分析腦出血合併上消化道出血病人的觀察與護理

分析腦出血合併上消化道出血病人的觀察與護理

腦出血是常見病，起病急、病情重，致殘、致死率均高。消化道出血是其常見的且最嚴重的併發症。如出血量大或出血時間長及觀察不及時，均可引起循環衰竭及病情進一步惡化。據資料顯示，其病死率為5O ～ 9o l1]。因此，先兆觀察、早期預防、積極治療、精心護理是挽救生命行之有效的方法。現將我院神經內科2008年2()(]9年收治腦出血並發上消化道出血的病人觀察、治療、護理介紹如下。

1.臨床資料

入選我院神經內科腦出血並發上消化道出血病人7O例，其中男44例，女26例；年齡41歲～85歲，平均63歲；經CT或MRI確診均為腦出血；其中基底節區出血28例，丘腦出血27例，腦幹出血15例；發生嘔血者45例，便血者22例，嘔血伴便血者3例；消化道出血與腦出血同時發生者14例，發病後1d～5d並發出血者32例，發病後7d～l1d並發出血者24例；其中意識障礙者51例(深昏迷者32例、淺昏迷者17例、嗜睡者2例)。體溫升高者48例，血壓升高者65例。周圍血白細胞升高者62例，腦疝形成者18例。

2.臨床表現

腦出血並發上消化道出血的主要原因是腦出血使丘腦及丘腦下部直接受刺激，使胃酸分泌增加，胃終末血管痙攣及黏膜缺血發生潰瘍而出血¨2]。此外，通過觀察發現病人在發生消化道出血之前均伴有意識障礙加深、頻繁嘔吐、呃逆不止、煩躁不安、大汗淋漓、眼球遊動或凝視、體溫、血壓持續升高、呼吸不規則或伴有鼾聲呼吸，進一步加重者形成了腦疝。消化道出血的病人常表現為嘔血和黑便，嘔血為咖啡樣物，黑便為柏油樣便。本組病例嘔血者佔64.25 ，便血者31.43 。

3.危險因素的評估

① 腦出血的部位，出血量的多少，影響消化道出血的發生率，腦室、丘腦、腦幹出血易發生。② 危重病人缺血缺氧時造成胃腸道黏膜破壞出血的主要因素。③ 營養失調可加速出血的發生。④ 機械通氣的正壓妨礙了下腔靜脈的迴流，使下腔靜脈淤血，門靜脈壓升高，胃腸靜脈充血，其結果有可能誘發上消化道出血。⑤ 少見的因素如長期留置胃管，使浸泡在胃內的部分胃管被酸化後成為尖銳異物而致出血。⑥ 病人恐懼、焦慮等應急心理反映也能造成機體持續應急狀態。

4.先兆觀察

急性腦出血並發消化道出血是預後不良的先兆，因而觀察出血先兆，早期治療對預後影響很大，通過對7O例病人行臨床觀察，發現意識障礙進～步加深，體溫持續升高，應用物理或藥物降溫效果差，眼球向一側凝視，鼾聲呼吸、舌頭後墜並伴有頑固性呃逆，均提示腦幹或下丘腦受累，極易並發上消化道出血。

此時應提高警惕，加強觀察，積極預防。首先觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，這樣可間接了解顱內壓。同時注意嘔吐物、大便的顏色。其次觀察病人的血細胞、血紅蛋白、紅細胞和紅細胞壓積。最後觀察病人的整體情況，看病人的皮膚和眼結膜、甲床是否由紅潤變為蒼白，是否有四支發涼等休克的現象。

