2013中國心力衰竭診斷和治療指南（節選）

06-12

（中華醫學會心血管病學分會中華心血管病學雜誌編輯委員會）心力衰竭（簡稱心衰）是由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組複雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體瀦留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟病的嚴重和終末階段，發病率高，己成為21世紀最重要的心血管病症之一。據我國部分地區42家醫院，對10714例心衰住院病例回顧性調查發現病因以冠心病居首，其次為高血壓，風濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年段心衰死亡率均高於同期其他心血管病，心衰的主要死亡原因依次為：泵衰竭（59％）、心律失常（13％）、猝死（13％）。依據左室射血分數（簡稱 LVEF）值，心衰可分為射血分數降低性心衰（HF-REF）和射血分數保留性心衰（HF-PEF）。一般來說，HF-REF 指傳統概念上的收縮性心衰，而 HF-PEF 指舒張性心衰。LVEF 值保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，而有的心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。LVEF 值是心衰患者分類的重要指標，也與預後及治療反應相關。根據心衰發生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩定1個月以上稱為穩定性心衰。慢性穩定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發心衰。根據心衰發生髮展的過程，從心衰的高發危險因素進展成結構性心臟病，出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成 A、B、C、D 四個階段（見表 1）。這四個階段不同於紐約心臟學會(NYHA)的心功能分級。心衰是一種慢性、自發進展性疾病，很難根治，但可以預防。

二．心衰治療評估 (一).治療效果的評估1.NYHA 心功能分級：可用來評價心衰治療後癥狀的變化。2.6 分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標，或評價藥物治療效果。3.超聲心動圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。4.BNP/NT-proBNP測定：動態測定能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結果也不一致。中等質量證據顯示 BNP 指導治療可以降低＜75 歲患者的死亡率，降低中期（9-15 個月）心衰住院風險（Ⅱa 類，B 級），故可以作為評價治療效果的一種輔助方法。雖然利鈉肽在治療過程中下降則死亡率和住院率風險均下降，但霈注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能是正常的，或因為肥胖及 HF-PEF 存在假性正常的利鈉肽水平。聯合多項生物指標檢測的策略可能在將來對於指導心衰治療有益。5.生活質量評估：心衰患者的治療目標之一為改善生活質量（QOL）。QOL 評分對住院或非住院心衰患者的生存率有預測價值。QOL 量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為 36 條簡明健康問卷（SF-36）。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達心衰生活質量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（KCCQ）。哪種類型的量表更適用於慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示 SF-36 聯合 MLHFQ 可預測心衰患者的短期及長期死亡率。(二).疾病進展的評估綜合評價疾病進展包括以下方面：①癥狀惡化（NYHA 分級加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。死亡率尤其全因死亡率是評估預後的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率來評價治療效果，已對臨床實踐產生重要影響。住院事件在臨床和經濟效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評估疾病進展及預後的又一個主要指標。(三).預後的評定多變數分析表明，以下臨床參數有助於判斷心衰的預後和存活：LVEF 下降、NYHA 分級惡化、低鈉血症及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導聯QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規治療，以及難治性容量超負荷。此外，心衰住院期間BNP/NT-proBNP 水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30％，均預示再住院和死亡風險增加。其他標誌物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 對利鈉肽的預後作用有一定補充價值。

慢性射血分數降低性心衰的治療一般治療

一般治療(一)去除誘發因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(尤其伴快速心室率的房顫)、電解質紊亂和酸鹼失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液，以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。(二)監測體重每日測定體重以早期發現液體瀦留非常重要。如在 3 天內體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水瀦留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。(三)調整生活方式1．限鈉：對控制心功能Ⅲ-Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩定期心衰患者，因其對腎功能和神經體液機制具有不利作用，並可能與慢性代償性心衰患者較差的預後相關。關於每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。2．限水：嚴重低鈉血症（血鈉＜130mmol/L)患者液體攝入量應＜2L／d。