皮膚科做足「表面文章」—項蕾紅，趙邑教授談色素病的診治

06-12

色素病皮膚為何被「調色」復旦大學附屬華山醫院皮膚科項蕾紅教授

色素性皮膚病，顧名思義就是表現為皮膚色素異常的疾病。從臨床上可將其分為色素減退和色素增加兩大類，它們可由黑素細胞數目或功能改變所引起。白癜風一種常見的色素脫失性皮膚黏膜疾病，發病率為0.5％~1％，任何年齡皆可發生。任何部位皮膚均可發生，但好發於易受光照及摩擦的部位，如顏面部、頸部、軀幹部和四肢等，口唇、黏膜亦可累及。皮損對稱分布，亦可沿神經呈節段性分布。皮損為局限性色素完全脫失斑，乳白色，可呈圓形、橢圓形或不規則形，白斑處毛髮也可變白。少數病例白斑相互融合成大片，泛發全身如地圖狀。無色素痣一種先天性、大小及分布穩定的白斑，多數為局限性，亦可呈系統性。目前多認為本病是一種發生學上的畸形，或與黑素體聚集和輸送障礙有關。患者通常出生時即有或出生後不久發生，92.5％的患者在3歲前發病，皮損持續終身不變。無色素痣好發於背部和臀部，其次可見於胸、腹、面、頸和手臂。表現為大小不一、蒼白色、局限性色素減退斑，而且為一致性不完全脫色，境界模糊而規則，有時邊緣呈鋸齒狀，周圍幾乎無色素增殖暈。一般無有效治療方法，若美容需要可使用遮蓋劑，也可試用自體表皮移植治療或準分子激光等。黃褐斑常見的獲得性、對稱性斑片狀色素沉著病，大多累及面部、頸部等曝光部位，無主觀癥狀，以女性多見。皮損可對稱分布於面部的突出部位，以顴部、前額和兩頰最明顯，鼻及顴部皮損常融合成蝶狀。皮損表現為淡褐色至淡黑色、大小不等、形狀不規則的斑疹或斑片，邊緣清楚或瀰漫。色素隨季節、日晒、內分泌變化等因素可稍有變化。治療原則為尋找病因，對症處理。對光照影響明顯者外出時可外用遮光劑，如5％二氧化肽霜。局部治療包括：脫色劑，氫醌和氫醌的混合製劑、維A酸、壬二酸、熊果苷、蘋果酸等；還原劑，維生素C等；抑制黑素體轉運藥物，如煙醯胺；抗皮膚衰老劑，超氧化物歧化酶。系統治療常用中藥療法，以滋補肝腎、調和氣血、活血化淤為主，可選用六味地黃丸、逍遙丸等。物理治療包括超脈衝二氧化碳激光、Q開關紅寶石激光、Q開關Nd:YAG激光等。儘管目前報道的激光治療方法很多，但療效均有限，治療後易複發及有產生炎症後色素沉著的可能，若聯合系統用藥，效果相對更好、更持久。雀斑常見的好發於面部的常染色顯性遺傳性色素沉著病。本病在臨床上有時可見到家族性聚集現象。出生時一般沒有表現，常首先見於5歲左右兒童，女性居多，皮損可逐步加重，到成年時部分人有減輕趨勢。皮損僅對稱分布於曝光部位，多為直徑1～2mm的斑疹，邊緣清楚但不規則，淡褐色至棕褐色，但不會十分黑，這可與雀斑樣痣、交界痣區別。在同一病例中可以有不同顏色的皮損，但每一個皮損的色澤是一致的。治療雀斑首先應囑患者避免日晒，可外用5％對氨苯甲酸、5％甘油、75％酒精以防光，可塗2％~3％氫醌霜加0.05％維生素A酸軟膏。目前雀斑的治療首選激光，調Q紅寶石激光和藍寶石激光治療雀斑安全有效，通常需要1～2次治療，一般無瘢痕及永久性色素改變。

白癜風新療法面面觀復旦大學附屬華山醫院皮膚科項蕾紅教授

白癜風為乳白色色素完全脫失斑，表面皮紋正常，周圍有色素沉著帶，患者多無自覺癥狀。根據其皮損特點，診斷並不難，但需與無色素痣相鑒別。最便捷的鑒別方法就是觀察皮損在午氏燈下的變化，如果皮損在午氏燈下對比增強，則考慮為白癜風。目前臨床上還有一種新的診斷技術——三維皮膚CT，也可以幫助有效鑒別。另外還須與單純糠疹、硬化萎縮性苔蘚、汗斑、貧血痣等相鑒別。白癜風目前尚屬難治性的色素性疾病。傳統方法有飲食療法、局部糖皮質激素、PUVA療法、中草藥、外科表皮移植、脫色等。目前較新的治療方法如下：窄波UVB（311nm）療法與傳統的PUVA相比，療效相當，而且光毒性小，安全性高，適合面積較大甚至泛發全身的白癜風患者，兒童孕婦也適用。一般每周治療2~3次，連續治療1個月以上才能出現療效，療程需持續半年以上。自體黑素細胞移植治療適用於一些頑固性白斑，可成功治療節段性白癜風，而對非節段性白癜風而言，移植的黑素細胞可能會再脫失，因此該方法必須在白癜風穩定期的時間超過半年以上才能採用。308nm準分子光和激光準分子光與窄波UVB相比能量高出10倍以上，故具有能量高、起效快的優點，同時不良反應較小，可以安全應用於包括頭面部在內的身體任何部位皮膚。準分子激光靶向性更強，適用於面積較局限的皮損，尤其是皮膚皺褶處或面部、頭皮等。對於不宜長期使用激素類藥物、難以堅持藥物治療者都是一種新選擇。外用他克莫司軟膏聯合光療他克莫司是局部治療白癜風的一種新葯，可通過抑制T細胞的激活和各種細胞因子的產生等機制阻斷免疫異常，進而有效治療白癜風。近幾年，許多研究證實，他克莫司聯合光療治療效果更佳，起效更快。其安全性高，不會發生外用皮質激素引起的不良反應，尤其適合頭面部和兒童白癜風患者。

