名家醫案

半夏瀉心湯 【方葯】半夏半升(洗)(9克)黃芩乾薑人蔘甘草(炙)各三兩(各9克)黃連一兩(3克)大棗十二枚(擘)(4枚) 【煎服】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服(現代用法：水煎二次溫服)。 【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(1 4 9) 【解說】本證為痰氣痞，以脾胃虛弱，氣機升降失常為發病基礎。胃氣不降則生熱，脾氣不升而生寒，進一步寒熱之氣錯雜於中焦，故此心下痞又屬「寒熱錯痞』類。痰氣痞特點：中見心下痞滿不舒，上見嘔吐或吐涎，下見大便瀉利。舌苔白膩，脈多見滑。本方由小柴胡湯去柴胡、生薑，加黃連、乾薑而成。以半夏為主葯，化痰和胃止嘔；以芩、連苦寒清熱，乾薑辛熱散寒；以參、草、棗補益脾胃。辛開苦降，寒溫一爐，為脾胃不和，寒熱錯雜之第一方。後世師其法·凡睥胃虛弱，寒熱錯雜，升降失調，清濁混淆而致腸胃不和、脘腹脹痛、嘔吐泄瀉者，多用本方加減治療。 【運用】 一、嘔利痞 劉渡舟醫案：張某某，男，素嗜酒。1969年發現嘔吐、心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。經多方治療，效不顯。其脈弦滑，舌苔白，辨為酒濕傷胃，郁而生痰，痰濁為邪，胃氣復虛，影響升降之機，則上見嘔吐，中見痞滿，下見腹瀉。治以和胃降逆、去痰消痞為主。擬方： 半夏1 2克，乾薑6克，黃芩6克，黃連6克，党參9克，炙甘草9克，大棗7枚。 服1劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。又服1劑，則痞利皆減。凡4劑痊癒。 (《新編傷寒論類方~1984：93) 按語：本案辨證時抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據噁心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯後從大便瀉出許多白色痰涎而愈。可見古人所謂半夏瀉心湯治療「痰氣痞"這一說法並非虛妄。 二、腹脹岳美中醫案：徐某某，男，42歲，1 9 5 8年8月起食欲不振，疲乏無力，大便日2～4次、呈稀糊狀，腹脹多矢氣，曾在長春某醫院診斷為「慢性肝炎』』，治療1 O個月出院。此後因病情反覆發作，5年中先後4次住院，每次均有明顯之腸胃癥狀。1 964年元月住入本院，8月7日會診。 經治醫師報告：病人肝功能正常，谷丙轉氨酶略高，在150～180單位之間。惟消化道癥狀明顯，8個月來多次應用表飛鳴、胃舒平、酵母片、黃連素……治療，終未收效。現仍食欲不振·口微苦，食已胃脘滿悶腹脹，干噫食臭，午後脘部脹甚，矢氣不暢，甚則煩悶懶言，不欲室外活動，睡眠不佳，每夜2～4小時，肝區時痛。望其體形矮胖，舌苔白潤微黃，脈沉而有力，右關略虛。為寒熱夾雜，陰陽失調，升降失常的慢性胃腸功能失調病症。取用仲景半夏瀉心湯，以調和之。 党參9克，清半夏9克，乾薑4．5克，炙甘草4．5克，黃芩9克，黃連3克，大棗4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一劑。 葯後諸症逐漸減輕，服至40餘劑時，患者自作總結云：治療月余在5個方面有明顯改善。食慾增進，食已脘中脹悶未作，腹脹有時只輕微發作，此其一；精力較前充沛，喜歡散步及室外活動，時間略長也不感疲勞，此其二；大便基本上一日一次，大便時排出多量氣體，消化較好此其三；肝區疼痛基本消失，有時微作，少時即逝""此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小時許，此其五。多年之病，功效明顯，後因晚間入睡不快，轉服養心安神之劑。(《岳美中醫案集}1978：46) 按語：病程既久，反覆發作，脾胃虛弱於前；便溏腹脹，神疲懶言，口乾微苦，舌苔微黃，寒熱錯雜於後。終至氣機痞塞，升降失常·而見心下痞滿，干噫食臭，矢氣不暢。用半夏瀉心湯補益脾胃，辛開苦降，調理寒熱，畢數功於一役也。堅持服用，終使頑疾盡拔。 三、反胃 俞長榮醫案：鄭某某，男，32歲，1 964年3月2 1日就診。兩年來不時發生朝食暮吐或暮食朝吐。近來發作更頻，每一、二日便嘔吐一次。