嚴重心衰患者液量限制在 1.5-2L/d 有助於減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規限制液體並無益處。3．營養和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體重。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質）者，應給予營養支持。4．休息和適度運動：失代償期需卧床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善後在不引起癥狀的情況下，應鼓勵進行體力活動，以防止肌肉的「去適應狀態」(廢用性萎縮)。NYHAⅡ～Ⅲ級患者可在專業人員指導下進行運動訓練(Ⅰ類，B級)，能改善癥狀、提高生活質量。(四)心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預後因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態，必要時酌情應用抗抑鬱藥物。(五)氧氣治療氧療可用於急性心衰，對慢性心衰並無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血症的發生。二.藥物治療(一)利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉瀦留。在利尿劑開始治療後數天內就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，並改善心功能和運動耐量，但單一利尿劑治療並不能維持長期的臨床穩定。心衰干預試驗均同時應用利尿劑作為基礎治療。試圖用 ACEI 替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血。這些觀察表明，對於有液體瀦留的心衰患者，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體瀦留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體瀦留，會降低對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂的風險。所有這些均充分說明，恰當使用利尿劑應看作是各種有效治療心衰措施的基礎。1.適應證：有液體瀦留證據或曾有過液體瀦留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級）。2.應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，並根據液體瀦留的情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。3.製劑的選擇：常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類。首選袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用於有明顯液體瀦留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關係，劑量不受限制，但臨床上也不推薦用很大劑量。噻嗪類僅適用於有輕度液體瀦留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平台期），再增量亦無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素 V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血症者療效更顯著。4．不良反應：電解質丟失較常見，如低鉀、低鎂血症，低鈉血症。低鈉血症時應注意區別缺鈉性低鈉血症和稀釋性低鈉血症，後者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是 RAAS 系統和交感神經系統，故應與 ACEI 或 ARB，以及β受體阻滯劑聯用。此外，還可出現低血壓和腎功能惡化，應區分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現。(二)血管緊張素轉換酶抑製劑血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）是被證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物。1.適應證：所有EF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A 級)。階段 A，即心衰高發危險人群應該考慮用 ACEI 來預防心衰（Ⅱa 類，A級）。2.禁忌證：曾發生致命性不良反應，如喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女，應禁忌使用。有以下情況者須慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2μmol/L(3mg/dl)，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)，左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。3.應用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1～2周劑量倍增一次。滴定劑量及過程需個體化。調整到合適劑量應終身維持使用，避免突然撤葯。應監測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30％，應減量，如仍繼續升高，應停用。4.不良反應：常見有兩類：①與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；②與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。(三)β受體阻滯劑　　慢性心衰由於長期持續性交感神經系統的過度激活和刺激，心肌β1受體發生下調和功能受損，β 受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，並使之上調。研究表明，長期應用（＞3個月時）可改善心功能，提高 LVEF；治療4～12 個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。這是由於 β 受體阻滯劑發揮了改善內源性心肌功能的「生物學效應」。這種有益的生物學效應與此類葯的急性藥理作用截然不同。1．適應證：結構性心臟病，伴 LVLVEF 值下降的無癥狀心衰患者，無論有無 MI，均可應用，有助於預防發生心衰。