肝硬化腹水：什麼情況需要住院治療，怎麼治療？

眾所周知，腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴重的併發症之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標誌。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題。

我們在《腹水的常見病因、診斷與評估》中簡單介紹了腹水的常見病因、診斷與評估，今天我們一起來探討肝硬化腹水的治療。

一般情況下，臨床上根據腹水的量及伴隨疾病確定患者是否需要住院治療。

表1 腹水的分級及癥狀表現

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腹水的治療

腹水的治療目標是通過治療，達到腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間。

腹水的一線治療包括：病因治療、合理限鹽及應用利尿藥物［螺內酯和（或）呋塞米］、避免應用腎毒性藥物；二線治療包括合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物、大量放腹水及補充人血白蛋白、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）、停用非甾體抗炎葯（NSAIDs）及擴血管活性藥物。

1合理限鹽

肝硬化患者的腹水管理通常包括限制鈉的攝入和應用利尿劑。針對腹水患者，推薦限制鈉（鹽）攝入低於2g/d。大多數情況下，該方法需要與利尿劑一起應用，因為限制鈉鹽攝入通常不是治療腹水的有效方法。

需要注意的是，長期限鈉會導致患者食慾下降及低鈉血症，加重營養不良。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血症或出現低鈉性腦病，可適當靜脈補充3%～5%NaCl溶液50～100ml。

2利尿劑及血管收縮藥物

利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，會增加水和鈉從腎臟排泄。常用的利尿藥物包括：醛固酮拮抗劑、袢利尿劑及血管加壓素V2受體拮抗劑等。血管收縮藥物包括特利加壓素和鹽酸米多君。

表2 常見利尿藥物與血管收縮藥物

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3腹腔穿刺

應答不佳或無法耐受上述治療方法的患者，可以通過腹腔穿刺放出大量的腹水，每次可以安全地放出部分腹水（4-6L/d）。對於頑固性腹水，腹腔穿刺比利尿劑更有效。大量腹腔穿刺放液後的常見併發症是低血容量、腎損傷及大量放腹水後循環功能障礙。

4經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）

對於更多的難治性病例，肝內門脈分流術是控制腹水的有效方法之一。TIPS是由放射科醫生實施局麻後在頸靜脈內進行的手術。通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道，以微創的方式，從結構上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一。這種手術適合於對侵入性治療反應極小的患者。然而，它也可能產生嚴重併發症，如肝性腦病，甚至死亡。

5肝移植

對於Child-Pugh C級肝硬化合併頑固型腹水患者應優先考慮肝移植。肝移植前儘可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應者，有可能延緩進行肝移植的時間。

一般來說，腹水出現較為迅速，常有明顯誘因，預後較好。如與門靜脈高壓有關，則對治療反應較好。腹水發生的原因如為肝衰竭所致，臨床表現黃疸及肝性腦病，預後差。

參考文獻：

[1] Ascites：Symptoms,Causes,Treament——What is the treament for Ascites? MedicineNet.2016.

[2] 中華醫學會肝病學分會.肝硬化腹水及相關併發症的診療指南[J].臨床肝膽病雜誌,2017,33(10):158-174.