嘔吐物除食物外，尚有多量酸水。平時口淡無味，食後胃脘脹滿，鬱悶不舒，心中嘈雜，腰痛，肢末欠溫，大便尚可，小便清長，次數增多。唇色紅赤，舌質紅，舌苔薄白而滑，脈沉細弱。診為土虛木乘，胃氣上逆。治擬抑肝和胃。予半夏瀉心湯合左金丸。 半夏、白皮參各9克，黃連、黃芩、乾薑、吳萸各6克，炙草3克，大棗3枚。服4劑。 4月9日二診：治療以來，僅輕微嘔吐兩次。吐出物系清水、痰涎，夾少許食物，無酸味。心中嘈雜已除，但時時清涎自涌，肢末欠溫，小便仍清長而頻。唇色、舌質轉正常，舌苔薄白而滑。予半夏瀉心湯去芩、連，加附子、炒白朮、補骨脂各9克，煨肉蔻6克、肉桂1．2克(另沖)，白皮參易為白曬參。囑每三日服1劑，連服1 0劑，語症基本消除。(福建中醫藥1 98 1；<3>：3 1) 按語：本案反胃已久，顯系脾胃虛寒，運化無權，通降失度而致。口淡、脘脹、肢末不溫、溲清，脈沉細弱，乃一派虛寒之象，治宜溫中補陽。然唇舌紅、心中嘈雜、吐酸，又系內有鬱火之徵。總緣脾胃虛寒，膈間有熱，形成上熱下寒，虛實並見之候。初診以苦辛通胃之陽""苦寒以制肝之逆；次診上熱已除，倒逆之熱漸緩，則宜專溫其中下""故去苦寒之芩、連，加桂、附、術、骨脂、肉蔻以溫中祛寒。 四、不寐 李克紹醫案：李某某，女性，年約六旬。1 970年春，失眠症複發""屢治不愈，日漸嚴重，竟至煩躁不食，晝夜不眠，每日只得服安眠藥片""才能勉強略睡一時。當時我院在曲阜開門辦學，應邀往診。按其脈澀而不流利，舌苔黃厚粘膩，顯系內蘊濕熱。因問其胃脘滿悶否?答日，非常滿悶。並雲大便數日未行，腹部並無脹痛。我認為""這就是「胃不和則卧不安』』。要使安眠，先要和胃。處方： 半夏瀉心湯原方加枳實。 傍晚服下，當晚就酣睡了一整夜，滿悶煩躁，都大見好轉。接著又服了幾劑，終至食慾恢復，大便暢行，一切基本正常。(《傷寒解惑論))1 9 78：1 44) 按語：中者為四運之軸，陰陽之機。今濕熱積滯壅遏胃脘則陰陽不能交泰而失眠。用半夏瀉心湯加枳實泄熱導滯、舒暢氣機，俾濕熱去，氣機暢，胃氣和，則卧寐安。 五、黃疸 熊魁梧醫案：夏某某，女，4 1歲，1980年6月1 3日初診。患者於三月前因高燒出現黃疸，鞏膜、皮膚、小便皆黃，黃疸指數26u，大便白而疑為阻塞性疾病，住院80天，因懼其手術而出院。現頭昏-口苦""噁心嘔吐、胸悶、納差，胃脘部有痞塞感，右脅痛，不能右側卧""大便每日--~X，色白，舌質紅苔黃，脈緩弱，治宜辛開苦降，疏肝解郁，擬半夏瀉心湯加味。 ． 党參l 5克，法半夏9克，黃連6克，乾薑6克，黃芩9克，柴胡9克·杭芍9克，枳實10克，炒三仙各9克，雞內金9克，鬱金9克，甘草6克。 服藥約半年，終以此方加減(曾加用過香附、山楂、丹參等利膽祛淤之品)，大便逐漸由白變黃，脅痛消失，黃疸指數6u，病基本告愈。 (雲南中醫雜誌1 983；<4>：37) 按語：黃疸屬濕熱者固多，然虛寒者亦不少，仲景雖有「諸病黃家，但利其小便』』之訓，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝氣不得疏泄，膽汁不循常道而外溢，因而發黃。若繼用清利，必不能愈，當疏利肝膽，調其脾胃升降功能，則不治黃而黃自退，此乃變法。知常達變，方不致誤。 六、霍亂(急性腸胃炎) 林文犀醫案：潘某某，女，成年，1 9 78年3月3 1日初診。因飲食不妥，初為消化不良，投以保和湯加減，服之無效。當夜發生嘔吐瀉泄1 O余次，翌晨應邀出診。見患者全身消瘦，眼眶下陷等脫水之象，脈象細數(1 20次／分)，四肢拘急轉筋，口渴欲飲，水入即吐。證候危急，急須糾正脫水，待嘔吐緩解後，遂擬半夏瀉心湯加樟木、烏梅煎服。下午再診：嘔吐已止，泄瀉減少。囑再煎服第二煎，不久泄瀉亦止。嗣後與四君子湯加味，1劑而安。(新中醫1979；<5>：42) 按語：樟木味辛性微溫，功專祛風散寒，消食化滯，止吐止瀉。烏梅味酸性溫，功專生津止渴，澀腸止瀉，利筋脈。兩味加於半夏瀉心湯中治療霍亂(急性胃腸炎之吐瀉)，功效甚捷。 七、胃脘痛(胃竇炎) 鄭玉蘭醫案：許某，女，4 5歲，1 98 7年2月1 4日初診。主證：近半年來，胃脘經常脹痛，伴有飢餓感，喜熱食，進食痛減，飯後半小時胃痛加重，平日食量很小，常噯氣，夜晚胃痛影響睡眠。舌質淡紅、舌體胖，舌尖紅，苔薄白，脈濡數。