靜脈營養:原則與應用

一、 歷史與進展：

20世紀60年代末靜脈高營養(gntravenoushyperalimentation)。

營養支持的概念不再是單獨提供營養的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需 營養（Tissue specificNutrent） 、代謝調理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino AcidPharmacoloy)等方向進一步研究、發展。

1990年成立中華外科學營養支持學組，組長黎介壽。

歷史的經驗值得注意：腸外營養起步時，由於對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養素的質和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現在再用同樣的營養底物，其臨床營養支持效果就截然不同，所以不是臨床醫生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養的。

二、 應用全腸外營養(TPN)的準則：

1、 TPN作為常規治療的一部分：

①病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。

② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃腸功能障礙引起的營養不良。

⑤重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內不能恢復者，如＞50%燒傷，複合傷，大手術，膿毒血症，腸道炎性疾病。

2、 TPN對治療有益：

① 大手術：7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。

② 中等度應激：7~10天內不能進食。

③ 腸外瘺。

④ 腸道炎性疾病。

⑤ 妊娠劇吐，超過5~7天。

⑥需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人，在治療前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。

⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養2~4周等粘連松解後再決定是否手術。

⑨ 大劑量化療病人。

3、 應用TPN價值不大：

①輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。

② 手術或應激後短期內胃腸功能即能恢復者。

③ 已證實不能治療的病人。

4、 TPN不宜應用：

① 胃腸功能正常

② 估計TPN少於5天。

③ 需要儘早手術，不能因TPN耽誤時間。

④ 病人預後提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。

三、 營養物質的代謝：

1、葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當於產生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kgmin。

2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當於產生9Kcal熱量。

3、蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當於產生4Kcal熱量，1克氮相當於30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。

基礎需要量：熱卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。

四、 營養狀態的評估：

1、 靜態營養評定：

①脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion)；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm。

② 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數。

③ 臟器蛋白質：

a、血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長後才顯著下降。

b、轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。

④ 免疫功能測定

淋巴細胞總數（TLC）=白細胞計數×淋巴細胞百分比

2、 動態營養平定：

氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、 簡易營養評定法：

參 數 輕 度 中 度 重 度

體重血白蛋白g/lTCL(×106/l)下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800

五、 能量消耗的推算：

1、 Harris –Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A

女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基礎能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。

校正係數 因 素 增 加量

體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150%+20%

2、 體重法：

BBE=25~30Kcal/kg d×W

3、 每日營養底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26g/kg d

熱/氮=100~150Kcal/1g

胰島素量=葡萄糖量4÷~5

維生素：水樂維他2~4支

維他利匹特1支

微量元素：安達美1支

電解質：10%氯化鉀 40~70ml

氯化鈉 8~12支

液體總量=50~60ml/kg d×W

六、 營養液的配製技術（三升袋）

1、 潔凈台啟動20分鐘後使用；

2、 配製人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、 配製好的營養液置4℃冰箱保存；

4、 營養液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4時穩定，在鹼性條件下易分解。

②葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。

③氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇鹼呈鹼性。故Cl與Na影響營養液的PH值

④維生素大多不穩定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小時勻速輸入。

腸外營養常採用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系統）

（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量來源：補充脂肪50-100g/d（占熱量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其餘補充葡萄糖。

