淺述檢測水平隱斜視過程中使用馬氏桿法和Von Graefe法的對比分析（上）本文已經在2015年5月在《中國眼鏡科技雜誌》發表 淺述檢測水平隱斜視過程中 使用馬氏桿法和Von Graefe法的對比分析 （上）
引言 根據相關數據顯示,絕大多數現代人患有不同程度的隱斜視。隨著綜合驗光儀在國內視光領域的逐步普及,在屈光不正檢查的過程中，適當加入對隱斜視的測量，就成為驗光師做系統屈光檢查的必查項目。 馬氏桿法和Von Graefe法是目前最為常用的兩種主觀隱斜測量方法。本文主要是探討，這兩種方法在水平隱斜視檢測過程中的，準確程度、適用範圍、以及檢測結果的差異性原理、進行簡要的分析比較。 在患有隱斜視的人群中,水平隱斜視佔90%以上，而檢測水平隱斜視的過程中，如果驗光師掌握系統的視功能檢測、矯正和後期輔助訓練等手段。完全可能幫助隱斜視個體，逐步擺脫異常視功能的困擾消除癥狀，在日常生活與學習的過程中，最終恢復正常視功能。 雖然絕大多數的隱斜視個體在日常生活中沒有癥狀，但是隱斜視癥狀出現的時候,往往最先表現出的危害，只是引起輕度的眼肌性視疲勞。由於初期癥狀並不明顯，容易被隱斜視患者忽視。但是隨著癥狀的逐步加重，隨之而來的，是源於視疲勞引起的，呈輻射性延伸的 癥狀，如果不能對症處置，必然影響正常的工作和生活。 因此,隨著眼鏡門店驗光設備的完善、以及眼視光技術的深入普及,在眼鏡企業工作的驗光師，在日常驗光的過程中,應該和醫療系統一樣，把隱斜視的測試，融合到普通屈光檢查的測量範圍內,把單獨的屈光檢查,提升為全面的、系統的、完善的視覺測試。 驗光師能夠提供更為標準的，個性化綜合驗光和視功能檢測方法，就可以為被測者提供準確、清晰、舒適的------全程視覺！關鍵詞: 水平隱斜視檢測 Worth4點燈法 遮蓋法 水平隱斜視定性 水平隱斜視定量 馬氏桿法 人為製造視混淆 Von Graefe法 人為製造復視 附註：本文主要探討的，是使用綜合驗光儀矯正------水平隱斜視（不涉及和探討垂直隱斜視、旋轉斜視和手術治療隱斜視的方式、方法）淺述隱斜的概念、危害以及基本測量方法1 隱斜的概念 隱斜視是一種潛在的眼位偏斜。是雙眼的眼外肌，肌力不平衡,導致兩眼具有潛在的、脫離正常眼位的趨勢。1.1隱斜視的分類 隱斜視是一種可以被雙眼融合功能控制的，潛在的眼位偏斜。 檢測隱斜視驗光師就必須，打破被測者的矯正性融合反射，任何能夠打破融合反射的方法，都可以暴露其潛在的眼位偏斜。比如---遮蓋去遮蓋方法，可以有效的打破融合反射，在去遮蓋後，偏斜眼會由於融合反射的作用恢復正位。驗光師可以根據被測者視軸偏斜方向,檢測出內隱斜、外隱斜、上隱斜(垂直隱斜時以上斜眼做診斷)及旋轉隱斜，同時也可以根據被測者恢復融合反射後，偏斜眼位的歸正速度，概率判斷其隱斜視的程度以及病程。隱斜視主要癥狀表現為：視物不能持久、畏光、視疲勞,同時內隱斜較外隱斜更容易產生視疲勞等不良反應,而且內隱斜更容易產生復視。1.1.2內隱斜(esophoria)是眼位有向內偏斜的潛在傾向,平時可用矯正性融合反射來控制,不出現斜位視,從而保證雙眼單視。在可以維持矯正性融合反射的條件下，無明顯不良癥狀顯示。內隱斜如超過9△，就會出現癥狀。但如果被測者的融合功能符合希爾德定理，就依然可以維持雙眼單視，不出現不良癥狀。內隱斜臨床表現為:看遠物時,如聽老師講課、看電影、看球賽、散步、觀察遠處景色的候時癥狀較明顯,會出現頭疼、眼漲、視物模糊以及由雙眼向頭部至全身呈放射性延伸的全身不適。