鋇餐透視為胃竇炎，心電圖提示為心肌炎。分析患者以上癥狀屬寒熱錯雜，氣機不暢，且寒重於熱，併兼氣血不足，故用半夏瀉心湯，乾薑加至9克。處方3劑，囑患者水煎服，每日J劑，分2次服。 2月1 8日二診：患者述服前方後，胃脘痛減輕，但仍感心下痞悶，舌脈同前，前方乾薑用量加至1 2克，並加佛手9克，以助調氣，囑其繼服5劑。 2月28日三診：患者食慾增，胃脘脹滿痞悶已愈。慮患者素有心肌炎病史，現仍有虛象，故於前方去佛手，加黃芪20克補氣生血，繼服5劑以善後。半年後隨訪，胃脘痛未再複發。9月2 2日鋇餐透視結果：胃、十二指腸無異常。(山東中醫雜誌1 9 90；(1)：25) 按語：寒熱錯雜型胃脘痛，報道甚多，臨床用半夏瀉心湯確有良效。 八、泄瀉 周文祥醫案：張某，男，2 7歲，1 986年2月5日診。患者因昨晚飲酒發熱，渴涼水數杯，早晨腹痛腹瀉，瀉下如水色黃，腹中轆轆有聲，噁心欲吐，胸中滿悶不舒，口乾欲冷飲，舌質紅、苔白膩，脈沉細數。證屬胃熱腸寒，治宜寒熱並調、除濕止瀉。予半夏瀉心湯： 半夏1 2克，黃芩、黃連、党參各6克，乾薑9克，甘草5克，大棗4枚。水煎溫服，1劑而愈。(陝西中醫1 9 9 2；(1)：35) 按語：泄瀉之法眾多，解表和中有之，清熱利濕有之，消食導滯有之，健脾益氣有之，抑肝扶脾有之。而本案胃熱腸寒，寒熱錯雜，則又當寒熱並調而治之。其間奧義，難以盡言，貴在辨證而旅治。 九、便秘 曹英信醫案：劉某，男，9個月。半年來大便秘結，狀如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用開塞路灌腸方能大便。吾投半夏瀉心湯""一生不解，問之：「半夏瀉心湯治下利，此無疑，何『以能治便秘?』』吾日：「按其脘部甚滿甚脹，其舌淡而潤，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻劑，則脾氣愈損，其脹益甚，當與半夏瀉心湯調其氣機升降。』』葯盡7劑，大便已不燥結，每日一行。(陝西中醫1 985；<1 2>：54 6) 按語：泄瀉乃脾升不足為主，便秘屬胃降不足為甚。當升不升，該降不降，均系升降失調所致。本方治便秘，其意在於調氣機，運脾胃，使脾氣(陽)得運，脾津(陰)充盈，陰陽協調，氣足津充，則便自潤。曹老先生告誡：凡遇便秘要詳辨細思，求其根源，不可急於攻下。實屬經驗之談。 十、胸痹(冠心病心肌梗塞) 鄭大為醫案：男患，5 5歲，1 983年1 2月4日初診。患冠心病5年，心前區疼痛，胸悶氣短，近1周來加重。心電圖檢查，心臟前壁側壁心肌梗塞。現獨自行走困難，胃脘憋悶、納呆，乏力，舌紅、苔薄白，脈沉滑。症屬脾虛生痰，阻遏胸陽，治以辛開苦降，健脾通陽。方葯：半夏瀉心湯加薤白1 5克，炒谷芽30克，服1 6劑後，心前區疼痛消失，半年內未複發，已能獨自行走。(實用中醫內科雜誌1 988 1<3>：1 1 4) 按語：脾虛生痰，上犯心胸，使胸陽不展，氣機不運而病胸痹。正如《醫門法律》說：「胸中陽氣，如離照當空，曠然無外。設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也。』』病起於中焦，仍以治中焦為宜。半夏瀉心湯辛開苦降，兼豁痰濕，與病相宜，故一投即應。 十一、頭痛 鄭大為醫案：女患，29歲，1 983年6月1 7日初診。頭痛已5年余，經常持續頭痛，悶脹以頭後部為甚，視物昏花，反覆發作""久治未愈。伴有胃脘脹痛，納呆，有時噁心，舌淡，苔白膩，脈沉滑。此乃中焦痞塞，寒熱夾雜，運化失常，不能升清降濁而致。治宜辛開苦降，宣通上下。方葯：半夏瀉心湯加竹茹1 5克，共服20劑而痊癒。(實用中醫內科雜誌1988；<3>：114) 按語：頭痛伴胃脘脹痛，納呆噁心，苔膩脈滑，病緣於濕痰困阻脾胃，氣機升降失常。清氣不升，頭竅失養，或濁氣不降，上擾清巔，均可致頭痛，故以辛開苦降，宜通上下之半夏瀉心湯獲愈。 十二、耳鳴 沈秒勤醫案：陳某，男，42歲，1 980年4月6日初診。耳鳴閉塞，頭脹30餘天。一周前經五官科檢查無異常，察其形體尚盛，苔黃膩而潤，脈濡數。詢其病史，大便不實半年余，多一日兩次。辨證：睥胃虛弱，濕熱蘊蒸，清竅為之不利。治法：瀉熱除濕，甘溫補脾，以利清竅。處方： 法半夏1 O克，黃連5克，黃芩1 O克，乾薑3克，党參1 2克，炙甘草6克，大棗6枚，陳皮1 O克。 