長城會：2016ESC 急慢性心衰指南更新要點

2016 年 10 月 14 日，第二十七屆長城國際心血管會上，武漢協和醫院心內科廖玉華主任就《2016ESC 急慢性心力衰竭診斷和治療指南》更新做出要點總結。

要點一：對於非急性心衰推薦新的診斷流程；基於臨床可能性，循環利鈉肽和超聲心動圖的新的診斷流程。

要點二：疑診心衰的患者，建議用超聲心動圖對心衰進行新的分型，提出新術語--射血分數中間值的心衰（HFmrEF），即 HF 患者的左室射血分數（LVEF）範圍在 40%~49%；對射血分數降低心衰（HFrEF）、射血分數中間值心衰（HFmrEF） 和射血分數保留心衰（HFpEF）的診斷標準做出明確建議。

要點三：預防或延緩明顯的心衰進展，或預防癥狀出現前死亡的建議。

1. 建議治療高血壓，以預防或延緩心衰發生、延長生命。（I 類推薦，A 級證據）

2. 對於無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），以預防或延緩心衰發生、延長生命。（I 類推薦，A 級證據）

3. 對於無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用β受體阻滯劑，以預防或延緩心衰發生、延長生命。（I 類推薦，B 級證據）

4. 對冠心病患者進行降脂治療。

要點四：癥狀性 HFrEF 患者的藥物治療

1. 對於癥狀性 HFrEF 患者，建議在 ACEI 基礎上應用 β 受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風險。（I 類推薦，A 級證據）

（1）對於穩定的癥狀性 HFrEF 患者，建議在β受體阻滯劑基礎上應用 ACEI，以降低心衰住院和死亡風險。（I 類推薦，A 級證據）

（2）對於經 ACEI 和β受體阻滯劑治療仍有癥狀的 HFrEF 患者，建議使用醛固酮受體拮抗劑（MRA），以降低心衰住院和死亡風險。（I 類推薦，A 級證據）

2. 癥狀性 HFrEF 患者的其他藥物治療

（1）對於有充血體征和/或癥狀的患者，建議使用利尿劑，以改善癥狀和運動耐量。（I 類推薦，B 級證據）

（2）對於經 ACEI、β 受體阻滯劑和 MRA 充分治療仍有癥狀的 HFrEF 非卧床患者，建議使用 Sacubitril/纈沙坦替代 ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風險。（I 類推薦，B 級證據）

3. 癥狀性 HFrEF 患者（NYHA II-IV 級）可能有害的治療（或聯合治療）

（1）不建議 HFrEF 患者使用地爾硫卓2和維拉帕米，它們會增加心衰惡化和心衰住院風險。（III 類推薦，C 級證據）

（2）心衰患者聯合使用 ACEI 和 MRA 時，不建議加用 ARB（或腎素抑製劑），因可能增加腎功能不全和高鉀血症風險。（III 類推薦，C 級證據）

要點五：心衰患者 ICD 建議

二級預防：對於從室性心律失常所致血流動力學不穩定中恢復者，以及預期良好功能狀態生存＞1 年者，建議 ICD 以降低猝死和全因死亡風險。（I 類推薦，A 級證據）

一級預防：對於符合下列條件的患者，建議 ICD 以降低猝死和全因死亡風險：癥狀性心衰（NYHA II-III 級），儘管接受 ≥ 3 個月最佳藥物治療（OMT）但 LVEF ≤ 35%，預期良好功能狀態生存＞1 年，且缺血性心臟病（IHD）（除非 40 天內有心肌梗死病史）（I 類推薦，A 級證據）；擴張型心肌病（DCM）（I 類推薦，A 級證據）。

不建議 40 天內有心肌梗死病史的患者植入 ICD，因為此時植入不能改善預後。（III 類推薦，A 級證據）

要點六：心衰患者 CRT 建議

符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發病率和死亡率：竇性心律，QRS 間期 ≥ 150 ms，QRS 波呈左束支傳導阻滯（LBBB）形態，儘管接受 OMT 但 LVEF ≤ 35%。（I 類推薦，A 級證據）

符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發病率和死亡率：竇性心律，QRS 間期 130-149 ms，QRS 波呈 LBBB 形態，儘管接受 OMT 但 LVEF ≤ 35%。（I 類推薦，B 級證據）

對於 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，建議 CRT 而不是右心室起搏，以降低發病率。包括房顫患者。（I 類推薦，A 級證據）

QRS 間期＜130 ms 的患者禁用 CRT。（III 類推薦，A 級證據）

要點七：確定急性心衰患者應儘早接受適宜治療的「及時治療」（time to therapy）理念。

要點八： 需迅速識別並存的威脅生命的臨床情況和或易感因素（CHAMP：包括急性冠脈綜合征，高血壓急症，心律失常，機械性併發症，肺栓塞）根據指南推薦進行相應的特異性治療。

要點九：根據是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。建議的心衰患者合併症治療。

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