激光美容如何用好「繡花」利器北京大學第一醫院皮膚科趙邑

激光美容是皮膚科醫生手中的「繡花」利器，可以有效「摧毀」病灶目標，但同時也可能帶來一些潛在的不良反應。患者對美容效果的滿意度是其對療效的認可程度減去對副作用的不滿程度後得到的凈結果，因此要想提高滿意度，皮膚科醫生需要在診療各個層面謹慎把關。正確診斷之色斑色素性疾病是患者到激光美容門診來的最常見原因。而面部色素性疾病的種類很多，從點狀的雀斑到片狀的黃褐斑，從先天性的咖啡斑到後天長的老年斑，教科書上羅列的色素性疾病就有30種之多，還不包括大量其他疾病伴發或繼發的色素性改變。正確認識這些疾病並非易事。比如，有一種顴部發生的色斑被稱為顴部褐青色痣，又叫獲得性太田痣，臨床表現為顴部散在的色素性斑點，成年女性多見，這種斑可以用激光去除。但這種色斑常常會被混淆為人們常說的肝斑，也就是黃褐斑，它常發生於中青年女性，尤其是經常日光暴露和妊娠的女性。這個病治療起來比較麻煩，藥物療效一般，激光也是馬馬虎虎，治療輕則無效，過則反而加重，甚至遺留色素沉著，十分棘手。這兩種斑很相像，甚至同時伴隨發生。如果診斷失誤，帶來的後果自然是療效不佳。病理訓練之色素痣由於亞洲人肢端色素痣的惡變幾率較高，因此還是早期切除為好。另外一些愛美的女士出於美容考慮，要求去除一些面部色素痣。除了手術切除以外，對於一些直徑比較小的色素痣，激光治療也是治療選擇之一。而色素痣的種類有交界痣、皮內痣及複合痣三種，交界痣的痣細胞所在位置較淺，居於表皮和真皮的交界處，激光治療容易去除乾淨。而皮內痣及複合痣的痣細胞所在位置可以深達真皮深層，而且這兩類色素痣只有表層的痣細胞有色素，深層的痣細胞則不合成黑素顆粒，因此要在外觀上辨別其深淺極其困難，導致治療中很容易去除不凈，從而埋下複發的種子。受過皮膚病理訓練的醫生能夠準確地判斷痣細胞深淺，治療的精確度大大提高，在更小的瘢痕風險下獲得更好的療效。綜合治療之紅血絲面部紅血絲是激光治療的一個常見癥狀，它產生的原因很多，可能是皮膚老化的現象，也可能是長期紫外線造成的後果；可以是酒渣鼻的後遺症，也可以是激素性皮炎的表現……這些病理生理改變是紅血絲產生的內在原因。皮膚科醫生在試圖去除紅血絲的同時，有必要尋找其原因，給患者以針對性的綜合治療建議。例如對於激素性皮炎造成的紅血絲，僅僅給予激光或者治療就是不夠的，有必要同時給予一些替代激素的抗炎症藥物進行干預，才能得到持久的療效。誤診誤治之惡性皮膚病對色斑、紅血絲觀察不細緻，或者對其內在原因甄別不清，輕則療效不佳，重則適得其反。臨床上就發生過將紅斑狼瘡患者的面部紅斑誤當做紅血絲進行激光治療的笑話。然而比起對惡性腫瘤的誤診誤治，這還算是小事。事實上，國人發病率最高的皮膚惡性腫瘤——基底細胞癌，其好發部位就是面部，早期的色素性基底細胞癌皮損很可能被誤診為色素痣。另外，黑素瘤也可發生於面部，其某些早期損害也可能被當做色素痣而錯誤地進行激光處理。術前評價之皮膚特徵在激光治療中，美和丑也許就是光束髮出一剎那之間的事。發出的激光作用於肌膚，色素崩解、血液凝固、膠原收縮……而那一剎那之後，就不再受術者控制了。炎症反應、水皰形成、結痂脫屑、色素沉著……最終是美是丑，很大程度上取決於患者自身的肌體修復能力。中國人的膚色較歐美白種人要深，這種皮膚容易在激光治療之後產生色素沉著。光子嫩膚造成的「斑馬線」，激光治療造成的點片狀色素沉著就是典型的例子。術者有義務在治療之前對患者的皮膚特徵進行評價，從而對治療風險進行評估，並對患者進行恰當的告知，以獲取充分的知情同意。

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皮膚科 做足「表面文章」—項蕾紅，趙邑教授談色素病的診治

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