服5劑，耳鳴減少，膩苔漸化。繼服7劑，耳鳴消失，大便成形。隨訪半年未發。(江西中醫藥1983；<6>：29) 按語：本案乃脾胃虛弱，濕熱蘊蒸，濁氣上升而致耳鳴。《素問·通評虛實論》說：「頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。葉天士也曾說：「濕與溫合，蘊郁而蒙蔽於上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。故取半夏瀉心湯甘溫補脾，瀉熱除濕，加陳皮以調暢氣機。待脾胃調和，熱清濕化，耳鳴頓失。十三、口腔潰瘍岳在文醫案：雲某某，男，28歲。口腔潰瘍半年余，時好時犯，服清熱瀉火之劑，不僅不效，反而更劇，西藥維生素B2、維生素C，長期服之不應。詢其致病之因，外出工作，饑飽不均，寒熱不調。自感胃脘痞滿不適，腹中腸鳴漉漉，大便稀干不等，溲黃，飲食欠佳，晨起口苦咽干，舌質紅，苔白膩，脈濡數。證屬脾胃不調，寒熱錯雜，升降失宜，火邪炎於上，寒邪居於下。治法健脾和胃，清上溫下。方擬半夏瀉心湯加減： 半夏6克，乾薑6克，黃芩1 O克，黃連1 O克j党參1 2克，白朮1 O克，茯苓1 O克，陳皮1 O克，山藥1 5克，炙甘草6克。 2劑後口腔潰瘍應手而瘥，脾胃諸症隨之而愈。(內蒙古中醫藥1 989~<2>"32) 按語：脾開竅於口，寒熱錯雜於中焦脾胃，津不上潤而陰火上行，致口腔潰瘍反覆發作。病屬寒熱錯雜，單清其火或只溫其寒，皆不能愈。惟寒熱並投j升降氣機，斡旋於中焦，方能使痞開結散，津布而火降，口糜自除。臨床對口腔潰瘍久不愈者，不妨用本方一試。 十四、嚙齒 張東明醫案：胡某某，5 2歲。初診：1 986年5月1 4日。自述一月來上下牙齒相互磨切，格格有聲，不由自主，終日不止。曾用針刺、中藥和西藥鎮靜，效果不顯，遂來求治。見其嚙齒聲高清脆，連連不斷，前牙已磨掉三分之一，口有濁氣。伴有心中煩悶，心下痞滿，時有乾嘔，小便色黃，舌紅苔中心黃，脈弦數。症為濕熱內蘊，阻於中焦，氣機不暢，脾胃升降失常而致。治以苦寒清熱，辛熱宣通·少佐甘溫調補之法。方用半夏瀉心湯加味： 半夏9克，黃連9克，黃芩7克，乾薑4克，生薑4克，党參6克，竹茹9克，丹皮7．5克·生薑6克，大棗4枚。2劑。 二診：服藥後自覺心中豁達，心煩、痞滿等症消失。磨牙間隔時間延長，且能控制。苔白，脈數。葯已中病，仍守原方，繼投3劑，一月之痼疾痊癒。(山西中醫1 987~<4>：33)十五、目赤(結膜炎)． 黃禾生醫案：崔某，女，62歲，1 984年11月28日來診。今年三月患急性結膜炎以來，經中西醫反覆治療，白睛仍然紅赤，眼眶酸痛，頭昏乏力，羞明流淚，視物昏花，早上胸悶，咯吐稠痰，便溏不暢，舌苔淡黃膩，脈現弦數。索閱所服中藥處方，皆從肝肺有熱著手，盡不見效。此案實由脾胃濕熱波及肺經，白睛屬肺所主，故致紅赤，遂用半夏瀉心湯加桑白皮1 5克治之，服藥2劑病減，再服2劑則愈。(雲南中醫雜誌1 978；(3)：35) 按語：白晴紅赤緣於肺熱，而本案肺熱乃是由於脾胃濕熱上泛所致。病源在於脾胃，不在肝經，故清瀉肝熱徒勞無益，服藥數月亦不見寸功。一經辨證準確，即使半夏瀉心湯中有辛熱之輩，亦能輕取獲勝。 十六、不孕 彭海燕醫案：田某，女，2 9歲，1990年3月7日初診。婚後4年余，3年前曾於孕3個月時無明顯誘因自然流產一胎。此後3年同居未孕。曾行多種檢查及治療，盆腔碘油造影提示：「宮腔形態正常，雙側輸卵管通暢。診刮病檢報告：「子宮內膜腺體分泌不良"。測基礎體溫雙相，但高溫相上升較慢。其愛人精液檢查正常。屢服健脾及補腎填精之品不效。患者平素小腹冷感，胃脘嘈雜脹滿，大便質稀1～2次。月經周期正常，末次月經1 9 9 1年2月2 7日。舌紅苔薄黃膩。證屬寒熱互結·胞脈受阻而致不孕。治宜調和寒熱，理氣溫經。投半夏瀉心湯化裁： 半夏、党參、香附各1 2克、黃芩、乾薑、陳皮各9克，黃連、炙甘草各3克，大棗3枚。 服5劑，胃脘嘈雜明顯減輕，苔薄黃略膩，余症同前。上方去黃芩、香附，加白朮、桑寄生。服藥月余來診，告知月經40餘天未至，經查懷孕，後足月順產一男嬰。(陝西中醫1 992；<5)：225) 按語：脾胃虛弱，寒熱與痰濕互結於中焦，氣機不暢，胞脈阻滯而致不孕。治又當撇開補腎之傳統大法，而予半夏瀉心湯以辛開苦降，祛除痰濕，調暢氣機。