AAOS：膝關節骨關節炎循證醫學指南（第二版）

　　摘要

　　《膝關節骨關節炎循證醫學指南》（第二版），主要基於現有科研和臨床研究的系統評價而制定。該指南僅包括15項推薦意見，與2008年AAOS臨床實踐指南相比，二者分析匯總證據的方法有所不同，第二版指南重新評估了5年前第一版指南所遵循的證據。

　　本版指南不支持使用黏彈性補充療法（viscosupplementation）（如透明質酸鈉等，編者注）治療膝關節骨關節炎，此外，制定該指南的工作組強調為明確膝關節骨關節炎的治療需要更好的科學研究。

　　總則

　　綜合美國風濕病學會、美國家庭醫師學會和美國物理治療協會的意見，美國骨科醫師協會（AAOS）最近頒布了第二版膝關節骨關節炎循證醫學指南。與2008年AAOS臨床實踐指南不同的是其包括15項推薦意見，這是因為兩版指南分析匯總證據的方法有所不同，第二版指南重新評估了5年前第一版指南所遵循的證據。

　　第一版AAOS指南所遵循的證據來源於三個方面：美國醫療保健研究和質量管理局的證據報告——原發和繼發的膝關節骨關節炎治療指南，骨性關節炎研究協會的國際指南和Cochrane資料庫中的系統回顧。正如很多AAOS會員和其他行業代表注意到的，原來的指南與AAOS對現有證據進行獨立分析的標準不同。

　　AAOS不再依賴於以往系統評價對證據的分析，因為其納入的研究存在明顯的差異，可增加潛在的偏倚，並且這些系統評價在臨床的適應範圍也存在差異。Sharma等在關節置換的Meta分析中強調了這一現象。出於以上考慮，AAOS主任委員授權加快相關指南的更新。

　　當前工作組採用2008年指南推薦的醫學主題詞（Mesh）來進行系統回顧分析。納入標準與第一版有明顯的區別。首先本次納入的研究要求至少要有30例樣本，這樣可以排除那些小樣本、低效應的臨床研究，同時也能減少發表偏倚。此外還要求納入研究隨訪期至少4周，那些報道治療後兩周可能帶來潛在臨床效果的研究沒有納入本次系統回顧分析。

　　本研究回顧了超過10000篇獨立文獻，AAOS使用最佳證據合成來進行循證醫學證據分析，這是指所有符合納入標準的研究都被仔細解讀，只有那些最高循證醫學等級的有效研究才能進入meta分析和網路meta分析。

　　完成上述系統分析後形成第二版膝關節骨關節炎臨床實踐指南（CPG）初稿，經過最廣泛的同行專家審查後形成AAOS臨床實踐指南（CPG）。代表著各個專業的16位同行審稿人都一絲不苟地對樣稿給予了相關建議，根據他們的建設性專業意見對指南進行了針對性的重大修改。

　　例如，針對某項治療樣稿僅僅指出臨床上是否有效，而沒有分析是否可能有害。原指南對某些治療的意見是「不推薦」，但其實「不推薦」可能暗示「有害」。本工作組採納了此建議後重新組織語言，本指南中包括四條「不推薦」（第3A、6、9和12條推薦）和兩條「不建議」（第5和11條推薦），這都是暗示該條款臨床有效性的證據不足。

　　2013版指南與2008版最大的區別在於不支持使用粘度補充劑治療膝關節骨關節炎。2008版中認為透明質酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質酸（第9條推薦），這也是AAOS為如此快速更新臨床治療指南的原因。

　　第二版中該條款寫到「對有癥狀的膝關節骨關節炎患者，我們不建議使用透明質酸」，本工作組能夠理解該條建議對臨床治療所帶來的理念衝擊，但循證醫學證據並不支持黏彈性補充療法。

　　儘管很多研究表明，與對照組相比，使用高分子量透明質酸治療OA的效果有統計學差異，但該差異達不到最小臨床意義變化值（MCII）標準，因此不具有臨床差異。AAOS認為最小臨床意義變化值是評估這類研究的最佳方法，因此我們分析了14篇採用最小臨床意義變化值來衡量粘度補充治療法的高、中質量研究，均未發現該治療方法具有臨床顯著性差異。