有癥狀或曾經有癥狀的 NYHAⅡ～Ⅲ級、LVEF 值下降、病情穩定的慢性心衰患者必須終身應用，除非有禁忌或不能耐受。NYHA Ⅳa 級心衰患者在嚴密監護和專科醫師指導下也可應用。伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用。2．應用方法：推薦應用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛，這3種藥物均有改善預後，使心衰患者獲益的證據。LVEF 值下降的心衰患者一經診斷，在癥狀較輕或得到改善後即儘快使用 β受體阻滯劑，除非癥狀反覆或進展。絕大多數臨床研究均釆用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比平片（酒石酸美托洛爾）證據更充足，但治療開始可用平片過度。β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中採用、達到並證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的 1/8，每隔 2～4 周可將劑量遞增一次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續用藥 2-3 個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，誘發和加重心衰的，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/分即為達到了β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。3．不良反應：應用早期如出現某些不嚴重的不良反應一般不需停葯，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體瀦留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續加量。（1）低血壓：一般出現於首劑或加量的 24～48h 內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑、減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將 ACEI 減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將 β 受體阻滯劑減量或停用，並重新評定患者的臨床情況。（2）液體瀦留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，並加強各種治療措施。（3）心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低於55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯，應減量甚至停葯。(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響是獨立和疊加於 AngⅡ作用的。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用 ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），起初醛固酮降低，隨後即出現「逃逸現象」。因此，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。RALES 和 EPHESUS 研究初步證實，螺內酯和依普利酮可使 NYHA Ⅲ-Ⅳ級心衰患者和梗死後心衰患者顯著獲益。晚近頒布的 EMPHASIS-HF 試驗結果不僅進一步證實依普利酮改善心衰預後的良好效果，而且還清楚表明 NYHAⅡ級患者也同樣可以獲益。此類葯還可能與β受體阻滯劑一樣，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。1．適應證：適用於 LVEF ≤35％）、NYHAⅡ～Ⅳ級的患者。所有已使用了 ACEI（或ARB)和β 受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀的患者，均可加用 MRA（Ⅰ類，A）。AMI 後、LVEF ≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者也推薦使用 MRA（I 類，B 級）。2．應用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內酯不推薦應用很大劑量。3．注意事項：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者(肌酐＞221μmol/L 或＞2.5mg/dL、或eGFR＜30mL/min/1.73m2)不宜應用。使用後定期監測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環氧化酶-2抑製劑，尤其是老年人。螺內酯可引起男性乳房增生症，為可逆性，停葯後消失。依普利酮副作用少見。(五)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ARB 可阻斷 AngⅡ與 AT1（血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體）結合，從而阻斷或改善因 AT1過度興奮導致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉瀦留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這些都是在心衰發生髮展中起作用的因素。ARB 還可能通過加強 AngⅡ與 AT2（血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體）結合來發揮有益的效應。既往應用 ARB 治療慢性心衰的臨床試驗，如 ELITEⅡ、OPTIMAL，尤其 CHARM-替代試驗、Val-HeFT，以及 CHARM-Added 試驗等，已證實此類藥物是有效的。晚近的HEAAL研究不僅顯示氯沙坦可改善慢性心衰的預後，而且也證實療效大劑量(150mg)優於較小劑量(50mg)。1．適應證：基本與 ACEI 相同，推薦用於不能耐受 ACEI 的患者（I類，A級）。也可以應用於經利尿劑、ACEI 和β受體阻滯劑治療後臨床狀況改善仍不滿意, 又不能耐受 MRA 的有癥狀心衰患者（Ⅱb 類，A級）。2．應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。3.