5.預防及治療

腦出血並發上消化道出血的病人多發生於腦出血的同時或1周內，本組病例同時發生者佔2O ，1周內發生者佔45.7 。

為了防止並發上消化道出血，我們在臨床上儘早使用了H。受體阻斷葯，同時對3d內不能由口進食的病人留置了胃管，早期留置胃管既可以營養支持，又能抽吸胃液儘早觀察胃內情況和及時準確用藥。如發生了出血，留置胃管的病人首先暫禁食，並給予胃腸減壓，吸出胃內容物後立即遵醫囑胃內注射去甲腎上腺素8 mg，加冰鹽水100 mI ，每天4次～6次。抗酸藥物如奧美拉唑40 mg，靜脈輸注，每日2次。止血藥物如雲南白藥0.5mg胃內注入，每日3次。巴曲酶1 kU肌肉注射，每日1次或2次。調整胃液pH值如甲氰咪瓜0.4 mg加小壺。降低顱內壓2O 甘露醇250 mI 快速靜脈輸注，每日3次或4次。如腎功能不好的病人可用呋塞米和甘油果糖交替使用。沒有留置胃管的病人在靜脈給葯的同時留置胃管，插管動作要輕柔，不要損傷黏膜，以免加重出血。

6.護理

6.1 一般護理病人取平卧位，頭偏向一側，給予吸氧、心電監護、保暖、暫禁食、備急救藥物致床旁，嚴密觀察病人生命體征，瞳孔和意識的變化，準確記錄出入量，並做好記錄及床頭交接。

6.2 出血的護理如出血量大，應做好搶救準備，及時清除口鼻嘔吐物，保持呼吸道通暢，遵醫囑及時用藥，同時急查血型，交叉配血。如出血量少，則遵醫囑胃管給葯，或靜脈用藥，給葯及時，用藥準確，觀察用藥效果，做好記錄及床頭交接。

6.3 飲食護理飲食治療是消化道出血綜合治療中的一個重要環節。具體護理如下：① 急性期暫禁食。平穩期以清淡流食為主，如米湯、藕粉、菜湯等。牛奶要適量，不能飲太酸、太鹹的流食，溫度也不能太高，以免胃黏膜血管擴張加重出血。② 病情逐漸平穩後改為半流食，進食易消化、含營養、低鹽、低脂飲食。

如大米粥、小米粥、蛋花、豆漿等，每日4次～6次。不能食含有刺激、辛辣食物，限制雞湯、魚湯等油性大的食物，如麵條、稠米粥等，不喝飲料、濃茶、咖啡等。

6.4 胃管的護理留置胃管最長時間不超過2周，如2周後仍不能由口進食繼續留置胃管者應重新更換胃管。插管動作要輕柔，以免損傷黏膜再次引起出血。每次胃管內注食前應抽吸檢查胃內容物。第一是確診胃管是否在胃內。第二是觀察胃內容物的顏色、量。如仍為咖啡樣物或者超過150 mI 應停止餵食，並報告醫生。每次餵食後應密閉胃管末端以防引起腹脹。

6.5 口腔護理不能經口進食者給予暖腔護理，每日2次，每日用生理鹽水棉球依次擦洗病人的牙齒、牙齦、硬齶、舌面、頰部等，直至乾淨為止。這樣可保持病人口腔清潔、濕潤，防止口腔黏膜發生潰瘍。

6.6 心理護理腦出血發病急驟，病情兇險，伴有消化道出血者更加重了病人及家屬的恐懼緊張心理。因此在護理過程中，心理護理也是不可缺少的一部分。我們一方面向病人及家屬交代病情，另一方面也向病人及家屬講解疾病發生的機制。主動與病人及家屬交談，耐心聽取病人及家屬的傾訴，並給予安慰、同情和尊重。以親切和藹的語言給予心理疏導，鼓勵病人戰勝疾病，達到早日康復的目的。

7.體會

腦出血並發上消化道出血常常表明病人病情危重，預後不良。因此在發病早期治療原發病的同時應該及早預防並發消化道出血，在控制腦水腫的同時就應該應用H 受體阻滯葯並及早留置胃管，這樣有可能有效降低消化道出血的發生 3]。在發生出血時，胃管內立即注入止血藥、胃黏膜保護葯、冰鹽水等能有效控制出血。在護理過程中，對危險因素的評估及先兆觀察、積極的預防和精心的護理既預防了疾病的發生，又及時搶救了病人的生命，同時也減輕了病人的痛苦和縮短了病程，耐心的疏導減輕了病人的心理壓力，值的臨床上學習應運。