【討論】老年高血壓患者血壓控制目標

　　日常生活和臨床實踐中，高血壓患者和心血管醫師都存在一個共同的疑問，就是老年高血壓患者的血壓控制目標到底是多少。血壓控制比較寬鬆，不達標的話顯然增加了患者的心腦血管病變的危險。似乎血壓是控制越嚴格越好，但是過於嚴格的血壓控制不僅負擔了更加多的經濟壓力，更加重要的是會增加藥物出現副作用的風險。因此，老年高血壓患者的血壓控制目標一直是近年來醫學界研究的熱點，也是爭議熱點。　　首先需要確定老年人的判斷標準。世界衛生組織(WHO)對年齡的劃分通用標準為：44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人，60歲至74歲為年輕老年人，75歲至89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。中華醫學會老年學會的劃分標準為：60歲以上為老年人，45——59歲老年前期（中年人），60——89歲為老年期（老年人），≥90歲（長壽老人），≥100歲（百歲老人）。這麼看，超過60歲以上可以稱為為老年人。事實上，醫學界對老年人中還有一個重要的劃分標準，就是以80歲為界，80歲以上的為高齡老人，很多研究都是圍繞80歲這個界限展開的。　　對於老年高血壓的診斷標準，權威的高血壓指南並沒有做出特別的界定。老年高血壓的診斷標準仍然是根據1999年世界衛生組織/國際高血壓學會(WHO/ISH)高血壓防治指南制定的標準，即年齡在60歲以上、血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，就可診斷為老年高血壓。　　JNC8對於老年患者血壓控制的建議　　JNC8根據年齡對降壓目標值進行了區分，推薦意見為：　　1.年齡大於或者等於60歲的一般人群，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時開始進行降壓藥藥物治療，血壓控制的目標值是SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg（強烈推薦-A級）。　　2.年齡小於60歲的一般人群，DBP≥90mmHg時開始降壓藥藥物治療，血壓控制的目標值是DBP＜90mmHg（30——59歲，強烈推薦-A級；18——29歲，專家意見-E級）。　　3.年齡小於60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時開始降壓藥藥物治療，血壓控制的目標值是SBP＜140mmHg（專家意見-E級）。　　4.年齡大於18歲的慢性腎臟病（CKD）患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目標值（專家意見-E級）。　　5.年齡大於18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目標值（專家意見-E級）。　　也就是說，JNC8認為≥60歲的老年高血壓患者，血壓控制目標為≥150/90mmHg；年齡<60歲的高血壓患者，血壓控制目標為≥1450/90mmHg。有糖尿病或慢性腎病等心血管高危因素的高血壓患者降壓目標是＜140/80mmHg。同時，JNC8強調對於確診高血壓的患者，無論血壓升高程度如何以及是否需藥物治療均應改善生活方式。　　JNC8可能是最有爭議的高血壓指南，而爭議的最焦點問題就就在於這個血壓控制目標的變化。　　在1年後的美國心臟協會科學年會（AHA2014）上仍然有專家指出JNC8將老年人置於了危險境地。質疑者分析了1185253例來自所有參與美國心血管數據註冊（NCDR）PINNACLE註冊研究的美國心臟病門診患者的臨床資料，分別以JNC7和JNC8的血壓控制目標進行了對比研究。研究發現以JNC7設定的降壓治療目標，即血壓控制在140/90mmHg以下為算，符合標準納入研究的患者中只有約60%達到了目標，而採取JNC8設定的降壓治療目標，即血壓控制在150/90mmHg以下為算，符合標準納入研究的患者中約75%已經達到了目標。占近15%的173519例患者高血壓患者按照JNC7建議的治療標準需要進一步降壓治療，而按照JNC8建議的治療的標準就不再需要進一步的降壓治療。