【教學病例】小小蕁麻疹，內有大文章

66歲男性，反覆發熱、關節疼痛伴全身皮疹6年余。

2010年起患者無明顯誘因下開始出現軀幹、雙大腿蕁麻疹樣皮疹，伴輕度瘙癢，期間每年發熱2-3次，每次持續一周，無關節疼痛等其餘癥狀，皮膚活檢示：真皮淺層散在少量中性粒細胞浸潤，部分圍繞淺層小血管，血管內皮細胞腫脹。

當地醫院診斷「蕁麻疹」，予抗組胺葯治療，皮疹無緩解，發熱頻率增加，抗感染治療後發熱仍反覆。

2014年4月再次行皮膚活檢，示：真皮部分小血管內皮細胞腫脹，周圍少量淋巴-組織細胞浸潤。加用強的松治療，最大劑量50mg/d，皮疹稍緩解，但激素減量後皮疹再發。8月患者開始出現新發散在風團，以胸背部為主，四肢散發。雙側肘／腕／膝關節開始出現疼痛，發熱高至39度，且發熱與骨關節疼痛、皮疹呈伴隨性。

2015年，患者至仁濟南院風濕科住院。

血常規：WBC 11.53×109/L↑,N 83.5%,Hb 95g/L,PLT 352×109/L↑。

炎症指標：CRP 109↑，ESR 94↑，鐵蛋白 599↑。

PCT、G實驗、LPS、T-SPOT、血培養、腫瘤標誌物（-）。PET-CT（-）。骨髓穿刺細胞學+活檢（-）。

生化：白蛋白31.3g/L↓，球蛋白35.9g/L↑，ALT 、Cr 、UA、CK（-）。

自身抗體全套：ANA 1:320（+），ENAACL補體dsDNAANCA抗體CCP抗體(-)。

免疫球蛋白：IgG 14.8g/L，IgA 1.77g/L，IgM 8.34g/L↑。

血尿免疫蛋白固定電泳：IgM、κ鏈，在γ區可見異常濃集區帶。

X片：未見骨質異常。

全身骨掃描：雙側肘關節、雙側脛骨見顯像劑濃聚，余全身各骨未見明顯局部異常顯像劑分布減低或濃聚灶。

淺表器官超聲：雙側腹股溝多發淋巴結，雙側腋下多發淋巴結，邊界清，形態規則。

患者住院期間偶有發熱，最高時38.5度，胸背部可見片狀紅斑，四肢散在圓形紅斑，壓之褪色，淺表淋巴結未及腫大，無關節肌肉壓痛。

診斷

患者6年來反覆出現發熱性皮疹，同時伴有關節痛骨痛，白細胞升高，炎症指標高，蛋白電泳顯示單克隆IgM成分，淋巴結腫大，骨顯像有異常影像學改變，考慮診斷Schnitzler綜合征。

Schnitzler綜合征是單克隆IgM巨球蛋白血症，是一種罕見的、獲得性系統性疾病，具有類似於遺傳性自身炎症性疾病的一些共同特徵，平均診斷年齡為60歲。

診斷標準：

1、主要標準：蕁麻疹、單克隆IgM血症；

2、次要標準:發熱、關節痛或關節炎、骨痛、淋巴結腫大、肝大或脾大、血沉增快、白細胞增高、骨影像學改變。

需要符合2條主要標準且符合次要標準中的至少2條診斷成立。

該病還需與多種疾病鑒別，如系統性紅斑狼瘡、成人still病，蕁麻疹性血管炎、POEMS綜合征、腫瘤引起的IgM升高，M蛋白血症的其它類型（如多發性骨髓瘤，巨球蛋白血症，原發性系統性澱粉樣變）。

治療

予酮替芬、西替利嗪抗過敏，強的松10mg－12.5mg qod＋沙利度胺 75mg qn＋帕夫林2＃ bid＋NSAIDs對症治療，靜脈注射丙種球蛋白改善免疫，效果不佳，皮疹仍反覆。改以托珠單抗（IL-6受體拮抗劑）480mg／月（8mg/kg/m）治療，輔以口服沙利度胺 3＃ qn。

該病發病機制不明，目前大多數研究認為，IL-1在本病的發病過程中起關鍵作用，在用利妥昔單抗無效的患者中用人IL-1受體拮抗劑阿那白滯素效果較顯著。但是，部分阿那白滯素治療無效的患者使用IL－6受體拮抗劑托珠單抗(tocilizumab)治療有效。

有研究認為45%的患者有發展為血液惡性腫瘤疾病的可能, 需要長期隨訪。

隨訪

使用托珠單抗三個月後，患者皮疹明顯緩解，無再發發熱，ESR降至20左右，CRP恢復正常。

使用托珠單抗一年後，患者無皮疹，無發熱，ESR、CRP正常，IgM穩定於7左右。骨顯像顯示雙側肘關節、雙側脛骨顯像劑濃聚減退。複查骨穿（-）。

患者目前已規律使用托珠單抗近2年，定期隨訪，一般情況良好。

參考文獻：

1.Asli B, Brouet JC, Fermand JP. Spontaneous remission of Schnitzler syndrome[J]. Ann Alergy Asthma Immunol , 2011,107(1):87—88.

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3.Simon A, Asli B, Braun-Falco M. Schnitzler"s syndrome: diagnosis, treatment, and follow-up [J]. Allergy, 2013;68(5);562-8.

4.Krause, K.Feist, E.Fiene, M. Complete remission in 3 of 3 anti-IL-6-treated patients with Schnitzler syndrome[J]. J Allergy Clin Immunol.2012;129(3); 848-50.

作者：上海仁濟醫院南院風濕科 王慧靜 陳志威