注意事項：與 ACEI 相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應用及改變劑量的 1～2 周內，應監測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類葯與 ACEI 相比，最突出優點是不良反應(如乾咳)少，患者依從性好，更適宜長期維持使用。極少數患者也會發生血管性水腫。(六)地高辛洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜 Na+／K+-ATP 酶，使細胞內 Na+水平升高，促進 Na+-Ca2+交換，提高細胞內 Ca2+水平，從而發揮正性肌力作用。但這一作用不強。目前認為其有益作用可能是通過降低神經內分泌系統的活性，即屬於神經內分泌抑製劑範疇，從而發揮治療心衰的作用。早期的一些臨床試驗（PROVED 和 RADI, ANCE 試驗）結果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀的惡化。但地高辛對總死亡率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。1．適應證：適用於慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和MRA，LVEF≤≥45％，仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類，B級）。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能 NYHAⅠ級患者不宜應用地高辛。2．應用方法：採用維持量療法 0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至 0.375～0.50mg/d。應嚴格監測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。(七)伊伐布雷定　　該葯是心臟竇房結起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑製劑，以劑量依賴性方式抑制 If電流，降低竇房結髮放衝動的頻率，從而減慢心率。由於心率減緩，舒張期延長，冠脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的 SHIFT 研究納入了 6588 例 NYHAⅡ～Ⅳ級、竇性心律≥70 次/分LVEF≤35％的心衰患者，基礎治療為利尿劑、地高辛、ACEI（或 ARB）、β受體阻滯劑和 MRA。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5mg Bid）較之安慰劑組，主要複合終點(心血管死亡或心衰住院)相對風險下降 18％。此外，患者左室功能和生活質量均顯著改善。1.適應證：適用於竇性心律的 HF-REF 患者。在使用了 ACEI（或 ARB）、β受體阻滯劑、MRA，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，並持續有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70 次/分的有癥狀患者，也可代之使用伊伐布雷定（Ⅱb 類，C 級）。2. 應用方法：起始劑量2.5mg，2次/日，根據心率調整用量，最大劑量7.5mg，2次/日，患者靜息心率宜控制在 60 次/分左右，不宜低於 55 次/分。3. 不良反應：心動過緩，光幻症，視力模糊，心悸、胃腸道反應等，均少見。(八)神經內分泌抑製劑的聯合應用1．ACEI 和 β 受體阻滯劑的聯用：兩葯合用稱之為「黃金搭檔」，可產生相加或協同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。一般均主張先應用 ACEI，CIBIS Ⅲ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用 ACEI 組，臨床結局並無差異，還可降低早期心臟性猝死發生率。因此，兩葯孰先孰後並不重要，關鍵是儘早合用，才能發揮最大的益處。在開始 β 受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的 ACEI。在一種葯低劑量基礎上，加用另一種葯，比單純加量獲益更多。兩葯合用後可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，β 受體阻滯劑與 ACEI可在一天中不同時間段服用。2. ACEI 與 MRA 聯用：臨床研究證實，兩者聯合可進一步降低慢性心衰患者的死亡率(Ⅰ類，A級)，又較為安全，但要嚴密監測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發生高血鉀症。在上述 ACEI 和 β 受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用 MRA，這種三葯合用可稱之為「金三角」，應成為慢性 HF-REF 的基本治療方案。但要嚴密監測血鉀，通常需要與排鉀利尿劑聯合使用更安全。3.ACEI 與 ARB 聯用：現有臨床試驗的結論並不一致，兩者能否合用治療心衰，目前仍有爭論。兩者聯合使用不良反應如低血壓、高鉀血症、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發生率增高（ONTARGET 試驗），故應慎用。AMI 後並發心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗結果頒布，MRA 的應用獲得積極推薦，在 ACEI 和 β 受體阻滯劑黃金搭檔之後成為優先考慮加用，故一般情況下 ARB 已不再考慮加用，尤其禁忌將 ACEI、ARB 和 MRA 三者合用。4．ARB 與β受體阻滯劑，或 MRA 聯用：不能耐受 ACEI 的患者，ARB 可代替應用。此時，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎上再加用 MRA，其療效分別與黃金搭檔和金三角相仿。(九)有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1.血管擴張劑：在慢性心衰的治療中並無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或α受體阻滯。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，至於治療心衰，則缺乏證據。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益（A-HeFT 試驗），這兩種藥物過去的確也在中國心衰患者中應用過，但是否同樣可以獲益，則尚無研究證據。2.