這些患者的基線心血管風險比較高，65%患有冠心病，54%患有糖尿病，27%有心力衰竭病史，25%有心肌梗死病史，23%有短暫腦缺血發作或卒中病史，Framingham風險評分平均值為8.5%，如果同時使用2013ACC/AHA膽固醇管理指南中建議的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評分對他們的卒中風險進行評估可以預測其10年風險可高達28%。　　因此，質疑者認為堅持採用JNC7或者其他指南、共識中建議的較低血壓控制目標值是有益的正確的；如果採用JNC8的比較寬鬆的血壓控制標準將會在10年內增加美國60歲以上年齡患者發生至少8000例的心血管事件。　　質疑似乎也很有道理，看起來真是公說公有理婆說婆有理了。好在JNC8也有言在先，如果年齡大於或等於60歲的一般人群正在接受穩定的、耐受良好的抗高血壓治療，並且收縮壓低於140mmHg，則不建議更改治療或者調高收縮壓控制目標。這算不算打了個補丁呢？　　不過，JNC8在老年高血壓的控制目標界定上並不完全是孤軍奮戰的。前述已經劇透，80歲又是老年人群的一個分界線，許多高血壓指南都為80歲以上高齡老人的血壓控制目標划出了特區。在2013年歐洲高血壓學會科學年會(ESH2013)上頒布的《2013ESH/ESC動脈高血壓管理指南》對老年高血壓降壓目標的推薦意見是1.80歲以下、SBP≥160mmHg的老年患者，有確切證據支持將SBP降至140——150mmHg（Ⅰ，A）；2.80歲以下、SBP≥140mmHg且一般情況良好的老年患者，如能耐受，也可考慮將SBP降至140mmHg以下，而衰弱的老年患者其降壓目標應以能夠耐受的標準為限（Ⅱb，C）；3.80歲以上且軀體和精神狀況良好、SBP≥160mmHg的老年患者，亦推薦將SBP降至140——150mmHg（Ⅰ，B）。美國美國高血壓學會(ASH)和國際高血壓學會(ISH)頒布的2014ASH/ISH社區高血壓管理指南也是將80歲及以上高血壓一般人群的收縮壓控制目標設定為低於150mmHg，小於80歲的高血壓患者收縮壓控制目標還是傳統的低於140mmHg，將糖尿病或慢性腎病患者的血壓控制目標同樣設定為低於140/90mmHg。ESC和ASH/ISH頒布的高血壓指南風平浪靜。　　如此看來，80歲及以上高血壓一般人群的收縮壓控制目標設定為低於150mmHg已經是基本共識了，對老年高血壓的血壓控制目標中的爭議點就是60——79歲高血壓一般人群的收縮壓控制目標。　　2011年美國美國心臟病學院基金會(ACCF)/美國心臟學會(AHA)發表的2011老年高血壓專家共識推薦無併發症老年高血壓患者的靶目標血壓值為＜140/90mmHg。年齡65——79歲患者的SBP靶目標是否與＞80歲的相同尚不清楚。老年高血壓的目標值定在＜140/90mmHg的依據不多，對大多數≤79歲的患者血壓＜140/90mmHg基本合理，≥80歲的高血壓患者，如能耐受SBP140——145mmHg。對於已用四種適當選擇足量的降壓藥血壓仍不達標；治療引起不能接受的副作用，特別是體位性低血壓，造成身體損害；為使SBP達標而使DBP＜65mmHg等情況的高血壓患者可考慮目標SBP≥150mmHg。這個共識說得明明白白，JNC8似乎是準備斬釘截鐵回答這一困擾了醫學界多年的棘手問題，只是它的回答如果希望被認可可能還需要假以時日了。　　我國高血壓防治指南將老年人降壓目標確定為150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對於80歲以上的高齡老年人的降壓的目標值為<150/90mmHg。可以看出，我國的高血壓指南是集各家指南之長又密切結合我國的高血壓防治實踐做出的明智判斷。我國老年人半數患有高血壓，高鹽攝入、降壓治療依從性差和合併糖脂代謝異常的比例比較高等都是血壓控制不滿意的重要因素。因此，從我國實際情況出發，借鑒國外指南經驗，依據中國的高血壓特點和高血壓指南進行有效的高血壓管理極其重要。
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