　　綜上所述，如同其他系統回顧所強調，不支持粘度補充治療方法的研究較那些支持粘度補充治療方法的研究更難發表，因此關於粘度補充治療法的相關研究有較明顯的發表者偏差。

　　儘管對陽性結果的研究有明顯的發表偏差，但如果以最小臨床意義變化值（MCII）為標準的話，目前研究仍不能表明關節腔內注射透明質酸臨床有效。鑒於本研究結果有很強的臨床影響力，可能會引起一些支持使用透明質酸（HA）的同行不滿。

　　我們仔細審核了那些支持透明質酸（HA）使用的系統回顧，發現他們在進行證據分析時犯了很多錯誤。這些研究中大部分沒有排除發表者偏差和研究間異質性，在給出最終建議時沒有評估治療的臨床療效差異性。此外很多使用最小臨床意義變化值為標準來評估臨床療效差異性的研究者犯了一些本質上的錯誤。

　　從起草AAOS臨床實踐指南開始，工作組一直以最小臨床意義變化值為標準來評估臨床治療的有效性，這樣可以確定一項治療是否真的臨床有效，而不僅僅是因為一點點改進而帶來的統計學有效。

　　本版指南的制定還應用了另外兩項衡量治療效應強度的工具，一項是患者可接受癥狀評分，他代表著患者滿意度的絕對評分，另一項是IMMPACT評分，他代表對治療滿意患者的百分比。

　　相對於AAOS臨床實踐指南的證據分析要求，這兩種方法都有一定的方法邏輯學不足。因此仍有待更高質量的研究來進行客觀評價，這些研究的方法應具有更高的方法邏輯學質量，且必須對相關的亞組進行深入的分析。

　　其他推薦條款也基於其循證醫學證據的強度進行了適當調整。例如很多評審員建議將關節腔內注射糖皮質激素的推薦等級降級，儘管臨床上仍有患者使用關節腔內注射糖皮質激素治療膝關節骨關節炎，但循證醫學已經不太支持此類治療。

　　在是否對膝關節骨關節炎患者行關節鏡下半月板切除術治療這一問題上，儘管專家均予推薦，但基於循證醫學證據本指南將推薦級別從「一致贊成」修改為「不確定」，但實際上這些推薦級別為不確定的條款在膝OA的臨床治療上確實有其可取之處。

　　第二版膝關節骨關節炎臨床實踐指南的編撰過程中，特別重視第一版分析證據時所犯的方法學錯誤。在同行專家的參與指導下，我們對樣稿和循證醫學證據分析進行批判性評價，最終受益良多，以後我們也將堅持這一方式。如同其他所有AAOS臨床實踐指南，本指南並不指望成為一項覆蓋所有臨床決策的工具。AAOS仍然希望指南被正確解讀和使用，從而更好的為患者和醫生服務。

　　儘管目前的指南尚處於明確某種藥物、某項干預操作或者某種診斷試驗是否有效的階段，但今後我們將會制定恰當應用標準（AUC）。恰當應用標準將進一步規範選用恰當的藥物、外科干預和診斷試驗的「適宜患者」和「最佳時期」。目前正在制定以本指南為基礎的恰當應用標準，這將進一步明確膝關節骨關節炎患者的臨床治療路徑。

　　工作組強調：為了得到治療膝OA更高等級的循證醫學證據，需要設計更嚴謹的臨床試驗，還需要改進研究方法以區分治療是否真正臨床有效。無論推薦等級為強烈還是不確定，目前的循證醫學證據都不足以做出重要的臨床決策。

　　臨床研究中個人價值觀和偏好必須平衡以保證臨床證據達到最佳決策共享，循證醫學並不是一個「一刀切」的方法。我們得清楚循證醫學整合包括三要素：科學證據、醫生經驗和患者意見，任何單一因素均不能作為臨床決策依據。

　　推薦

　　本篇文章是AAOS膝關節骨關節炎治療循證醫學指南第二版的精簡版，推薦清單包含循證醫學證據支持的藥物治療、物理治療和手術治療，但不包括膝關節置換。完整版的指南包括每條推薦是如何形成的以及相關的完整循證醫學報告，這些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查詢到。