1）成人的每天一般基質供應量：

氮入量（nitrogen）0.10-0.15g/kg

熱卡量96-134kJ/kg

（24-32kcal）/kg

熱量比（kcal）脂肪：糖=1：1或3：7

氮（N）：鉀（K）1g：（5-10）mmol

鈉（Na）50-100mmol

2）水和電解質的基礎需要量：

水的入量：2000-2500ml/d（1kcal熱量/kg.d，給水1-1.5ml）。

尿量：1000-1500ml/d。

電解質：鈉100-126mmol，鉀60-80mmol，鎂7.5-12.5mmol，鈣5-10mmol，磷酸鹽10mmol。

每日維生素需要量：

VitA25000IUVitB115mg

VitB25-10mgVitB66mg

泛酸20mgVitB120-15微克

葉酸2.5mgVitC500mg

VitD100IUVitE5mg

VitK410mg

每日微量元素需要量：

銅0.3mg

碘0.12mg

鋅2.9mg

錳0.7mg

鉻0.02mg

硒0.118mg

鐵1.0mg

三升袋的配法

1、能量：體重*20-25Kcal/kg.d

2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常規不超過1/2）

1g脂肪對應9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應10Kcal熱量計算。

3、糖：Energy*50%（總熱量-脂肪能量）

1g糖對應4Kcal熱量

4、Protein：臨床上給的是AA（主要是復方氨基酸），肝病應該給支鏈AA，腎病有腎病AA

蛋白：0.8-1.2g/kg.d

氨卡比：氨基酸（g）：總能量=1：150-200

蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25

5、Na：5-9g/d 高血壓病人減量

6、K：15%KCl 一般10ml為一支應見尿補鉀，一般補的量為15%KCl 30ml（三支）/d ，低鉀時酌情多補。

7、Vit：水樂維他（VitB和C） 10ml 一支/d

維他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d

8、Mg：25%MgSO4 10ml/d

9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖鈣10ml/d

10、P：格列福斯 10ml

11、微量元素： 安達美（不含Mg）10ml

12、抗炎：這個可以視抗生素種類使用。但是別忘了沖抗生素的鹽水的量要加到總量中

13、止血：術後給一次（非常規應用）

立止血 1KU im/iv

止血芳酸+止雪敏 im/iv

巴曲亭 1U im 1U 入壺

14、抑酸：高舒達（H2-receptor blocker）20ml

立止血 1KU im/iv

止血芳酸+止雪敏 im/iv

巴曲亭 1U im 1U 入壺

14、抑酸：高舒達（H2-receptor blocker）20ml

15、治噁心嘔吐： 預防 樞丹 8mg

治療 胃復安 10mg

16、中和量RI：非DM患者為1：5-6 ， DM患者為1：4

17、RI泵：除中和量RI，再0.44*實際體重。RI泵主要模擬人體生理量。

1、配置室要求：

應為單獨房間，室內用品整潔，地板和工作台表面應用優氯凈濕布擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微力數控制，每月2次。

2、營養液的配置方法：

護士配液前將所有用物準備齊全，避免人員走動而增加感染的機會。用優氯凈濕布檫拭桌面。嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，並檢查有效期。*作人員洗手戴無菌手套進行*作。混合順序：電解質、胰島素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；維他利匹特加入30%脂肪乳中。先將凡命、葡萄糖、鹽水加入三升袋後將脂肪乳加入三升袋內。在此過程中應輕輕搖動三升袋，使袋內的藥液充分混合均勻，混合應不間斷地一次完成。

3、營養液的輸入方法：均速持續輸入。

4、注意事項：

4.1 營養液中不要加入其他藥物。

4.2營養液應現配現用，應於24小時內持續均勻輸完。配置好的營養液應在室溫（15~20攝氏度）使用。如室溫已超過適用於營養液的條件，暫不使用者，應置於溫度為4攝氏度保存。

4.3 鈣劑應先加在葡萄糖液中，以免發生沉澱。加入氨基酸再次檢查袋內有無沉澱，如確認無沉澱，再加入脂肪乳液體。

4.4 配好的營養液袋上寫明床號，姓名，配置時間。

4.5 營養液的配置應在儘可能接近等滲，以減少靜脈炎的發生率。

5、監測與護理：

5.1 嚴密監測。

5.1.1 嚴密監測各項生命體征指標，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。

5.1.2 配置安全胃腸營養液需要嚴格遵守無菌*作，按規定順序進行，注意藥物的配伍禁忌，以保持安全胃腸外營養的穩定性。

5.1.3準確記錄24小時出入量，記錄結果的正確與否，直接影響治療，醫生根據前一日的出入量，決定當天的補液量。。病情允許者，每周測體重一次。

5.1.4輸注安全胃腸外營養液時觀察病人的反應，及時調整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負擔，或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。

5.1.5 輸液導管只能用於輸入各種液體，不宜用於采血，也不宜用於輸血，給葯，測中心靜脈壓等。

5.1.6 觀察有無併發症，如空氣栓塞、導管栓塞、高糖、高滲性非酮症昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。

5.2 導管的護理：

5.2.1做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。

5.2.2密切觀察可能出現的併發症，如血胸，氣胸，靜脈炎，導管脫出等。

5.2.3穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎症反應。妥善固定導管，用手術貼膜固定導管，防止導管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應及時更換。

5.2.4 保持導管通暢，持續輸液時，每二十四小時沖洗導管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。

5.2.5輸液時應在導管連接處用高效碘消毒後再接輸液管，連接出消毒紗布包裹並固定。為防止在更換輸液導管時空氣進入靜脈內，應在連接出加用肝素帽。

5.2.6每次營養液輸入完畢，用鹽水沖洗後，再用肝素鹽水（0.9%鹽水250毫升加肝素鈉6250單位）封管，中心靜脈導管用5毫升肝素鹽水、周圍靜脈用2毫升肝素鹽水封管，並接可來福接頭，防止堵塞。

5.2.7 拔管時應在管端或管栓細菌培養。

5.2.8各項*作嚴格執行無菌技術*作。有不明原因的高熱，須注意導管所致敗血症的可能，應及時通知醫生給予相應處理。須拔除靜脈插管時，應做細菌培養。

5.2.9預防空氣栓塞：輸液系統接頭要嚴密，防止分離。更換輸液管應保證接頭處銜接好，每次接輸液應觀察輸液輸液順利後方可離開。護士應經常巡視，防止輸液滴空。