雖不刻意種子安胎，而實收種子安胎之效矣。 十七、小兒五遲五軟 曹英信醫案：張某某，女，1歲。前額狹窄，發稀不潤，肢體軟弱，反應遲鈍，涎水多而清淡，納差，腹脹，拒按，易驚。舌苔白潤，脈濡。病屬五遲五軟。當先後天並調，投半夏瀉心湯： 半夏6克，乾薑5克，炙草5克，酒黃連1．5克，黃芩5克，大棗6克，党參5克。 服4劑，涎水減少，納增。再進7劑，腹脹盡除，精神好轉。繼以脾腎雙補，以「人蔘健脾丸"、「杞菊地黃丸"早晚各服半丸，調理一月，行走較前有力。囑常服上藥，以圖治癒。(陝西中醫1 985；<1 2>：546) 按語：脾胃為後天之本，氣血生化之源。患兒虛弱既久，單用補腎之法則滋膩妨食，故先調中焦之升降，待脾胃健運，則布津微於五臟六腑，四肢百骸矣。據曹英信老中醫經驗：治療脾腎同病時，當重視後天脾胃，為補腎奠定物質基礎，繼而用填補腎精之法，使精血同生，脾腎共健，方能愈其頑疾。

苓桂術甘湯 一、水心病(冠心病)劉渡舟醫案：陸某某，男，42歲。形體肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，搶治兩月有餘，未見功效。現證，心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發作。每當發作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感。頸旁之血脈又隨氣上沖，心悸而脹痛不休。視其舌水滑欲滴，切其脈沉弦，偶見結象。辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之「水心病。」處方： 茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，炙甘草l0克。 此方服3劑，氣沖得平，心神得安，諸症明顯減輕。但脈仍帶結，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證。乃於上方加附子9克，肉桂6克，以復心腎四氣。服3劑手足轉溫，而不惡寒，然心悸氣短猶來全愈，再與上方中加党參、五味子各l0克，以補心肺脈絡之氣。連服6劑，諸症皆瘥。 (《劉渡舟臨證驗案精選》1996：30一31) 按語：本案冠心病由水氣上沖所致，劉老名之為「水心病。」總由心、脾、腎陽虛，水不化氣而內停，成痰成飲，上凌無製為患，心陽虛衰，坐鎮無權，水氣因之上沖，則見胸痛、心悸、短氣等心病證候，用苓桂術甘湯治療，效果堪優。 二、眩暈(耳源性眩暈) 姜春華醫案：魏某，女，55歲，1973年10月22日初診。患耳源性眩暈病已7年，發作時視物轉動，如坐凌空，素息支氣管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白膩，脈滑大。證屬痰飲上泛，宜溫化痰飲，用苓桂術甘湯加味： 茯苓15克，桂枝9克，白朮9克，甘草6克，五味子9克。 連服14劑而愈，隨訪兩年未發。 (廣西中醫藥1986；(6)：12) 按語；姜春華教授擅於用苓桂術甘湯治療眩暈證之屬於痰飲上泛者。如屬耳源性眩暈，姜老常加五味子，並重用至9克。 三、留飲(神經宮能症) 鍾育衡醫案：成某某，女，50歲，1975年7月5日診治。頭暈目眩，心下滿悶，泛惡，氣短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能離毛背心，病已七年之久，經西醫檢查診斷為「神經官能症」，曾用許多中西藥物治療，均無效果。診見；精神尚好，體質肥胖，面色晦暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔灰白而膩，脘腹平軟，按之無痛，兩下肢按之微陷不起，脈沉緩無力。診為留飲，治以溫陽化飲，健牌和胃，方用苓桂術甘湯。 茯苓20克，桂枝15克，白朮50克，甘草10克，水煎，分兩次溫服。 服用3劑，病情明顯好轉，全身輕快．頭目清爽，背冷大減。繼服上方3劑，尿量增多，下肢浮腫消失，余症基本痊癒。因慮其病年深日久，勸其堅持每月服2劑，連服半年，以鞏固療效，追蹤觀察，疾病末再發作。 (黑龍江中醫藥1987；(1)；5一s) 按語：鍾育衡教授認為，傷寒、金匱所載治痰飲病處方二十餘首，但從本治療者，只有苓桂術甘湯與腎氣九兩首。