原發性肝癌診療規範全面版

（五）鑒別診斷。

1.血清AFP陽性時, HCC應該與下列疾病進行鑒別:

（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應對患者的血清AFP水平進行動態觀察。肝病活動時AFP多與ALT同向活動，且多為一過性升高或呈反覆波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫。應結合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動和/或AFP持續高濃度，則應警惕HCC的可能。

（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。

（3）消化系統腫瘤：某些發生於胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時，除了詳細了解病史、體檢和影像學檢查外，測定血清AFP異質體有助於鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時，AFP以扁豆凝集素非結合型為主。

2.血清AFP陰性時, HCC應該與下列疾病進行鑒別:

（1）繼發性肝癌：多見於消化道腫瘤轉移，還常見於肺癌和乳腺癌。患者可以無肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標誌物可能升高。影像學檢查特點：

①常為多發性佔位，而HCC多為單發；

②典型的轉移瘤影像,可見「牛眼征」(腫物周邊有暈環，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；

③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；

④消化道內窺鏡或X線造影檢查可能發現胃腸道的原發癌灶病變。

（2）肝內膽管細胞癌(ICC)：是原發性肝癌的少見病理類型, 好發年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標誌物也可能升高。影像學檢查CT平掃表現常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟佔位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現象,呈「快進慢出」特點，周邊有時可見肝內膽管不規則擴張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內陷改變，有時肝腫瘤實質內有線狀高密度影（線狀征）。影像學檢查確診率不高，主要依賴手術後病理檢查證實。

（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性佔位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。

（4）肝臟良性病變：包括：

①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現為強陽性顯像；

②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描可見自佔位周邊開始強化充填，呈「快進慢出」，與HCC的「快進快出」區別，MRI可見典型的「燈泡征」；

③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經有感染表現，有發熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化後則呈液性暗區，應與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺。抗阿米巴試驗治療為較好的鑒別診斷方法。

④肝包蟲：肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現可極似肝癌；但本病一般病程較長，常具有多年病史,進展較緩慢，叩診有震顫即「包蟲囊震顫」是特徵性表現，往往有流行牧區居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性佔位腔內可發現漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由於可誘發嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。

(六) 病理學診斷。

病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依據，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據相結合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標誌物的檢測結果以及肝佔位的影像學特徵等情況。目前，基於基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現代分子生物學新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和準確性，並可能有助於預測腫瘤對治療反應、轉移複發傾向以及預後。在病理診斷時,應明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：

1.肝細胞癌（HCC）：占原發性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。

（1）大體分型：可分為結節型，巨塊型和瀰漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協作組1977年制定的「五大型六亞型」分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結節) 稱為瀰漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結節最大直徑≤3cm ；多個癌結節數目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結節性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發生轉移的可能性小以及預後較好等特點。

（2）組織學特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現假腺管結構可類似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度，可以採用經典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。

（3）代表性免疫組化標誌物：肝細胞抗原(Hep Par1)示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管瀰漫性分布，磷脂醯肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質內表達。對於小病灶的肝活檢組織病理學檢查,應由經驗豐富的病理學家實施和評估；可以進行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨醯胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。

2.肝內膽管癌(ICC)：較少見，起源於膽管二級分支以遠肝內膽管上皮細胞，一般僅占原發性肝癌的≦5%。

（1）大體分型：可分為結節型、管周浸潤型、結節浸潤型和管內生長型。

（2）組織學特點：以腺癌結構為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染，胞漿透明，纖維間質豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。