關於萬古黴素、利奈唑胺和替考拉寧的比較

一.萬古黴素：是微生物發酵產生的天然抗生素，是第一個臨床應用的糖肽類抗生素,也是糖肽類抗生素的代表藥物，有50年臨床應用經驗,是治療MRSA/MRCNS (耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)感染的一線用藥，迄今國內未發現對萬古黴素耐葯的葡萄球菌,但國外已有發現。1.抗菌譜：對絕大多數革蘭陽性菌有很好的體外抗菌活性，包括：葡萄球菌屬，鏈球菌屬，腸球菌屬。革蘭陽性桿菌：棒狀桿菌。厭氧菌，艱難梭菌對革蘭陰性菌沒有活性。對凝固酶陰性葡萄球菌和厭氧菌的作用比替考拉寧強。2.葯代：原型經腎臟排泄，體內幾乎不代謝，血清蛋白結合率55%，半衰期短。吸收後能迅速分布到各個組織，但在膽汁中含量低，不易穿透血腦屏障，但在有腦炎時容易滲入炎性部位。3.適應症：適用於耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及其他細菌所致的感染。萬古黴素是作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物。口服僅用於難辨艱難梭菌引起的偽膜性腸炎。成人1次0．5g，每6小時1次，（每日量不可超過4g）。單獨給葯：主要用於葡萄球菌（包括耐青黴素和耐新青黴素株）、難辨梭狀芽胞桿菌等所致的系統感染和腸道感染，如心內膜炎、敗血症、偽膜性腸炎等。 聯合用藥：泰能聯合萬古黴素鞘內給葯治療嚴重顱內感染——有明確的療效；頭孢硫脒與萬古黴素聯合應用時金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌的體外抗菌效應明顯加強，MIC明顯降低；丹參酮與萬古黴素聯合使用具有相加作用，丹參酮對MRSA有抑制作用等。4.不良反應：耳毒性，腎毒性較大，靜滴速度過快可引起「紅人綜合征」5.用法：藥品口服不吸收，靜滴時必須先用注射用水溶解，滴注時間不得少於1小時。靜滴過快有皮膚反應，濃度過高可致血栓性靜脈炎；肌注可致劇烈疼痛，故不可肌注；在近十幾年 被公認為治療MRSA的一線藥物，目前為止全球耐葯株只有9珠。全球耐葯監測 球菌敏感率高達98% （也有文獻報道99%），主要原因是三重殺菌機制:1.影響細菌細胞膜的通透性;2.抑制細菌細胞壁的合成;3.抑制細菌漿內RNA合成。二.利奈唑胺：是一種全新類別的噁唑烷酮類合成抗菌藥物，作用機制：與細菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點結合，阻止形成70S始動複合物，從而抑制細菌蛋白質的合成。1.對耐萬古的糞腸球菌和屎腸球菌仍有效。2.葯代：血漿蛋白結合率約為31%，且呈非濃度依賴性，口服吸收快速、完全，服藥後約1-2小時達血漿峰濃度，絕對生物利用度約為100%，靜滴滴注/口服序貫給葯無需調整劑量，口服給葯時無須考慮進食時間。給葯後藥物快速分布於灌注良好的組織，組織穿透力強，能穿過血腦屏障，3.老年患者≥65歲，腎功能不全患者，輕至中度肝功能不全患者無須調整劑量4.利奈唑胺與類腎上腺素能(擬交感神經)或5-羥色胺類藥物有潛在相互作用，利奈唑胺為可逆的、非選擇性單胺氧化酶抑製劑.5.在肺泡中濃度較高，一般用於肺部和皮膚軟組織感染。6.不良反應較輕，可能會出現血小板減少。停葯後可恢復。客觀說，在對付MRS球菌方面的確要比穩可信厲害，但是正是因為太厲害了，在用藥數天後，容易造成菌群紊亂，使與其合併使用的抗陰性菌藥物失效，往往臨床療效不滿意，甚至病人死亡率升高。這個在美國FDA 早有警告。