中藥治療：我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報告，但仍缺少可靠的證據，無法對其療效作出明確和科學的評價。近期應用芪藶強心膠囊的一項多中心、隨機對照研究表明，表明在標準和優化抗心衰治療基礎聯合應用，可顯著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平，還顯著降低複合終點事件，改善生活質量和心功能，提高 LVEF 和 6MWD，值得關注。未來還需要開展以死亡率為主要終點的研究，以提供令人信服的臨床證據。3.Omega-3 多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs ）：既往的臨床研究（ GISSI-HF PUFA 、GISSI-Prevenzione試驗）發現該葯對心衰患者有輕微的有益作用，但未能得到重複(OMEGA研究為中性的)，尚需要進一步研究。3.能量代謝：心衰患者特別是長期應用利尿劑會導致維生素和微量元素的缺乏。基礎研究提示心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發生和發展中可能發揮了一定的作用。改善心肌能量代謝狀態的藥物種類不少，也不斷地進行了有益的探索。近幾年一些研究表明曲美他嗪可提高心衰患者的射血分數，甚至降低心血管死亡率或全因死亡率，但這些研究多為薈萃分析，且樣本量較小，或為回顧性分析，提供的證據不夠強，缺少大樣本的前膽性研究。左卡尼汀和輔酶 Q10 也存在類似情況。曲美他嗪在近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病是可以應用的。4.腎素抑製劑阿利吉侖：該葯是直接腎素抑製劑，最新臨床試驗（ASTRONAUT）顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療後心血管死亡率及心衰住院率與安慰劑對照組相比並無顯著改善，且增加了高鉀血症、低血壓、腎功能衰竭發生的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。5.他汀類：兩項最近的試驗（CORONA 和 GISSI-HF 試驗）評估了他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結果。目前不推薦此類藥用於治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，戓伴其他狀況而需要常規和長期應用他汀類葯，仍是可以的。6.鈣離子通道阻滯劑：(CCB)：慢性 HF-REF 患者應避免使用大多數 CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫卓），因為其未能改善患者的癥狀或提高其運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心源性休克，長期應用則使心功能惡化，死亡危險性增加。不過，心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而必須應用 CCB，此時可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用具有較好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和 V-HeFT Ⅲ試驗)，雖不能提高生存率，但對預後並無不利影響。7.抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現血栓栓塞事件發生率較低，在 1％～3％/年左右，一般無須作常規抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證，不需要常規應用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，則可視具體情況應用抗血小板和/或抗凝藥物，應用方法參見相關的指南。8.不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖葯可引起心衰加重並增加心衰住院的風險；非甾體類抗炎葯和環氧化酶-2抑製劑可引起水鈉瀦留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。三.非藥物治療（一)心臟再同步化治療（CRT）(Ⅰ類，A 級) 心衰患者中約三分之一心電圖上有 QRS 波時間延長＞120ms，這種心室傳導異常的心電圖表現，提示可能存在心室收縮不同步。對於存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT 治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHA Ⅲ-Ⅳ級)患者應用 CRT，或兼具 CRT 和植入式心臟轉復除顫器(ICD)兩者功能的 CRT-D 臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質量和心室功能（CARE-HF 和 COMPANION 試驗）。晚近對輕到中度（主要為 NYHAⅡ級）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE 和 RAFT 試驗）及對這 3 項研究所做的薈萃分析，也獲得了相似結果，即 CRT/CRT-D 可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構和病情的進展。所有這些研究都是在藥物治療基礎上進行的，提示這一器械治療可在常規、標準和優化的藥物治療後進一步改善慢性心衰的預後。這是近二十多年慢性心衰治療領域最重要進展之一。目前尚無確實證據評估 CRT 的療效。其他情況如「單純」右束支阻滯、右室起搏伴心室不同步等，是否推薦應用 CRT，目前也不明確。最近的 BLOCK-HF 研究證實 LVEF 降低、NYHAⅠ-Ⅲ級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無 CRT 指征，仍應首選雙心室起搏治療。EchoCRT研究提示 LVEF 值下降、NYHA Ⅲ-Ⅳ級合併左室收縮不同步的心衰患者，如果 QRS 不增寬（≤130ms），CRT 治療不但不能減少死亡率及心衰住院率，反而增加死亡率。1.適應證：適用於竇性心律，經標準和優化的藥物治療至少 3-6 個月仍持續有癥狀、LVEF 降低，根據臨床狀況評估預期生存超過一年，且功能良好，並符合以下條件的患者：NYHA Ⅲ級或Ⅳa 級患者：（1）LVEF≤35％，且伴 LBBB 及 QRS≥150ms，推薦植入 CRT/CRT-D（I類，A 級）。( 2)LVEF≤35％，並伴以下情況之一：①伴 LBBB且150ms＞QRS≥130ms，應考慮植入 CRT/CRT-D（Ⅱa類，B級）。②非LBBB 但 QRS≥150ms，應該考慮植入 CRT/CRT-D（Ⅱa類，A級）。