苓桂術甘湯是治療脾胃陽虛所致飲證的主要方劑，臨床以「滿」和「眩」為辨證要點。 四、肺痿 范勇醫案：劉某，女，19歲，1989年2月13口初診。15歲時曾患肺結核，經抗癆治療後痊癒。但此後慚見口吐涎沫，納谷不馨，歷時4載，逐漸加重，乃來就診。患者曾間斷服用阿托品等，但葯後口乾異常，停葯又復唾如故，且覺背部寒冷，小便短少。舌談、苔白潤，脈沉緩。初辨為中焦虛寒，治擬理中湯加味，服藥10劑未效。透思其故，此患者非脾胃虛寒，乃水濕困脾，當從飲論治，改用等桂術甘湯加味； 茯苓18克，桂枝、白朮各10克，乾薑、炙甘草各6克。 服用一劑，尿較多，口納轉佳。3劑後吐唾止，背冷若失。減茯苓為9克，加入党參10克，再服。隨訪3年，未見複發。 (新中醫1993l(4＞；43) 按語，肺癌之後，肺氣耗散，子病及母，脾陽難運，律液輸布失常，積而為飲．致瀕頻吐唾，用苓桂術甘湯加味，給飲邪以出路，飲去唾止。然久病必虛，飲去證緩之後，當減少茯苓之滲利，加入党參以補虛。 五、咳喘 孔慶武醫案：姬某某，男，15歲。咳嗽、氣喘反覆發作5年有餘，每逢感冒加重，但近一年來，整天咳嗽不止，已停課休養月余。曾用中西兩法治療，不但未見減輕，且逐漸出現胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，於1980年11月20日來診。刻咖吐大量涎沫，噁心嘔吐，胸痛背脹，口渴不欲飲，小便黃，舌質稍紅，苔白滑，脈弦滑。此飲邪留積胃腸，而有化熱之象。飲停膀胱，氣化不利『，水飲上凌心肺而致。孔老用苓桂術甘湯加味，14劑轉危為安。仍以溫陽利水之法，以善其後。歷時半載隨訪，療效鞏固，末見複發。 (新疆中醫藥1992；(4＞；31) 按語：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，飲邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲飲，嘔惡，舌苔白滑，為飲停脾胃之眼目，故投苓桂術甘劑為治之得法，是獲良效。六、咳而遺尿鄒維德醫案；姜某某，女，35歲。患者於1962年6月產第4胎，產後匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而見咳嗽時小便滴出，夜間咳甚，小便淋漓尤多。中西醫治療皆不效。聽診兩肺底部有稀疏濕性羅音。就診時病已逾16個月，咯痰不多而色白，納食正常，舌苔薄白，脈象弦細。處方： 茯苓15克，桂枝6克，白朮9克，甘草3克 服藥3劑證大減，服6劑咳止，尿遺亦愈。 (上海中醫藥雜誌19635＜9)：22) 按語：脾陽不振，寒飲中生，上泛於肺，肺失宣降，通調水道不利，則咳而遺尿。治用苓桂術甘溫脾化飲，是培土生金而制水飲也。 七、嘔吐(幽門狹窄) 岳美中醫案：盧老太太，1967年5、6月間來診。身體矮瘦，患心下水飲已數年。平日心下覺寒，稍脹滿，西醫確診為幽門狹窄。積5、6日則頭暈嘔吐清水，吐盡方休。如此反覆數年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止嘔葯無效。余慮其胃寒積飲而吐，且心下有時逆滿，頗與苓桂木甘湯證相近，此證非溫陽滌飲莫治，因久病寒甚，稍加乾薑。擬方如下： 茯苓30克，桂枝10克，焦白朮24克，甘草10克，乾薑5克，囑服3劑，以觀後效。 時隔10餘日，其夫告余：僅服2劑嘔吐立止，近2日僅有泛酸感。擬前方量減半並加吳萸，水炒黃連少許，牡蠣12克，常服。 (江蘇醫藥·中醫分冊1979；(1)：27) 按語：胃寒積飲，心下逆滿，氣上沖胸，嘔吐清水不止，與苓桂術甘湯證病機相符，用之果獲良驗。 八、便秘 周鳳梧醫案：陳某某，女，52歲。大便秘結，五六日一行，堅如羊屎。伴有口乾渴，但又不能飲，自覺有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿，每到夜間則上沖之勢更甚，而頭目眩暈亦更甚，周身有輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾陽虛，水飲上乘，津液不行之證。治以溫通陽氣，伐水降沖。處方： 茯苓30克，桂枝9克，白朮6克，炙甘草6克。 服2劑，頭暈心悸及沖氣均減，反映了水飲得溫則化。