較重的內隱斜視在表現出以上問題的基礎上，可能同時伴有空間定位困難和立體視功能不佳等繼發性癥狀。內隱斜患者平時喜歡向上看以減輕癥狀,因為向上看時眼位能分開，可以部分克服內隱斜的困擾。1.1.3外隱斜(exophoria)是眼位有向外偏斜的潛在傾向,平時可用矯正性融合反射所控制,不出現斜位視,從而保證雙眼單視。在可以維持矯正性融合反射的條件下，無明顯不良癥狀顯示。外隱斜如超過6△一般可能出現癥狀,但也要看患者的集合儲備力而定,如果被測者的集合儲備力符合希爾德定理，依然可以維持雙眼單視，不出現癥狀。比如有人看近雖有11△外隱斜,由於集合儲備力強,可無癥狀。反之,有人看近有外隱斜3△,屬正常範圍,但如果集合儲備力差,反而出現視力疲勞。外隱斜臨床表現為:近距離工作不久就發生前額疼痛,眼睛酸漲,閱讀不能持久,視物不清,串列、重疊、復視等癥狀。必須閉目休息，或者停止工作一段時間之後再繼續,但上述癥狀會在近距離工作過程中反覆出現，嚴重者不能持續學習和工作。1.2 隱斜的危害標準驗光流程里，眼位檢查為其中一項。眼位檢查是指對眼球位置進行的檢查,眼球位置又分為正位視、隱斜視和顯斜視。這項檢查在現代的標準驗光流程中，已經逐漸成為了必查項目。事實上,眼位檢查對驗光配鏡的意義非常重大,從某個角度上看,它既決定著針對隱斜視驗光的最終處置方案，又提示著配鏡後的功能訓練及其最終的愈後效果。在眼位檢查時要注意，檢測遠眼位時距離通常設定為5m，檢測近眼位時距離通常設定在40cm,並且要對隱斜視進行定性和定量的雙重檢查分析。隱斜的危害是不能被忽視的,如外隱斜視在讀書、寫字、看電視、操作電腦、做精心工作等過程中,不能持久,持續時間稍長便可出現頭痛、眼脹、睏倦、眼乾澀或流淚或讀書串列等視疲勞,更甚者可繼發全身癥狀,如噁心、嘔吐、眩暈、注意力難以集中、失眠、記憶力減退、頸肩疼痛等癥狀。有些隱斜患者有畏光、間歇性復視、遠近交替注視困難，空間認知不足，立體視覺不全，而影響正常的學習和生活，甚至不能從事特定行業的工作等等。1.3 水平隱斜的特徵及其矯正方式；1.3.1通常情況下,水平隱斜癥狀的出現或加重不完全來源於隱斜視的程度,而主要特徵為下列4個方面:①集合儲備力的力量---假如相比較與隱斜視的程度，集合儲備力是隱斜視的兩倍（也就是符合希爾德定理）,癥狀就不會出現;②病人的職業---------比如外隱斜個體，是長期從事精細作業的工作者，就很容易出現癥狀;③患者的身體狀況-----如果隱斜視個體的身體素質較弱，就容易出現癥狀;④患者的心理素質-----心理素質好的個體,他的身心健康也會相應的得到加強，隱斜視的癥狀就較之心理素質差的個體，不容易出現癥狀。換一個角度說，即使以上四種人由於諸多影響，出現了隱斜視的相關癥狀，矯正效果也會較其他個體理想，以上個體的訓練周期也會較其他個體短。 通常情況下,沒有癥狀的隱斜患者,不需要特殊矯正。需要矯正的適應證是:癥狀出現或在特殊情況下不適應時,才需要矯正。1.3.2水平隱斜視的矯正方式通常包括以下3種方法:①矯正屈光不正---舒緩心理壓力、改變工作環境。依據屈光不正的情況、隱斜視的程度和環境心理等因素的情況，驗光配戴合適的眼鏡;②增加集合儲備力---包括提高心理素質、身體素質、用與隱斜視向對應的矯正訓練方法增加集合儲備力;③解除眼外肌的失衡狀態---用鏡片移心或者使用三稜鏡矯正隱斜視。