(3)有常規起搏治療但無 CRT 適應證的患者，如 EF≤35％，預計心室起搏比例?40％，無論 QRS 時限，預期生存超過一年，且功能良好,應該考慮植入 CRT（Ⅱa 類，C 級）。NYHA 心功能Ⅱ級患者：(1)EF≤35％，伴 LBBB 及 QRS≥150ms，推薦植入 CRT，最好是 CRT-D（I類，A 級）。(2)EF≤35％，伴 LBBB 且 150ms＞QRS≥130ms，應考慮植入 CRT/CRT-D（Ⅱa 類，B 級）。（3）EF≤35％，非 LBBB 圖形，但 QRS≥150ms，應該考慮植入 CRT/CRT-D（IIb 類，A 級）。不伴 LBBB且 QRS＜150ms，則不推薦（Ⅲ類，B 級）。NYHA 心功能 I級患者:EF≤30％，伴 LBBB 及 QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦植入 CRT/CRT-D（IIb）如患者為房顫心律，經標準和優化的藥物治療仍持續有癥狀，EF≤35％，預期生存超過一年，可以考慮 CRT/CRT-D 治療（IIa），但需儘可能保證雙室起搏，如達不到 90％以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。2．處理要點：應嚴格遵循適應證，選擇適當的治療人群，特別是有效藥物治療後。要選擇理想的左室電極導線植入部位，通常為左室側後壁；術後進行起搏參數優化，包括 AV 間期和 VV 間期的優化。儘可能維持竇性心律及降低心率，以儘可能實現 100％雙心室起搏。術後要繼續進行規範化藥物治療。(二)植入式心臟轉復除顫器（ICD）中度心衰患者逾半數以上死於嚴重室性心律失常所致的心臟性猝死(MADIT-Ⅱ試驗)，ICD能降低猝死率，可用於心衰患者猝死的一級預防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續性室性心律失常患者的死亡率，即用作心衰患者猝死的二級預防。SCD-HeFT 試驗表明 ICD 可使中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級）患者死亡率，較未植入的對照組顯著降低 23％，而胺碘酮不能改善患者的生存率。MADIT-Ⅱ試驗入選了 AMI 後 1 個月、LVEF≤30％的患者，與常規藥物治療相比，ICD 可減少 31％的死亡危險性。而另外兩項研究入選 AMI 後早期(≤40天)患者，結果 ICD 治療患者沒有獲益，因而推薦 ICD 僅用於 AMI 後 40 天以上患者。對於非缺血性心衰，研究證據較少，未能證實 ICD 降低死亡率的益處(DEFINITE試驗)。1.適應證：(1).二級預防：慢性心衰伴低 LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩定 (Ⅰ類，A 級)。(2).一級預防：①缺血性心臟病：MI後至少40 天，LVEF≤35％，長期優化藥物治療後 NYHA Ⅱ或Ⅲ級，預期生存期超過一年，且功能良好，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，A 級）。②非缺血性心肌病：LVEF≤35％，長期優化藥物治療後 NYHA Ⅱ或Ⅲ級，預期生存期超過一年，且功能良好，ICD 可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，B 級）。2．處理要點和注意事項：適應證的掌握主要根據心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預後，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為 MI 後或缺血性心肌病患者，符合 CRT 適應證，應盡量植入 CRT-D。所有接受 ICD 治療的低 LVEF 患者，應密切注意植入的細節、程序設計和起搏功能。

心力衰竭的隨訪管理

隨訪監測便於對患者及其護理人員進行繼續教育，加強患者與心衰團隊之間的溝通，從而早期發現併發症，包括焦慮和抑鬱，早期干預以減少再住院率，便於根據患者臨床情況變化及時調整藥物治療，提高診療水平。一．一般性隨訪每 1-2 個月一次，內容包括：（l）了解患者的基本狀況：①日常生活和運動能力（Ⅰ類，C級），容量負荷及體重變化（Ⅰ類，C級），飲酒、膳食和鈉攝入狀況（Ⅰ類，C級），以及藥物應用的劑量、依從性和不良反應。（2）體檢：評估肺部啰音、水腫程度、心率和節律等。二．重點隨訪每 3-6 個月一次，除一般性隨訪中的內容外，應做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP 檢測，必要時做胸部 X 線和超聲心動圖檢查。對於臨床狀況發生變化、經歷了臨床事件、接受可能顯著影響心功能的其他治療，宜重複檢查 LVEF，評估心臟重構的嚴重程度（Ⅱa 類，C 級）。三．動態監測主要包括臨床評估和利鈉肽檢測。臨床評估除上述各種常規方法外，國外還推出了遠程監測（如植入裝置監測胸內阻抗反應）和電話支持系統等，但還缺乏患者獲益的可靠證據。利鈉肽監測和指導治療BNP/NT-proBNP的動態監測在降低心衰患者住院率和死亡率中的意義尚不明確。對於急性心衰患者治療後較基線值降幅≥30％，可能提示治療有效。對於病情已穩定患者，如 BNP/NT-proBNP 仍然明顯增高，應繼續隨訪和加強治療。應指出的是不應單純依靠BNP/NT-proBNP，臨床評估還是主要的，根據病情作出綜合性評價最為重要。四．患者及家庭成員教育住院期間或出院前應對患者及其家庭成員進行心衰相關教育，使其出院後順利過渡到家庭護理。主要內容應涵蓋：運動量、飲食及液體攝入量、出院用藥、隨訪安排、體重監測、出現心衰惡化的應對措施、心衰風險評估及預後、生活質量評估、家庭成員進行 CPR 訓練、尋求社會支持、心衰的護理等。強調堅持服用有循證醫學證據、能改善預後藥物的重要性，依從醫囑及加強隨訪可使患者獲益。（l）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道反映心衰加重的臨床表現如疲乏加重、運動耐力降低、靜息心率增加≥15-20 次/min、活動後氣急加重、水腫（尤其下肢）再現或加重、體重增加等。(2)掌握自我調整基本治療藥物的方法：①出現心衰加重徵兆，利尿劑應增加劑量；②根據心率和血壓調整β受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑等的劑量。(3)知曉應避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應激狀態；②感冒、呼吸道及其他各種感染；③不依從醫囑，擅自停葯、減量；④飲食不當，如食物偏咸等；⑤未經專科醫生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎葯、激素、抗心律失常藥物等。(4)知道需去就診的情況等。