乃於上方加肉桂3克，澤瀉12克，助陽消陰，利水行液。又服2劑，口乾去，大便自下，精神轉佳，沖氣進一步好轉。轉方五苓散與真武湯合方，取其助陽消陰，淡滲利水，以行津液。 (山東中醫學院學報1977；(1)：22) 按語：本案便秘伴心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾陽虛，水氣內停所致。水氣不化，津液不布，則上而口渴，下而便秘。治當從本以溫陽化飲，待陽復飲化，津液布達，則便秘自行，口渴自除，此化陰霏為甘露之法也。若誤用攻下，則勢必雪谷冰川，穀道不行矣。 九、泄瀉(慢性腸炎) 張宏俊醫案：董某，女，42歲，1984年10月12日診。泄瀉反覆發作8年，經某醫院用纖維腸鏡檢查擬診為「慢性腸炎」，迭更數醫，均無建樹。泄瀉發作時，腹痛綿綿，繼則腸鳴漉漉，瀉下糞便初稀塘，後則水瀉，無臭穢及灼熱感，每口2—3次，多則5次，平素氣短懶言，小便量少。觀其舌淡體胖，苔灰白而膩，脈沉緩無力。糞檢：除食物殘渣(十)，余(一)。脈證合參，乃久泄脾陽虧虛，飲邪內生，下注大腸，予苓桂術甘湯加味： 茯苓、白朮、律草各20克，桂枝、炙甘草各lo克，水煎服，每日1劑。 服9劑，已無水泄，糞質稀搪，日1—2次，氣短等症顯著好轉，方已奏效，予前方加党參、炒扁豆各lo克，以健脾益氣助運，繼服12劑後，大便已成形，諸症告愈。隨訪一年未複發。 (陝西中醫1989；41)：28) 按語：脾陽不足，水飲內停，直注大腸，則泄瀉不止，以苓桂術甘溫脾陽，復運化，水飲一化，則泄瀉自止。 十、消渴 陳培建醫案：徐某，男，53歲，l983年4月21日初診。自訴近兩月來口咽乾燥，需頻頻飲水，遲則燥渴難，飲至腹脹仍覺口渴，晝夜飲水約七八暖瓶，小便清長，舌微紅，苔白膩，脈濡數。查：空腹血糖108mg％，尿糖陰性。曾服清熱養陰、生津止渴中藥50餘劑不效。筆者認為該證當屬濕熱為患，應燥、化同施，方選平胃散和三仁湯化裁。服3劑後來診．口渴乾燥益甚，要求更法治之，擬苓桂術甘湯主之： 茯苓30克，桂枝9克，白朮9克，甘草3克。囑先服1劑，觀察病情。 翌日來訴，口渴似有減輕，繼服4劑證除。 (吉林中醫藥1992；＜1)：28) 按語：本案初治辨證有誤，後經細詢病情，知渴飲不止反而腹脹，是水濕不化；口渴咽干而舌苔不黃，亦非有熱。當屬中焦陽微，不能化氣行水，津不上承於口所致。然因無小便不利，故不用五苓散滲利膀胱，而以苓桂術甘湯輔助中陽，溫化水濕，土健濕化，津液四布測燥渴漸除。 十一、驚悸 吉益南涯醫案：某婦人，郁冒上逆，平常善驚，聞足音翟然即驚悸休惕，故不欲見人，常獨處深閨。其家富有，家有咸敷既以步，使其不聞席音，攝養修治，無微不至，但不見寸效。在床已數年矣，於是請診於先生，與以苓桂術甘湯，積年之病，以之漸愈。 (《皇漢醫學犯956：135) 按語：水飲內停，水飲上沖，心神被擾，而致驚悸不安，故伴有郁冒、上逆之證，當用苓桂術甘湯 十三、痛痹(類風濕性關節炎) 申鴻硯醫案：李某某，女，60歲。四肢關節疼痛，遇寒加劇，腕關節腫脹不紅屈伸不利，指關節已有畸形，連綿不愈。曾長期服用強的松類藥物，效果不顯。脈沉弦，舌苔薄白，此風寒濕痹阻，以寒邪偏勝，治宜溫散，方用苓桂術甘湯加烏梢蛇、威靈仙、川芎。服5劑，疼痛減輕，略有口渴煩躁，於前方加桑寄生、白芍，防其辛溫耗散太過，共服50餘劑，腕關節已可活動，能從事一般家務。 (新醫學1976：＜2)；90) 按語：此痛痹乃溢飲所為，《金匱要略》云：「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。」水飲留於四肢，閉阻經脈，阻礙陽氣，則疼痛遇寒加劇，脈見沉弦。治療時當抓住兩個關鍵：一是溫化寒飲，二是散寒通經。寒飲去則陽氣復，經絡通則疼痛止。方用苓桂術甘化飲以治本，加烏梢蛇、靈仙、川芎通經以治標，標本同治，與病相宜，又堅持服藥，故漸獲愈。 十四、白帶 馬子知醫案：劉某某，女，35歲，1985年8片25日就診。白帶量多，如膿如涕，淋漓不斷3年。伴腰膝酸軟，腹脹不適，腹內時常漉瀛作響。舌苔薄白而膩，脈沉弦。此屬痰飲內阻，清濁不分，投苓桂術甘湯加味： 茯苓30克，白朮18克，桂枝lo克，炙甘草10克，烏葯l 2克。 初服白帶反增，如崩如注，繼而漸漸減少，共服16劑，白帶盡，它症亦愈。