1.3.3當檢出隱斜是水平隱斜視的時候,要首先判斷檢測個體為內隱斜還是外隱斜。因為外隱斜具有更高的可塑性,所以在一定的前提下，通過對隱斜視的個體所配戴的眼鏡，進行瞳距的移心。藉助視覺訓練，恢復雙眼強有力的集合能力，就可能達到控制外隱斜,使隱斜視個體消除癥狀的目的。如果檢測出的水平隱斜視是內隱斜，而且被檢測者已經出現癥狀，由於內隱斜基本沒有可塑性，基本不能夠通過對隱斜視個體所配戴的，眼鏡瞳距進行移心，並且輔助視覺訓練，達到恢復雙眼發散功能之目的。而且由於隱斜視個體已經出現癥狀，如果該個體的用眼範圍，又是與其內隱斜視癥狀相關聯。那內隱斜就會嚴重干擾該個體的日常生活，因此緩解內隱斜視個體的癥狀，就是首要解決的目標。所以用基底向外的三稜鏡，緩解內隱斜癥狀，就是最好的方式。 佩戴眼鏡矯正隱斜，無論是眼鏡移心還是使用三稜鏡矯正。如果有效就必須堅持配戴,直到眼外肌失衡的情況，能夠被融合反射所控制而且不會引起相關癥狀。患有隱斜視個體的身心健康也同樣重要,因為對症驗配的眼鏡，不等同於身體的強壯，更不能消除隱斜視個體原有的巨大精神壓力。因此有針對性的鍛煉身體，同時減輕過度的工作或生活焦慮、並且徹底改變不健康的生活習慣，都是必要的基本前提。在去除這些外在因素的情況下，隱斜視的相關癥狀可望迅速得到矯正，並且取得良好的愈後效果。2隱斜視測量方法的基本種類； 隱斜視會引起聚散功能問題,主要是集合儲備力代償不足所致,通過視功能檢測,就可以對隱斜視進行準確的測量,這樣才能針對具體測量結果為隱斜視個體進行準確有效的配鏡和訓練,從而達到最佳的矯正效果。如：Worth4點燈法、遮蓋法、馬氏桿法、Von Graefe法等。2.1.Worth點燈法（威爾斯四點視標檢測法）是一種客觀的眼位檢查方法,--其特點是只能為隱斜視定性不能定量--（一般情況下，雙眼前放置紅綠雙色濾光片，由於紅綠雙色互為拮抗的關係，會在打破被測者融合反射的同時，干擾被測者的融合功能。所以在Worth4點燈法的檢測過程中，為避免檢測數據出現人為干擾，在此階段一般只進行定性分析，而進行定量分析隱斜視量值的情況較少。） 該方法是使用紅綠雙色互為拮抗的原理，對被檢測者的雙眼進行分視。藉以打破隱斜視個體的融合反射，從而暴露其潛在的眼位偏斜。檢測工具為綜合驗光儀內置輔鏡中的紅綠片，同時聯合使用投影儀投放的Worth4點視標。該組紅綠鏡片分別放置於，綜合驗光儀的右眼和左眼的內置輔鏡中。2.1.2檢測方法，在全矯被測者的屈光不正基礎上，在綜合驗光儀的鏡頭前放置內置輔鏡組中的紅綠鏡片。確保被測者坐姿端正，雙眼睜開，透過紅綠鏡片，觀察Worth4點視標，同時請被測者報告所看到的視標形態。在此種檢測方式，被測者會作出以下幾種描述。A-看到上方的紅色菱形，左右兩個綠色十字和下面一個顏色不確定的圓圈，也就是看到四個點---此描述為正常，提示為無隱斜視B-看到上方一個紅色的菱形，下面一個紅色的圓圈，也就是看到兩個點---此描述為異常，由於右眼前放置的濾光片為紅色，所以檢測結果提示為左眼抑制C-看到左右有兩個綠色的十字，下面一個綠色的圓圈，也就是看到三個點---此描述為異常，由於左眼前放置的濾光片為綠色，所以檢測結果提示為右眼抑制D-看到上方的紅色菱形，左右兩個綠色十字和下面兩個圓圈，右側圓圈是紅色，左面圓圈是綠色。也就是看到五個點---此描述為異常，由於右眼為紅色濾光片，左眼為綠色濾光片。