2007年3月16日，美國食品藥品監督管理局（FDA）發布關於利奈唑胺( linezolid,商品名：Zyvox）的安全性警告，警告稱通過臨床研究發現了該葯新的安全性信息。在此臨床研究中，以導管相關性血流感染的病人為研究對象，利奈唑胺分別與萬古黴素、苯唑西林、雙氯西林進行了對比研究，結果顯示：與試驗中所有對比抗生素比較，使用利奈唑胺有更高的死亡率，並且死亡率與病人感染的菌型有關。單獨感染革蘭氏陽性菌的病人在對比試驗中死亡率沒有明顯差異，而對於感染革蘭氏陰性菌、同時感染革蘭氏陽陰性菌的病人和未感染病菌的研究對象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。因此FDA建議，醫生和其他醫護人員在打算使用利奈唑胺的時候應該考慮上述試驗研究發現的新的安全性信息，並提醒醫生和其他醫護人員注意：因此，在美國 利奈唑胺沒有被批准用於導管相關性血流感染、導管接觸部位感染。更糟糕的是全球都在報告利奈唑胺的耐葯菌株，目前為止，不下幾百株。國內也有不少報道。浙江省在2010年就有一例報道。原因是殺菌機制的單一和人工化學合成。只能作用於細菌蛋白質合成抑製劑，作用於細菌50S核糖體亞單位，並且最接近作用部位。當然，利奈唑胺也有優點，那就是分子量小，組織濃度高，意味著短期使用在組織內能發揮更好的療效。但是在血液里也就濃度很低了。目前主要用於MRSA感染的病人萬古黴素的替代治療。如耐萬古黴素的屎腸球菌引起的感染。另外，在經腦室腹膜分流術的兒童患者中得到的葯代動力學資料顯示，給予單劑或多劑利奈唑胺後，腦脊液中的藥物濃度差異較大，且未能持續獲得或維持腦脊液的治療濃度。因此，不推薦利奈唑胺經驗性用於兒童患者的中樞神經系統感染。三.替考拉寧：也是糖肽類抗生素1.對金葡菌，鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)，還有梭狀芽孢桿菌，和腸球菌的抗菌活性優於萬古黴素。耐萬古黴素的 VanB, VanC等VRE對本品仍敏感。2.葯代：半衰期長，與蛋白的結合為90-95%，能迅速分布到組織中，尤其是皮膚和骨，隨後是腎、支氣管、肺，腎上腺達到很高的濃度，分布較萬古要廣，在膽汁中也有濃度。也較難透過血腦屏障。3.適應症：①.適用於治療對青黴素、頭孢菌素或其他抗生素類葯耐葯的葡萄球菌感染。②.適用於治療對青黴素、頭孢菌素類抗生素過敏的嚴重葡萄球菌感染。如皮膚和軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染，骨和關節感染、敗血症、心內膜炎及腹膜透析相關性腹膜炎。③.也可用於矯形手術中預防革蘭陽性菌感染。本葯對青黴素類及頭孢菌素類、大環內酯類、四環素類、氯黴素類、氨基糖苷類、利福平耐葯的革蘭陽性菌仍有抗菌活性。替考拉寧抗菌譜同萬古黴素相似，對厭氧及需氧革蘭陽性菌均有抗菌活性。本葯對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌(包括對甲氧西林敏感及耐葯菌)、鏈球菌、腸球菌、單核細胞增多性李斯特菌、JK組棒狀桿菌和革蘭陽性厭氧菌(包括難辨梭狀芽胞桿菌和消化球菌)有較強抗菌活性；對多數革蘭陰性菌、分枝桿菌屬、擬桿菌屬、立克次體屬、衣原體屬或真菌無效。4.不良反應較萬古黴素少，比較重要的有血小板減少，神經系統頭痛頭暈，聽力喪失，前庭功能紊亂。5.用法用量：可肌注，可靜滴，1-3d可0.2-0.4/d，bid，後面0.2 qd維持。但需指出，替考拉寧存在最致命的一點，就是療效沒有萬古和利奈唑胺那麼好，治療初期起效慢，所以不能成為一線用藥。在腹腔感染是其唯一值得推薦的一點。
推薦閱讀：