長T1、稍長T2異常信號軟組織腫塊，壓迫硬膜囊、左側椎間孔及馬尾神經，導致椎管狹窄；增強掃描上述病變廣泛異常強化，腰5椎體病變內部壞死區域未見異常強化。腰椎小關節面光滑清晰，黃韌帶無增厚。周圍軟組織層次清晰，未見異常信號。

【印象診斷】

腰4、5椎體累及椎間盤見廣泛分布的異常強化，考慮：感染性病變，腰椎結核可能性大。請結合臨床實驗室檢查結果或臨床外科治療後定期複查。

【最終診斷】

（腰5椎體病變）乾酪樣壞死性結核

【鑒別診斷】

1、強直性脊柱炎

本病均有骶髂關節炎症，沒有全身中毒癥狀，看不到骨破壞與死骨，MR早期骶髂關節長T1長T2信號，間隙變形。

2、化膿性脊柱炎

發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。多個椎體長T1長T2信號，累及附件骨。

3、腰椎間盤突出

無全身癥狀，有下肢神經根受壓癥狀，血沉不快。影像無骨質破壞，可發現突出的髓核。

4、脊柱腫瘤

多見於老人，疼痛逐日加重，影像可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。

【討論】

腰椎結核多見於成人，病變局限於椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特徵，因而椎間隙很窄。

椎體破壞後形成的寒性膿腫可以有兩種表現：①椎旁膿腫：膿液彙集在椎體旁，可在前方、後方或兩側。以積聚在兩側和前方比較多見。它還可以向後方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根。②流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數量後，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫。

臨床表現

起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。疼痛是最先出現的癥狀。

影像學檢查

X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。寒性膿腫表現：在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。

CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。

MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。