【2014熱點】房顫射頻消融圍術期抗凝：華法林仍為首選？

（本文為節選，來自《中國醫學論壇報》1月8日C2，轉載請註明）

除了COMPARE研究，歐洲心律學會的調查也顯示，多數中心在房顫射頻消融圍術期採取不間斷華法林的抗凝方法。然而，華法林的應用存在諸多問題，如起效慢、治療窗口窄、食物與藥物相互作用及受代謝遺傳變異性影響等。

2012年，拉基雷迪（Lakkireddy）等發表在《美國心臟病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）的一項多中心觀察性研究顯示，房顫射頻消融圍術期達比加群組發生3例栓塞事件，華法林組未發生栓塞事件；大出血事件和總出血事件發生率達比加群組也顯著高於華法林組（6%對1%，14% 對6%）。然而，達比加群的半衰期約為12~14小時，該研究僅手術當天清晨停葯一次，術後3小時即恢復用藥，不能顯著降低血葯濃度和抗凝效應。之後發表的數項研究延長了術前或術後給葯時間，結果均顯示達比加群出血和栓塞事件發生率與不間斷華法林抗凝策略相似。近期陸續又發表了一些關於利伐沙班和阿哌沙班圍術期抗凝的研究，同樣顯示與華法林抗凝安全性及有效性相當。

因此，採取合理的給藥方案，新型口服抗凝葯應用於房顫射頻消融圍術期應該是安全可行的。然而，在實際應用中仍存在諸多問題，如不同腎功能狀況的患者術前和術後何時給葯、術中激活凝血時間（ACT）維持的合適範圍如何、出現出血併發症時怎樣逆轉其抗凝效應、不同種類的新型口服抗凝葯如何選擇等。儘管如此，新型口服抗凝葯在房顫射頻消融圍術期仍然有著廣闊的應用前景。

既往一般建議在房顫射頻消融術前停用華法林，給予低分子量肝素或普通肝素作為華法林的過渡治療，但頻繁監測及過渡後抗凝需要重新達標等不利於廣泛開展。筆者研究顯示，經驗性抗凝的ACT達標率僅為74.1%，特別是大體重患者經驗性抗凝強度不足。隨著新型口服抗凝葯的問世，人們對圍術期抗凝策略選擇有了新的期待。

一項研究入選9個中心的6454例房顫射頻消融患者，分為8 mm消融導管 過渡抗凝組、鹽水灌注導管 過渡抗凝組和鹽水灌注導管 華法林抗凝組。結果顯示，3組術中和術後早期大出血和心包積液發生率相似，圍術期卒中和TIA發生率在3組分別為1.1%、0.9%和0%（P＜0.05），提示灌注導管聯合華法林連續抗凝是安全的，且療效優於過渡治療。此後，多項研究均證實了圍術期應用華法林抗凝的安全性和有效性。

隨著新型口服抗凝葯在房顫抗凝領域的地位不斷提高，相繼有針對房顫射頻消融圍術期抗凝的研究發表。凱澤（Kaiser）等入選254例房顫射頻消融患者，分別應用達比加群或華法林圍術期抗凝，結果顯示兩組血栓栓塞及出血風險相似。此後多項病例對照或回顧性研究均證實應用達比加群抗凝的安全性和有效性與華法林相似。

長尾（Nagao）等入選324例房顫射頻消融患者，應用阿哌沙班或華法林圍術期抗凝，僅1例（0.4%）華法林組患者術中發生血栓栓塞；兩組大出血發生率均為1%，輕微出血發生率分別為4%和5%，均無統計學差異。另一項多中心前瞻性研究比較了房顫射頻消融圍術期應用利伐沙班（n=321）和華法林（n=321）抗凝，術後隨訪30天顯示，兩組大出血、輕微出血及血栓栓塞發生率均相似（P＞0.05）。根據上述研究，似乎新型口服抗凝葯在射頻消融圍術期抗凝的應用受到肯定，但由於目前研究規模和數量依然不夠，並且研究結果並非一致，如已有薈萃分析和觀察性研究顯示達比加群較華法林會升高出血和血栓栓塞風險。

因此，關於房顫射頻消融圍術期新型口服抗凝葯的使用尚存爭議，最新國際房顫指南也僅謹慎指出圍術期肝素過渡並適時重啟新型口服抗凝葯是可行的。同時，由於缺乏相應的出血對抗藥物，新型口服抗凝葯圍術期應用還有待於更多臨床研究和觀察。總之，目前有關圍術期抗凝的研究證據更傾向於支持華法林優於新型口服抗凝葯。