迫訪2年末複發。 (河北中醫19895(4)：12) 按語：本案帶下乃脾虛水停，《婦科玉尺》云：「濕土下陷，脾精不受，不能輸為營血，而白物下流。」故用苓桂術甘湯以健脾化飲，求本而治。 十五、目疾(視神經乳頭水肋) 王維澎醫案；陳某某，男，38歲。昔日兩眼視力均為1、2，半年來，視力驟減，左目o、6，右目o．1。某醫院眼科診為「視神經乳頭水腫」，於1985年3月5日來診。患者形體肥胖，行步不穩，頭暈且重，倦怠無力，食少，便溏。舌淡苔白，脈沉弦。脈證相參，乃脾失健運，飲邪上犯之證。治宜健脾利濕，升清降濁，予方苓桂術甘湯。處方： 茯苓30克，桂枝10克，白朮45克，炙甘草6克。 葯進5劑，眩暈減輕，行步亦較前有力。於上方加減出入，服藥2月余，諳症若失，視力亦恢復至o．9。 (中醫藥學報l986；(4)，42) 按語：本案眼疾伴頭暈倦怠，納呆便溏，舌淡苔白，脈來沉弦，乃脾陽不足，痰飲內停，水濕泛濫所致，故投苓桂術甘湯以溫脾陽，化痰飲而愈。 十六、銀屑病 蒲德甫醫案：王某某，男，13歲，1986年6月23日診。其父述：吾兒月前發病，始見全身起紅色疹子，發癢，逐漸擴大成片，表面有白屑，癢漸增劇。當地按「濕熱」治療一旬無效，訪余診治。察見全身有大小不等或融合的斑片，呈地圖狀，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面被覆多層銀白色鱗屑，輕輕颳去鱗屑可見紅色光亮的薄膜，颳去薄膜有露珠狀小出血點。患兒體態肥胖，脈象滑數，舌尖紅，苔白膩。診斷為：銀屑病。處方： 苓桂術甘湯加味：茯苓40克，桂枝、白朮、炙甘草各10克，土茯苓20克。日1劑，水煎分溫三服。 服5劑，瘙癢已減，鱗屑變薄，基底浸潤較輕，周圍紅暈變淡，脈滑苔白膩，原方去土茯苓，加地膚子15克。繼服20劑後，癢微，基底淡紅，鱗屑減少，皮疹縮小變平，脈滑，苔白津多。上方去地膚子。服20劑後，軀幹及上肢皮損處鱗屑消除，無炎症浸潤，遺留法褐色斑，頭部及下肢皮損被覆微薄鱗屑，微癢，脈滑，苔白潤。上方加丹參10克。再服10劑後，頭部及下肢皮損消失，留見淺褐色班，軀幹及上肢皮色如常。上方又進10劑，痊癒。次年頭部復現原皮損，脫屑，發癢，以茯苓加首烏l0克，15劑而愈。迫訪至今，未再複發。 (四川中醫51990；(12)：45) 按語：脾主運化水谷精微，長養肌膚。脾失健運，精微不與肌膚，反化為飲。本案內有水飲，外而肌膚津虧，久則生燥化風，發為癢癬，故雖舌尖紅、脈滑數而苔白膩也。治病求本，選用苓桂術甘湯健脾化飲，加土茯苓以清熱解毒。飲去津布，肌膚得養，癢癬自消， [補述] 劉渡舟教授認為，苓桂術甘湯證發病關鍵是「水氣上沖」，極易引起心悸、胸悶、短氣，劉老謂之「水心病。」臨床辨識此病名注意色、舌、脈、證的變化。 望色：多見面色黧黑，此為「水色。」病重者，在顴、頰、鼻柱圍、下額等處，或皮里肉外出現類似色素之黑班，名為「水斑。」 察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。 切脈：或弦，或沉，或沉弦並見，病重者見結代或沉弦不起。 辨證：(1)有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；(2)胸滿，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；(3)心悸，多發於晨起、夜卧、飲食之後，或伴有左側頸部血脈脹痛；(4)短氣。表現為動則胸悶發憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。 治療「水氣上沖」的「水心病」，首選苓桂術甘湯，本方溫陽下氣而治心悸、胸滿，利小便以消水陰而治痰飲咳逆。葯僅四味，但配伍精當，大有干軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，尤治「水心病」一證，可謂獨樹一幟。 本方用於臨床時，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結代，則減去白朮而加五味子；若濕痰作咳，則減去白朮而加薏米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。