　　我們鼓勵讀者查詢完整版指南以全面理解相關研究。本指南制定所使用的循證醫學證據均經過嚴格的控制偏差、提高透明度和促進再現率，能夠經得起時間和實踐的檢驗。

　　我們並不希望臨床上僅僅依靠指南來進行實踐。一項完美的醫療活動應該同時考慮到循證醫學證據，醫生的專業經驗和病人的實際情況和偏好。要想在醫療活動中給患者帶來益處，臨床決策需要患者、醫生以及相應保健服務提供者的多方面合作。

　　本指南中「強烈推薦」指支持該治療的循證醫學證據質量等級很高，「中度推薦」指該治療帶來的益處超過潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦），但其證據等級相對沒前者那麼高。「專家共識」指儘管沒有相關符合本指南納入標準的研究證據，但專家們認為該項治療有益。「不確定」指目前沒有相關證據指出該項治療的損益比如何。

　　推薦1

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，建議參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經肌肉訓練和參與與國家指南一致的體力活動。

　　推薦等級：強烈推薦

　　含義：除非出現一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫生應遵循該項建議。

　　推薦2

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，如果體重指數超過25，建議減肥。

　　推薦等級：中度推薦

　　含義：臨床醫生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。

　　推薦3a

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們不建議使用針灸療法。

　　推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們仍然強烈推薦。

　　含義：除非出現一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫生應遵循該項建議。

　　推薦3b

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦3c

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦4

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用外翻應力支具（使膝內側間室不負重）。

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦5

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，不建議使用外側楔形鞋墊。

　　推薦等級：中度推薦

　　含義：臨床醫生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。

　　推薦6

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。

　　推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們仍然強烈推薦。

　　含義：除非出現一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫生應遵循該項建議。

　　推薦7a

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎葯或曲馬多。

　　推薦等級：強烈推薦。

　　含義：除非出現一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫生應遵循該項建議。

　　推薦7b

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙醯基酚、阿片類藥物以及其他鎮痛處理。

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦8

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節腔內注射糖皮質激素

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦9

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們不建議使用透明質酸。

　　推薦等級：儘管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。

　　含義：除非出現一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫生應遵循該項建議。

　　推薦10

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節腔內注射生長因子和/或富血小板血漿。

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦11

　　對於癥狀性膝關節骨關節炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。

　　推薦等級：中度推薦

　　含義：臨床醫生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。

　　推薦12

　　對於主要診斷為癥狀性膝關節骨關節炎患者，我們不建議使用關節鏡下灌洗和/或清理術。

　　推薦等級：儘管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。

　　含義：除非出現一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫生應遵循該項建議。

　　推薦13

　　對於合併半月板破裂的膝關節骨關節炎患者，我們既不贊成也不反對在關節鏡下行半月板部分切除術。

　　推薦等級：不確定

　　含義：醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦14

　　對於癥狀性的膝內側骨性關節炎患者，醫生可能可以實施脛骨近端外翻截骨術。

　　推薦等級：有限

　　含義：醫生應根據自己的經驗決定是否採用該建議，但應高度關注那些反對該項治療的最新研究。患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　推薦15

　　由於缺乏可信的證據，對於癥狀性內側間室膝關節骨關節炎患者，本工作組建議不使用自由浮動的（非固定）間隔裝置。

　　推薦等級：專家共識

　　含義：儘管他們可以優先選擇，但是否遵循該項建議主要由醫生決定，但患者的意願是決定治療的關鍵因素。

　　參考文獻（見原文，點擊下方的「下載原文」）

　　【編者按】

　　中國大陸，目前還有很多醫院，包括不少三甲醫院仍在對膝關節骨關節炎患者進行透明質酸鈉關節腔注射、關節鏡下灌洗清理，而在新版指南中，有明確證據（推薦9和12）明確反對以上處理方式。看來是時候改變我們的臨床習慣了。

　　至於伴有半月板破裂的膝關節骨關節炎患者，是否應該實施關節鏡下半月板部分切除術，該指南給出的建議是「不確定」。就在該指南正式發布16天前，新英格蘭醫學雜誌上發表了一項隨機對照研究，結論認為「對於有臨床癥狀且影像學證實伴有半月板撕裂的骨關節炎患者，關節鏡手術和理療都有可能較好地改善功能、緩解疼痛」。但這無疑對手術治療的必要性又提出了新的挑戰。當然，該研究太新，只能在制定下一版指南時採用了，可以預計，下一版指南對於這一問題的推薦應該會更明朗。