提示為同側性復視，也就是內隱斜視E-看到上方的紅色菱形，左右兩個綠色十字和下面兩個圓圈，右側圓圈是綠色，左面圓圈是紅色。也就是看到五個點---此描述為異常，由於右眼為紅色濾光片，左眼為綠色濾光片。提示為交叉性復視，也就是外隱斜視2.2.遮蓋法(Cover test) 遮蓋法是一種客觀的眼位檢查方法,--其特點是可以為隱斜視定性，同時也能夠概略為隱斜視定量--（由於遮蓋法，一般是在應用綜合驗光儀進行視功能檢查之前進行，所以，多數情況下只是做隱斜視的定性檢查，而隱斜視的精確定量。基本是在之後的綜合驗光儀上面展開，所以遮蓋法原則上只是做概略的隱斜視定量檢測） 遮蓋試驗用於檢查被測者在試驗距離上，注視指定方向的視標時，兩眼是否有潛在的偏斜(隱斜視)。 試驗所需要的工具非常簡單：一個視標、一個遮蓋板，、一隻筆燈。2.2.1通過遮蓋試驗可以準確定性隱斜視的性質，同時通過筆燈在角膜的映光點，可以對隱斜視概略定量。）針對隱斜視測量主要的方法則是交替遮蓋法，此方法最簡單也是最常用。具體操作方法是，檢查者手持遮蓋板,坐在被被測者對面,交替遮蓋患者左、右眼,在交替遮蓋板時注意觀察原被遮眼的移動方向,即可確定被測者有無隱斜視，同時如果被測者有隱斜視，也可以通過此方式準確定性。一般需檢查遠距離和近距離，兩種注視狀態下的眼位情況。在交替遮蓋試驗中，如果被測者，始終保持雙眼正位視，則說明被測者無隱斜視現象,結論為正位眼。如遮蓋板先遮蓋右眼，之後將遮蓋板由右眼移向左眼,此時如果在遮蓋板移到左眼的瞬間，右眼由顳側向內側轉動,遮蓋板由左眼移回右眼,左眼也由顳側向內轉動,說明被遮眼在被遮蓋時處於向顳側偏斜位置,則推斷為外隱斜。反之,如遮蓋板先遮蓋右眼，之後將遮蓋板由右眼移向左眼,此時如果在遮蓋板移到左眼的瞬間，右眼由鼻側向外側轉動,遮蓋板由左眼移回右眼,左眼也由鼻側向外轉動,說明被遮眼在被遮蓋時處於向鼻側偏斜位置,則推斷為內隱斜。2.2.2用交替遮蓋法也可以概略為水平隱斜視定量，用遮蓋板聯合筆燈，觀察角膜反光點的方法，為水平隱斜視概略定量；方法如下：，給被測者指定注視目標：請其注視的同時，用筆燈側照被測者的角膜中心，交替遮蓋其雙眼，遮蓋板先遮蓋右眼，之後將遮蓋板由右眼移向左眼。驗光師要在遮蓋板移到左眼的瞬間，觀察被測者非注視眼（也就是--右眼）的映光點位置，如果此時去遮蓋的右眼處在偏斜狀態，驗光師要迅速準確的觀察被測者，非注視眼，也就是偏斜眼映光點的位置。如果偏斜眼角膜上的映光點位於非中央部位。角膜映光點偏離瞳孔中央1mm，相當於視軸偏斜7o(15△)。如果角膜映光點位於瞳孔緣，視軸偏斜約2mm，相當於15o(30△);角膜映光點位於瞳孔緣與角膜緣中間，大約偏斜4mm,相當於30o(60△);角膜映光點位於角膜緣相當於45o(90~100△)。2.2.3使用交替遮蓋法，為水平隱斜視個體概略定量；給被測者佩戴試鏡架：注視指定定距離的視標，同時用筆燈側照被測者的角膜中心，交替遮蓋其雙眼，遮蓋板先遮蓋右眼，之後將遮蓋板由右眼移向左眼。通過觀察首先確定被測者的隱斜視方向，之後配合三稜鏡片插片，用三稜鏡的尖端對準隱斜視方向,將放置在其主視眼前，交替遮蓋的同時，觀察眼位的偏斜傾向是否逐步減弱，直至反覆交替遮蓋被測者雙眼，眼位不再移動為止。此時眼前所加的三稜鏡度，就是該隱斜視個體的隱斜視度數。 ---戈壁胡楊
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